消化道早癌診治規(guī)范

消化道早癌內(nèi)鏡診治規(guī)范(討論版)

一、診斷規(guī)范:

(一)消化內(nèi)鏡檢查:

1、檢查前準備:

(1)胃鏡:患者禁飲食8小時以上,檢查前常規(guī)服用咽部麻醉劑及消泡劑(二甲基硅油),如果

行染內(nèi)鏡術(shù)前同時口服去粘液劑(鏈霉蛋白酶)。如無上述產(chǎn)品檢查時如有泡沫、粘液一定

要用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。推薦有條件單位推廣無痛胃鏡檢查,不僅減少患者痛苦,

還能提高檢查質(zhì)量。

(2)結(jié)腸鏡:檢查前一天少渣飲食,檢查當天口服瀉藥,推薦應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液或硫酸

鎂做腸道準備,腸道準備時間為4小時,多讓患者活動。如檢查時腸腔內(nèi)殘存糞質(zhì)與泡沫,盡

量用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。檢查前如無禁忌癥常規(guī)應(yīng)用解痙劑如丁溴東莨菪堿。

2、胃鏡檢查規(guī)范:進鏡前檢查內(nèi)鏡就是否正常,就是否打開工作站,核對患者信息。如有NBI

功能,用NBI進鏡,觀察咽部、食管,至賁門調(diào)為白光,如患者反應(yīng)較大,進鏡觀察咽部困難,

可在檢查結(jié)束退鏡至咽部時觀察,常規(guī)留取咽部聲門照片。胃鏡檢查時充分注氣,手法輕柔,

避免盲區(qū),尤其就是胃體小彎側(cè)近賁門、賁門粘膜嵴、胃體中部小彎、胃角前后壁等,十二指

腸注意球部后壁及降段頭。胃鏡至少要采集35張左右白光照片,包括口咽部1張、食管4

張、賁門胃底4張、胃體14張、胃角3張、胃竇5張、十二指腸球部2張、降段2張、取

活檢部位2張。具有NBI功能胃鏡加咽部及食管5張。

3、結(jié)腸鏡檢查規(guī)范:進鏡前檢查內(nèi)鏡就是否正常,就是否打開工作站,核對患者信息。結(jié)腸鏡

檢查推薦單人操作,進鏡至盲腸后充分注氣,清潔視野,緩慢退鏡觀察,遇到彎曲時緩慢通過,

必要時對同一部位反復(fù)進鏡、退鏡觀察,退鏡觀察時間不少于6分鐘。如進鏡過程中發(fā)現(xiàn)小

于5毫米息肉,可先行活檢后再繼續(xù)進鏡。結(jié)腸鏡照片數(shù)量無嚴格限制,但應(yīng)該在20張以上,

對每段結(jié)腸都應(yīng)留取照片,如回腸末端、闌尾開口、回盲瓣、回盲部遠景、升結(jié)腸、肝曲、

橫結(jié)腸、脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、管及直腸倒鏡。

4、可疑病變內(nèi)鏡檢查規(guī)范:

(1)白光內(nèi)鏡:如果發(fā)現(xiàn)可疑早癌病變,先用白光內(nèi)鏡把病變的遠景、近景、直視、側(cè)視、充

氣狀態(tài)、吸氣后照片留取,照片圖像要求清晰,病變部位位于圖像中央,內(nèi)鏡前端與觀察部位

距離適當。

(2)電子染內(nèi)鏡:因電子染本身不會對病變造成任何影響,因此白光觀察后先用電子染

觀察,主要就是近景觀察,如病變較大時要全面觀察病變,尤其要注意病變的邊緣、明顯隆起

及凹陷處,分別留取各位置照片。結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時,先非放大狀態(tài)觀察完畢后,再用低倍

