醫(yī)家之言一　

婦產(chǎn)醫(yī)院生育保險醫(yī)療服務(wù)　

的實踐路徑　

以北京婦產(chǎn)醫(yī)院為例　

嚴(yán)松彪肖艷萍　

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京１　０００２６）　

【摘要】　生育保險是關(guān)系到國家人口與經(jīng)濟、社會、資源、環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展，維護公民的合法權(quán)　

益，促進家庭幸福、民族興旺與社會進步的社會保險制度，做好生育保險醫(yī)療服務(wù)管理是醫(yī)院管理的重　

點之一。生育保險與基本醫(yī)療保險既有區(qū)別又有聯(lián)系，亟待建立分類管理的體制機制?！?/p>

【關(guān)鍵詞】生育保險；婦產(chǎn)醫(yī)院；管理　

【中圖分類號】Ｆ８４０．６８４　Ｃ９１?。担贰疚墨I標(biāo)識碼】Ａ　

ｄ０ｉ：１　０．５６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１?。叮罚矗常福常埃玻埃薄。担福薄。怠?/p>

【文章編號】１?。叮罚础常福埃ǎ玻埃薄。常浮担贰怠?/p>

Ｍａｔｅｒｎｉｔｙ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ?。幔睿洹。停澹洌椋悖幔臁。樱澹颍觯椋悖濉。校颍幔悖簦椋悖濉。校幔簦琛。铮妗。停幔簦澹颍睿椋。龋铮螅穑椋簦簦幔欤??－－?－－?－——　

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Ｏｂｓｔｅｔｉｒｃｓ?。幔睿洹。牵睿澹悖铮欤铮纾。龋铮螅穑椋簦幔?，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００２６）　

【Ａｂｓｔｒａｅｔｌ?。停幔簦澹颍睿椋簦。椋睿螅酰颍幔睿悖濉。椋蟆。幔睢。椋恚穑铮颍簦幔睿簟。螅铮悖椋幔臁。椋睿螅酰颍幔睿悖濉。螅悖瑁澹恚濉。鳎瑁椋悖琛。颍澹欤幔簦澹蟆。簦铩。帷。睿幔簦椋铮睢蟆?/p>

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作為五項社會保險之一的生育　急診量１０８萬人次，住院３．１萬人　采取多種措施改進生育保險參保人　

保險，與醫(yī)療保險、工傷保險一樣，　次，出生嬰兒１２４３１名，全市第一。　員就診流程及管理方式，并針對實　

與醫(yī)療機構(gòu)有著千絲萬縷的聯(lián)系，　作為婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，承擔(dān)的生育?！≯`中出現(xiàn)的難點提出解決方法和建　

與婦產(chǎn)醫(yī)院的關(guān)系更加密切。做好　

險工作量和責(zé)任遠大于其他醫(yī)院。　議，與生育保險管理部門和經(jīng)辦機　

生育保險醫(yī)療服務(wù)管理工作，是婦　因此，做好生育保險中的醫(yī)療服務(wù)　構(gòu)共同做好相關(guān)的管理服務(wù)工作，　

產(chǎn)醫(yī)院義不容辭的責(zé)任?！」芾砉ぷ魇菋D產(chǎn)醫(yī)院管理服務(wù)工作　為生育保險參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效　

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)　的重點。多年來，醫(yī)院深入研究生　的服務(wù)。　

院是甲等?？漆t(yī)院。２０１２年門、　育保險的特點，掌握其規(guī)律和要求，　

１生育保險的特點分析　

【收稿日期】２Ｏ１　３－４—１８?。保鄙ｋU的政策特點　

【作者簡介】嚴(yán)松彪，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院院長，主要研究方向：冠心病介　

入診治及急救醫(yī)學(xué)，醫(yī)院醫(yī)療保險管理，醫(yī)院管理?！?/p>

北京市規(guī)定，企業(yè)職工生育?！?/p>

Ｉ中圄糟贏儡喻?。担贰?/p>

一醫(yī)家之言　

險對女職工生育產(chǎn)前檢查、住院自　醫(yī)院特別是婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的生育保　

報管理實現(xiàn)了界限清晰，準(zhǔn)確無誤。　

然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)、　

險管理帶來新問題、新挑戰(zhàn)。因為?。玻彩崂碚?，優(yōu)化流程　

計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用予以生育保　

婦產(chǎn)醫(yī)院接收的產(chǎn)婦遠比同級別的　

醫(yī)院醫(yī)保辦公室為了做好生育　

險基金支付，并給予一定的服務(wù)參　綜合性醫(yī)院要多，發(fā)生的“生產(chǎn)與　

保險生育費用、計劃生育費用的管　

考項目；生育保險執(zhí)行北京市基本　醫(yī)療”難以區(qū)分的概率必然會升高?！?/p>

理，對生育保險政策進行了系統(tǒng)性　

醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)　

