醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)描述了許多醫(yī)生為患有影響一個(gè)器官的病癥對(duì)患者進(jìn)行成像研究(X射線，CAT掃描或MRI)的情況，但隨后看到另一個(gè)器官出現(xiàn)意外異常。是癌癥嗎?醫(yī)生應(yīng)該告訴病人嗎?誰應(yīng)該跟進(jìn)?未能跟進(jìn)是否意味著錯(cuò)過了在更早，更可治療的階段患上癌癥的機(jī)會(huì)?

或者，這種意外的異?？赡苁呛翢o意義的，一些醫(yī)生稱之為偶然瘤(癌癥，如癌癥，但完全偶然和無害)。在這種情況下，醫(yī)生可能會(huì)徒勞地訂購(gòu)許多昂貴的，可能是侵入性的測(cè)試來評(píng)估完全良性的幽靈圖像。

醫(yī)生每天都會(huì)做出這些艱難的決定。旨在將基因組學(xué)從實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和診所的研究人員和醫(yī)療保健專業(yè)人員將很快面臨類似的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄兣?shí)現(xiàn)基因組醫(yī)學(xué)的潛力。

在最近的年度會(huì)議上，美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)(ACMG)的董事會(huì)批準(zhǔn)了第一套實(shí)踐指南，以幫助醫(yī)生開始在這個(gè)新領(lǐng)域進(jìn)行導(dǎo)航。這些實(shí)踐指南代表了將基因組信息用于常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的重要一步，這是NHGRI 2011年基因組學(xué)戰(zhàn)略計(jì)劃中提出的一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)：從基礎(chǔ)對(duì)到床邊制定基因組醫(yī)學(xué)課程PDF文件

問題在于：由于人類基因組測(cè)序的成本降至許多其他診斷測(cè)試的典型水平，醫(yī)生將越來越少地對(duì)個(gè)體遺傳條件進(jìn)行分析(正如他們現(xiàn)在所做的那樣)，而是命令完整的基因組序列。但是，就像用于檢查偶然識(shí)別另一個(gè)器官異常的一個(gè)器官的X射線一樣，對(duì)患者基因組序列的檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)意外的基因組變異，這些變異已知與增加的無關(guān)的健康狀況風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。首先獲得基因組序列的原因。

在類似的情況下，醫(yī)生將這些類型的結(jié)果稱為偶然發(fā)現(xiàn)。一些基因組學(xué)家將這些研究結(jié)果稱為“偶然事件”。醫(yī)生和患者面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些偶然發(fā)現(xiàn)對(duì)患者很重要，哪些不重要。

ACMG在制定實(shí)施基因組醫(yī)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)方面邁出了重要的第一步。自2011年11月以來，ACMG董事會(huì)任命的一個(gè)委員會(huì)致力于確定如何最好地處理與患者基因組序列中遇到的偶然發(fā)現(xiàn)相關(guān)的問題。2013年3月，ACMG根據(jù)委員會(huì)的工作發(fā)布了臨床指南 - 這些指導(dǎo)方針為這一新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域奠定了基礎(chǔ)，并可能引發(fā)進(jìn)一步激烈的辯論和討論。

該指南建議醫(yī)生告訴患者(以及兒童或受損成人患者的家庭)他們的基因組分析是否顯示50種左右基因中存在幾種類型的基因組變異，這些基因與大約24種疾病密切相關(guān)。選擇這些基因和疾病的一個(gè)關(guān)鍵因素是該疾病是嚴(yán)重的，并且患者和醫(yī)生可以采取實(shí)際的措施來減輕相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。如果基因組測(cè)序揭示了這些中的任何一種，那么現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理將是實(shí)驗(yàn)室將信息返回給醫(yī)生，然后醫(yī)生告訴患者，促使適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)護(hù)理以保持患者的健康。