放大觀察,后逐步增加放大倍數(shù),直至最高倍放大,在逐步調(diào)整、增加放大倍數(shù)時一定要注意

觀察病變最嚴重位置,留取各放大倍數(shù)及位置照片。放大內(nèi)鏡觀察時因可能對病變造成摩擦、

損傷,因此對胃與結(jié)腸可以在染內(nèi)鏡觀察后再進行放大內(nèi)鏡觀察,但食管碘染后難以放大

觀察,所以食管須先放大內(nèi)鏡觀察再碘染。

(3)染內(nèi)鏡:應(yīng)用特殊染料使消化道黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰,加強病變部位與周圍黏膜的對比。

常用染劑有靛胭脂,濃度0、5%;復(fù)方碘(盧戈氏液),濃度1、5%;冰醋酸,濃度1、5%;結(jié)晶

紫,濃度0、05%。

①復(fù)方碘在染內(nèi)鏡中主要用于對食管黏膜的染。正常食管黏膜鱗狀上皮中糖原豐富,遇

碘呈棕,當黏膜發(fā)生惡變時,其中糖原的含量發(fā)生變化,使染后食管呈現(xiàn)深著、淺著、

不著等情況。染前沖洗掉食管表面粘液,用花灑式噴灑管沿齒狀線噴灑至距門齒20CM,

立即吸引抽出食管腔內(nèi)殘留碘劑,后用少量生理鹽水沖洗食管,胃鏡進入胃內(nèi)吸引抽出胃底

殘余碘劑,后退鏡觀察。

消化道早癌診治規(guī)范

②靛胭脂為非黏膜吸收染劑,其采用力學原理,即低凹部位素潴留,較為凸起的部分素

消退較快來進行對比,觀察其在黏膜間隙的分布情況顯示黏膜微細變化與病灶立體結(jié)構(gòu),補

充肉眼觀察的不足。用直噴式噴灑管對準病變緩慢噴灑,如病變邊緣不清要擴大噴灑范圍,

后吸氣,等待2-3分鐘后充氣觀察。

③冰醋酸刺激黏膜血管收縮,噴灑后黏膜變白,腺管結(jié)構(gòu)更加清晰,腫瘤組織由于血管豐富,

會比正常黏膜更早恢復(fù)血供而比周圍組織發(fā)紅,內(nèi)鏡下容易識別。用直噴式噴灑管對準病變

緩慢噴灑,如病變邊緣不清要擴大噴灑范圍,噴灑時記錄噴灑時間,持續(xù)觀察病變處3分鐘左

右,記錄病變顏變化及時間。

④結(jié)晶紫可以被腸道上皮細胞吸收,而腺管開口處無染劑,能凸顯腺管結(jié)構(gòu)。用直噴式噴灑

管對準病變緩慢噴灑,如病變邊緣不清要擴大噴灑范圍,后吸氣,染后2分鐘左右觀察腺管

開口形態(tài)。

(二)消化內(nèi)鏡診斷:

1、病變部位

2、病變大體形態(tài),巴黎標準

消化道早癌診治規(guī)范

消化道早癌診治規(guī)范

3、病變大小

4、病變類型,結(jié)合染、電子染、放大內(nèi)鏡等方法,初步判斷性質(zhì)(鱗癌、腺癌)、分化程

度、浸潤深度

5、病變TNM分期,結(jié)合超聲內(nèi)鏡(N)及超聲小探頭(T)

二、治療規(guī)范:

(一)內(nèi)鏡治療適應(yīng)證

消化道早癌診治規(guī)范

1、食管早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證:

EMR適應(yīng)證:小于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。

ESD適應(yīng)證:①大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。②早期食管癌:結(jié)合染、放大與超聲

內(nèi)鏡(EUS)等檢查,確定病變的范圍與浸潤深度,局限于m1、m2、m3或sm1且臨床沒有血管與

淋巴管侵犯證據(jù)的高、中分化鱗癌。③伴有不典型增生與癌變的Barrett食管。④姑息性治

療,適于侵犯深度超過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕

手術(shù)者,并需結(jié)合放療。

2、胃早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證:

EMR適應(yīng)證:小于10mm的胃高級別上皮內(nèi)瘤變及分化型粘膜內(nèi)癌。

ESD適應(yīng)證:①不論病灶大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。②腫瘤直徑≤30mm,合并

潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。③腫瘤直徑≤30mm,無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌。

④腫瘤直徑≤20mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。⑤大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級

別瘤變。⑥EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。⑦高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌,拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。

3、結(jié)腸早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證:

EMR適應(yīng)證:小于20mm的腺瘤與結(jié)腸直腸早期癌癥。

ESD適應(yīng)證:①無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的>20mm腺瘤與結(jié)腸直腸早期癌癥。術(shù)前需通過抬

舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評估就是否可切除。②抬舉征陰性的腺瘤與早期結(jié)腸直腸癌。③大于

10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變。④反復(fù)活檢仍不能證實為癌的低位

直腸病變。

(二)內(nèi)鏡治療禁忌證:嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者,在凝血

功能未糾正前嚴禁行ESD。病變浸潤深度超過sm1則為ESD的相對禁忌證。

(三)ESD操作規(guī)范:

1、確定病變范圍與深度

ESD操作時首先進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,了解病灶的部位、大小、形態(tài),結(jié)合染與放大內(nèi)鏡檢查,

確定病灶的范圍、性質(zhì)與浸潤深度。

2、標記

確定病變范圍后,距病灶邊緣約3-5mm處進行電凝標記,標記點間距3mm。對于上消化道病變

常規(guī)進行標記,而對于界限清晰的下消化道病灶,可不標記。

3、黏膜下注射

注射液體有生理鹽水(含少量腎上腺素與靛胭脂,腎上腺素體積分數(shù)約為0、005‰)、甘油果

糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射,將病灶抬起,與肌層分離,

有利于ESD完整地切除病灶,不易損傷固有肌層,從而減少穿孔與出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

4、切開

沿標記點或標記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜,再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏

膜。首先切開的部位一般為病變的遠側(cè)端,如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中

一旦發(fā)生出血,應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血點后采用電凝止血。

5、黏膜下剝離

在進行剝離前,要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間的延長,黏膜下注射的液體會被逐漸吸收,

必要時反復(fù)進行黏膜下注射。術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可維持病灶的充分抬舉,按照病灶具體情

況選擇合適的治療內(nèi)鏡與附件。如在剝離過程中,腫瘤暴露始終很困難,視野不清,可利用透

明帽推開黏膜下層結(jié)締組織,以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同的病變部位與術(shù)者的操作

習慣,選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行

剝離,還可根據(jù)不同需要改變體位,利用重力影響,使病變組織受到自重牽引垂掛,改善ESD

消化道早癌診治規(guī)范

的操作視野,便于切開及剝離。

6、創(chuàng)面處理

病變剝離后,對創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理;對可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、氬

離子血漿凝固術(shù)(argonplasmacoagulation,APC)等治療,必要時可用金屬夾夾閉;對于局

部剝離較深、肌層有裂隙者,應(yīng)行金屬夾夾閉。

7、術(shù)中并發(fā)癥的處理

術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療,剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預(yù)

防性止血,預(yù)防出血比止血更重要。對于較小的黏膜下層血管,可用各種切開刀或APC直接電

凝;對于較粗的血管,用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血,可用冰生理鹽水

(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面,明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血,但APC

對動脈性出血往往無效。上述止血方法如不成功,可采用金屬夾夾閉出血點,但往往影響后續(xù)

的黏膜下剝離操作。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔,可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變,也可先行剝離

再縫合裂口。由于ESD操作時間較長,消化道內(nèi)積聚大量氣體,壓力較高,有時較小的肌層裂

傷也會造成穿孔,因此ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。

8、術(shù)后處理

(1)操作報告:操作完畢后,術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報告,詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn),全面敘述

所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果;如有必要,還需要記錄操作中出現(xiàn)異常情況、可能發(fā)