要求婦產(chǎn)醫(yī)院必須掌握區(qū)分兩項?！∈崂?，力求融會貫通，以提升執(zhí)行　

療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)　

險服務(wù)的本領(lǐng)，確保兩項基金發(fā)揮　

’的準(zhǔn)確性和辦事效率。具體做法是，　

規(guī)定?！?/p>

各自的保障功能?！?/p>

與醫(yī)務(wù)部門、門診辦公室、產(chǎn)科、　

計劃生育科的臨床專家分別進行座　

這表明，生育保險與基本醫(yī)療　

保險在政策上既有區(qū)別又有聯(lián)系，　

區(qū)別在于二者是兩項保險制度，有　

２醫(yī)院生育保險政策實踐　

２．１明確內(nèi)容，分類管理　

談，對北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)　

定中的相關(guān)政策內(nèi)容和管理規(guī)定進　

各自的保障對象和保障范圍。生育　為了解決生育保險醫(yī)療服務(wù)與　行專業(yè)界定，重點明確生育保險支　

保險和基本醫(yī)療保險在醫(yī)療費用的　醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)難以區(qū)分的問題，　

付方式所包含的內(nèi)容，探索在確?！?/p>

支付上要遵循各自的管理規(guī)定，基　

醫(yī)院選擇了統(tǒng)一管理下的分類管理?！♂t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時怎樣合理控制　

金使用是分開的，不能相互替代、　具體做法是：將兩項保險各自所包　費用，以實現(xiàn)保方、患方和醫(yī)方的　

交叉或混淆；聯(lián)系在于兩項保險使　含的內(nèi)容、主要政策區(qū)別予以明確　

共贏。考慮到目前本市生育保險參　

用同樣的“三個目錄”。而且，從政　

的劃分；再以科別管理為依據(jù)進行　保人員門診就醫(yī)時，其產(chǎn)前檢查、　

府管理和經(jīng)辦服務(wù)來看，各地普遍　

分類管理，將生育保險分為生育、　計劃生育醫(yī)療費用還需要全額現(xiàn)金　

將生育保險與基本醫(yī)療保險合并在　

計劃生育兩類，進而對應(yīng)相應(yīng)科室　交費，醫(yī)院醫(yī)保辦公室從方便患者　

人力資源社會保障部門及其所屬的　進行二級劃分，即產(chǎn)科主要做好生　出發(fā)，就如何優(yōu)化就診流程及收費　

經(jīng)辦機構(gòu)，沒有單獨設(shè)立行政管理　育服務(wù)及費用的限額報銷管理工作，　流程與臨床科室、信息部門、財務(wù)　

與經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)。　

１．２生育保險的醫(yī)療服務(wù)特點　

同時針對妊娠期合并其他疾病如糖　部門等共同進行專題商定，采取事　

尿病、高血壓等納入基本醫(yī)療保險　先告知、引導(dǎo)服務(wù)、提供個性化咨　

生育保險與基本醫(yī)療保險均需　管理；計劃生育科則負(fù)責(zé)做好計劃　詢服務(wù)等多種方式，確保參保的生　

要醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。在婦產(chǎn)醫(yī)院，　生育醫(yī)療服務(wù)及費用的限額報銷管　育、計劃生育人員門診就醫(yī)方便快　

生育者同時又是就診患者的“一身　理；婦科的疾病治療服務(wù)及支付納　

捷、省時省力，并實現(xiàn)一次性全額　

二任”現(xiàn)象屢見不鮮，由生育引發(fā)　

入基本醫(yī)療保險范圍，但不包括體　現(xiàn)金交費，基本上沒有發(fā)生因告知　

的診療需求，從醫(yī)療服務(wù)上往往難　檢、不孕不育癥治療之類的費用支　不到位導(dǎo)致參保人員往返奔波的現(xiàn)　

以區(qū)分是生育保險醫(yī)療服務(wù)還是醫(yī)　付。在分類管理的內(nèi)容與科室職責(zé)　象。同時，醫(yī)院開具規(guī)范化的報銷　

療保險醫(yī)療服務(wù)；從基金使用上，　明確后，醫(yī)院再以科室為單位進行　憑據(jù)及診斷證明書，方便參保人員　

也難以區(qū)分是生育保險或是醫(yī)療保　相應(yīng)的政策培訓(xùn)，以確保各項費用　就醫(yī)后向單位或街道社保所申請生　

險的支付范圍。而且，隨著生育婦　的申報符合相關(guān)的政策規(guī)定?！?/p>

女大齡化的發(fā)展，以及人工干預(yù)分　

育保險醫(yī)療費用的報銷。對住院的　

以科別管理來落實分類管理，　生育保險患者則保障其實現(xiàn)實時結(jié)　

娩、剖宮產(chǎn)的大量增加，生育中的　使分類管理有了明確的職責(zé)分工，　算，在信息系統(tǒng)程序設(shè)計中通過對　

醫(yī)療服務(wù)需求也會相應(yīng)增加，兩項　收到了預(yù)期的效果。在生育保險與　生育保險患者進行識別，確定臨床　

保險服務(wù)交織難分的現(xiàn)象將會更加　

醫(yī)療保險政策有交叉（如使用的三　科室申報類別與財務(wù)部門的結(jié)算等。

普遍。據(jù)２０１２年統(tǒng)計，在醫(yī)院產(chǎn)科　個目錄相同）、患者雙重保險身份（既　由于醫(yī)院注重對信息系統(tǒng)的維護，　

按照生育保險結(jié)算的６１２８名產(chǎn)婦　是生育保險參保者又是醫(yī)療保險參　實現(xiàn)了識別準(zhǔn)確、申報準(zhǔn)確，結(jié)算　

中，集“生產(chǎn)與診療”于一身的有　

保者）、生育保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療?！?zhǔn)確快速，受到參保人員的好評。

５８１人次，占產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的１０．５５％，　險醫(yī)療服務(wù)日均門診量達３０００人次　

２．５培訓(xùn)醫(yī)生，宣傳患者　

政策培訓(xùn)和宣傳，看起來是一　

且有逐年增加的趨勢。這種現(xiàn)象給　

的情況下，兩項保險的醫(yī)療費用申　

５８?。祝祝祝纾欤猓悖铮怼?/p>

醫(yī)家之言雕

項常規(guī)性的工作，但對醫(yī)療機構(gòu)貫　險實現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”不同，　

近年來，醫(yī)院在生育、計劃生　

徹執(zhí)行生育保險和醫(yī)療保險政策而　目前北京市生育、計劃生育醫(yī)療費　育服務(wù)中所伴隨的疾病診療需求逐　

言，卻是一項不可或缺的基礎(chǔ)性工　用的報銷方式為：門診醫(yī)療費用由　漸增加。盡管醫(yī)院通過分類管理，　

作。為此，醫(yī)院開展了多種形式的　患者全額現(xiàn)金交費，全程就診結(jié)束　

有利于區(qū)分生育保險與醫(yī)療保險政　

宣傳和培訓(xùn)：一是醫(yī)療保險管理部　后到單位或街道社保所進行手工報　策的界限，但作為管理機關(guān)和專業(yè)　

門對導(dǎo)醫(yī)、政策咨詢服務(wù)人員等進　銷；住院患者持卡進行實時結(jié)算，　經(jīng)辦機構(gòu)，并未從制度與政策上解　

行專題培訓(xùn)，使其成為名副其實的　費用由醫(yī)院墊付，審核通過后由經(jīng)　決醫(yī)院在墊付醫(yī)療費用中經(jīng)常遇到　

政策宣傳員，要求其有問必答，有　

辦機構(gòu)予以支付?？梢姡T診報銷　的費用申報“歸口難”問題。例如，

答必準(zhǔn)，避免因政策不知曉而影響　

周期長，費用需要患者墊付，增加　因疾病剖宮產(chǎn)后，需繼續(xù)對疾病進　

咨詢服務(wù)效率和效果。二是定期對　了患者負(fù)擔(dān)，且不方便。尤其是婦　

行治療，此類問題同時涉及到基本　

臨床科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保藥品目　

產(chǎn)醫(yī)院，作為承擔(dān)生育、計劃生育　醫(yī)療保險、生育保險，兩項基金有　

錄及支付政策培訓(xùn)，其目的是在醫(yī)　

醫(yī)療服務(wù)任務(wù)較多的醫(yī)療機構(gòu)，因　著嚴(yán)格的支付范圍，但參保人在醫(yī)　