生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時為經(jīng)治醫(yī)師提供完整的書面報告,醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)

定存檔管理。

(2)復(fù)蘇與觀察:采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇,建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人

照瞧,密切監(jiān)察生命體征,直至患者意識清醒。患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項。

(3)并發(fā)癥的防治:操作后第一個24h就是并發(fā)癥最易發(fā)生的時段,應(yīng)密切觀察患者的癥狀及

體征變化,手術(shù)當日應(yīng)禁食、靜脈補液,以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食,上消化道疾病患者可給

予質(zhì)子泵抑制劑。如有不明原因的胸、腹痛,應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創(chuàng)面

出血,建議盡早行內(nèi)鏡介入,尋找出血部位并給予止血處理;術(shù)中并發(fā)穿孔時,吸凈消化管腔

內(nèi)的氣體與液體,內(nèi)鏡下及時閉合穿孔,術(shù)后胃腸減壓,予禁食、抗炎等治療,嚴密觀察胸、腹

部體征;保守治療無效者(一般情況變差、體溫升高、腹痛程度加劇、范圍擴大等)則應(yīng)立即

行外科手術(shù)治療(建議有條件者,行腹腔鏡探查修補穿孔)。

(4)術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用:ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的

縱隔、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,特別就是手術(shù)范圍過大、操

作時間較長、反復(fù)進行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者,或可能并發(fā)消化道穿孔者。對于術(shù)

前評估ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者,特別就是結(jié)腸直腸病變行ESD者,

可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則,上消化道ESD選用第一、

二代頭孢菌素,結(jié)腸直腸ESD選用第二代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟),可加用甲硝唑。

術(shù)后用藥總時間不應(yīng)超過72h,但對于有穿孔、大量出血、高齡患者及免疫缺陷人,可酌情

延長。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。

(四)治療后隨訪:癌前病變患者在行ESD后按以下時間節(jié)點行內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后第1年及第2

年各行內(nèi)鏡檢查1次,以后每3年1次連續(xù)隨訪。早期癌癥內(nèi)鏡治療后,術(shù)后3、6、12個月

定期內(nèi)鏡隨訪,并行腫瘤指標與相關(guān)影像學檢查。無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1次連續(xù)隨訪,

有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除,每3個月隨訪1次,病變完全

清除后每年1次連續(xù)隨訪。

消化病理標本處理及診斷規(guī)范

消化道早癌的診斷病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生的密切合作與溝通非常重要,從取材標本到病理

消化道早癌診治規(guī)范

診斷完成病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生在各個環(huán)節(jié)都應(yīng)緊密合作,才能保證診斷的正確性。雙方除了