療服務(wù)中準(zhǔn)確執(zhí)行政策，同時當(dāng)好　產(chǎn)前檢查和就診人數(shù)多，患者交費　

療機構(gòu)發(fā)生的是一次就診過程，難　

醫(yī)保政策的傳遞者，在為患者提供　的不便尤為明顯。建議有關(guān)部門積　以拆分，醫(yī)院需與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商手　

醫(yī)療服務(wù)的同時也提供醫(yī)保政策服　

極探索實現(xiàn)門診就醫(yī)“持卡實時結(jié)　工解決，大大增加了患者的不便。

務(wù)。三是在醫(yī)院營造一個宣傳政策、　

算”的先進手段，如實行患者醫(yī)療　隨著妊娠過程中因患有疾病需要治　

學(xué)習(xí)政策的氛圍。醫(yī)保辦公室、門　

費用記賬方式，超出“限額包”的　療的人逐漸增加，不同保險間的　

診部、醫(yī)務(wù)部、宣傳健康教育科等　費用采取現(xiàn)金交費，“限額包”之內(nèi)　銜接與劃分，需要有關(guān)部門加緊研　

精心制作就醫(yī)流程圖、政策宣傳板，　的費用由醫(yī)院墊付后申報，這樣既　究，提供較好的解決方式?！?/p>

讓參保人員一看就明白；制作政策　

可減少患者的負(fù)擔(dān)與不便，亦有利　

手冊、宣傳單，免費向參保人員提供；　于優(yōu)化醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算流程，提高服　

設(shè)立，隨時解答參保人員　務(wù)質(zhì)量和效率?！?/p>

的咨詢；設(shè)立電子顯示屏，滾動播　

放生育保險和醫(yī)保政策。多種形式　

５．４關(guān)于政策宣傳前移　

醫(yī)院采取多種形式宣傳生育保　

險政策責(zé)無旁貸，所收到的效果也　

５．２關(guān)于審核支付的區(qū)屬化管理　是比較突出的，應(yīng)該堅持下去。但　

生育保險所覆蓋的人及支付　醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，又是貫徹執(zhí)　

的政策宣傳，使患者和醫(yī)者都增強　范圍比較固定，人力資源社會保障　

行政策的終端，不宜將政策普及的　

了政策觀念，形成了“學(xué)政策、用　部門對其管理仍沿用參保人所屬區(qū)　工作過多地放到醫(yī)院。主管部門及　

政策”的共識，促進了醫(yī)患、醫(yī)院　縣審核支付的方式。由于各區(qū)縣之　經(jīng)辦機構(gòu)既有這個責(zé)任、也有優(yōu)勢　

與醫(yī)保關(guān)系的和諧，多年來沒有因　間在審核過程中缺乏同步性，給醫(yī)　加強政策宣傳。從提高醫(yī)療服務(wù)效　

政策執(zhí)行上的失誤而發(fā)生醫(yī)患矛盾?！≡鹤≡荷t(yī)療費用的墊付造成一　率、減少參保患者在醫(yī)院的逗留時　

定壓力。同時，醫(yī)療機構(gòu)在生育?！￠g、優(yōu)化就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境等多　

３探索與討論　險政策執(zhí)行中遇到問題時，需要與　角度看，讓參保人員在來醫(yī)院就診　

目前，醫(yī)院生育保險整體運行　多個區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，增加　前就了解政策，這才是最佳的選擇。　

情況良好，特別是生育保險基金的　了政策落實的難度。建議生育保險　

安全使用得到了保障，生育保險參　審核支付管理能夠按照醫(yī)療機構(gòu)所　

保人員普遍對醫(yī)院的服務(wù)表示滿意，　

在地實行屬地化管理，由“一對多”　【參考文獻】　

［１］北京市勞動和社會保障局．北京市企業(yè)職工　

生育保險規(guī)定及相關(guān)政策選編【Ｍ】．北京：中國民　

航出版．２００５：２２．　

但在實際操作中仍有值得進一步探　變成“一對一”。這樣，既方便經(jīng)辦　

討的問題?！?/p>

５．１關(guān)于門診全額現(xiàn)金交費　

機構(gòu)對生育保險基金審核支付的集　

中管理，又方便醫(yī)院對于生育、計　

ｊ．５關(guān)于不同險種間的銜接與　

生育保險基金與基本醫(yī)療保險　

劃生育患者的醫(yī)療費用管理。　

基金是相互獨立的基金池，但管理　

卻是一個經(jīng)辦機構(gòu)。與基本醫(yī)療?！澐帧。ū緳谀控?zé)任編輯：劉允海）　

呻圄糟撩保瑜?。担埂?/p>