在日常工作的合作溝通外,還應(yīng)定期進行疑難病例讀片會,對疑難病例與特殊病例分析總結(jié),

并學習探討內(nèi)鏡診治與病理診斷的最新進展,不斷提高早癌診治水平。

1、標本前期處理病理標本在進入病理科之前,內(nèi)鏡醫(yī)生在標本離體之后就應(yīng)立即對標本

進行規(guī)范化處理。

A、活檢標本的規(guī)范化處理就是隨后一系列病理工作的基礎(chǔ),應(yīng)該離體后立即投入中性福爾

馬林中進行2-6小時標本固定,否則標本干枯變質(zhì)會導(dǎo)致病理診斷失誤,甚至無法診斷。

B、ESD標本

?標本離體后應(yīng)將其充分伸展并進行仔細固定:黏膜肌層與黏膜固有層垂直用不銹鋼

細針固定,否則會造成取材定向困難,鏡下無法對切緣準確評估或評估失誤。

?進行口側(cè)、側(cè)以及前后壁等相應(yīng)定位并進行標記。

?確保將標本完全浸泡于中興福爾馬林液體中固定。

?分次剝離標本務(wù)必進行準確體外拼接,每塊標本按照上述要求細針固定并定位標記

后進行充分固定。

2、標本后期處理標本在送至病理科后,應(yīng)按照規(guī)范對標本進行處理。

A、活檢標本

??取到黏膜平滑肌的黏膜標本,容易肉眼認清黏膜面并進行標本定向。取材時根據(jù)實際

情況確定幾塊胃粘膜取成一個蠟塊,原則就是2塊胃粘膜一個蠟塊。

??單獨一個脫水機進行脫水處理,標本定向包埋并連續(xù)切片,最大限度保留診斷信息。

??HE規(guī)范化染:保證染質(zhì)量,做到對比度分明,有利鏡下診斷。

B、ESD標本

?務(wù)必將送檢標本全部取材

?取材原則:a、準確定位標記:口側(cè)、側(cè),前壁與后壁b、取材方向與病變距離切

緣最近的連線平行,確保將最近切緣置于最明顯的顯微鏡視野中。

?基底切緣與定位切緣進行不同顏染料標記。

?間隔2-3mm進行連續(xù)全部取材

?畫出示意圖并進行取材方向、取材數(shù)量標記與切緣標記等,便于病理診斷時進行病變

模擬圖對應(yīng)標記,有利于內(nèi)鏡醫(yī)生更好的對應(yīng)了解病變情況。

3、病理診斷

(一)診斷標準:a、活檢標本或ESD標本的瘤變或早癌按照WHO標準或維也納標準(按照實際

情況也可參考日本標準),以便與臨床內(nèi)鏡醫(yī)生進行治療。b、病理診斷一定要與內(nèi)鏡醫(yī)生密

切合作,結(jié)合內(nèi)鏡下所見,尤其就是放大內(nèi)鏡所見進行診斷。

(1)組織學分型

癌前病變(異型增生)

浸潤性腺癌

(2)腫瘤侵犯的深度(SM1),尤其腫瘤侵犯粘膜下層(SM1)時,要進行準確測量粘膜下浸潤深

度,評估就是否適合ESD治療。以下粘膜下侵潤深度就是ESD適應(yīng)癥:

胃:＜500μm

食管:＜200μm

結(jié)腸:＜1000μm

(3)脈管有無侵犯

(4)粘膜標本的手術(shù)切緣狀態(tài)

(5)粘膜病變有無潰瘍的判斷

(6)其她病變

消化道早癌診治規(guī)范

(7)繪制粘膜病變譜系圖

(二)病理報告內(nèi)容

(1)組織學分型

癌前病變(異型增生、瘤變)

浸潤性腺癌(粘膜內(nèi)癌,侵犯黏膜肌或黏膜下層)

(2)腫瘤范圍:

面積

侵犯的深度(SM1-ESD適應(yīng)癥)

胃:＜500μm

食管:＜200μm

結(jié)腸:＜1000μm

(3)脈管有無侵犯,根據(jù)實際情況可進行D2-40與CD31免疫組化染

(4)粘膜標本的手術(shù)切緣狀態(tài)

(5)粘膜病變有無潰瘍及潰瘍瘢痕形成

(6)周圍病變情況及其她病變

(7)繪制粘膜病變模擬圖

（三）病理診斷協(xié)作

1.定期進行臨床+病理模式的病例讀片討論,不斷規(guī)范臨床病理診斷。

2.定期進行消化道早癌最新進展學術(shù)討論,跟蹤最前沿發(fā)展動向。

3.協(xié)作單位間定期進行巡回室間質(zhì)控學習,取長補短,共同進展。

（四）病理科研合作

1.與臨床內(nèi)鏡中心密切合作,建立嚴格的臨床與病理隨訪機制,嚴密隨訪早癌患者,做好資

料積累工作。

2.病例資料共享,定期交流各個協(xié)作單位消化道早癌診斷情況及特點。

3.總結(jié)山東消化早癌區(qū)域分布特點、病變特點以及流行病學等特點與免疫學特點,申請相

關(guān)省級以上課題。

4.相關(guān)成果發(fā)表中文與英文論文,署名按協(xié)作單位貢獻率排名。