新建議中包含的大多數(shù)基因組變異是罕見的，導(dǎo)致罕見疾病，如家族性高膽固醇血癥(導(dǎo)致早發(fā)性心臟病)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(一種遺傳性眼癌)和馬凡綜合征(弱化結(jié)締組織，有時(shí)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員的主動(dòng)脈在身體壓力下破裂)。由于開發(fā)報(bào)告變體的初始列表的方式，相對(duì)較少的患者將被告知這種偶然的發(fā)現(xiàn)。然而，隨著正在進(jìn)行的研究將更多變種與更多疾病聯(lián)系起來，該清單將不斷發(fā)展。這套建議包括ACMG董事會(huì)定期更新這些指南的建議。

從NHGRI的角度來看，ACMG邁出了重要而勇敢的一步。這些初步建議的制定符合我們研究所使用基因組學(xué)改善醫(yī)療保健的目標(biāo)。NHGRI繼續(xù)投資于技術(shù)開發(fā)，使基因組測(cè)序在成本和準(zhǔn)確性方面切實(shí)可行，用于臨床護(hù)理。并且，該研究所最近的一次重組帶來了新的基因組醫(yī)學(xué)部門的建立，以集中NHGRI在研究基因組學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用的努力。

例如，NHGRI與國(guó)家癌癥研究所合作，領(lǐng)導(dǎo)一項(xiàng)名為The Cancer Genome Atlas的旗艦研究，其中研究人員使用基因組測(cè)序來搜索癌癥的基因組根。作為一種基因組疾病，癌癥可能是最早由于基因組學(xué)而臨床護(hù)理將發(fā)生深刻變化的疾病之一。目前正在進(jìn)行的另一項(xiàng)相關(guān)工作是臨床測(cè)序探索性研究計(jì)劃。該計(jì)劃中的項(xiàng)目吸引了來自各個(gè)學(xué)科的研究人員 - 從醫(yī)生到生物信息學(xué)家到倫理學(xué)家 - 以便專注于將患者的基因組信息返回給醫(yī)療保健提供者以及他們的患者的技術(shù)，倫理，社會(huì)心理和臨床意義。

另一項(xiàng)新的NHGRI倡議，稱為臨床相關(guān)變異資源，將開發(fā)識(shí)別臨床上與多種疾病相關(guān)的基因組變異的方法。這些努力很可能最終有助于ACMG不斷擴(kuò)大其實(shí)踐指南所涵蓋的基因組變異和疾病列表的努力。

其他幾個(gè)NHGRI項(xiàng)目還涉及使用基因組測(cè)序作為臨床研究的一部分，從ClinSeq®到未診斷的疾病計(jì)劃(很快就是未確診的疾病網(wǎng)絡(luò))，再到基因組醫(yī)學(xué)示范項(xiàng)目，再到電子病歷和基因組學(xué)(eMERGE)項(xiàng)目。例如，ClinSeq®所做的工作促成了一項(xiàng)支持ACMG倡導(dǎo)的新方法的重要出版物。

在基因組學(xué)應(yīng)用于醫(yī)療保健方面，不可避免地會(huì)出現(xiàn)挫折和爭(zhēng)議。當(dāng)我們努力將這種新的基因組知識(shí)納入實(shí)踐時(shí)，ACMG指南將挑戰(zhàn)一些長(zhǎng)期存在的原則。例如，長(zhǎng)期以來人們一直認(rèn)為，個(gè)人應(yīng)該積極選擇是否希望了解某些基因組發(fā)現(xiàn)。然而，ACMG建議如果患者同意通過描述偶然發(fā)現(xiàn)方法的知情同意過程進(jìn)行基因組測(cè)序，那么默認(rèn)方法是告知他們?nèi)魏伟l(fā)現(xiàn)的基因組變體在推薦列表中。理由是這些信息具有如此高的醫(yī)學(xué)重要性和實(shí)用性，它將返回給患者，就像在X射線上偶然發(fā)現(xiàn)一樣。在本質(zhì)上，

ACMG已經(jīng)為他們的同事和基因組學(xué)界做了一項(xiàng)服務(wù)，以建立這些實(shí)踐指南并推進(jìn)關(guān)于臨床護(hù)理中偶然發(fā)現(xiàn)的討論。這是基因組學(xué)的一個(gè)激動(dòng)人心的時(shí)刻，但在我們確定如何最好地使基因組學(xué)成為醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)部分時(shí)，仍需要學(xué)習(xí)和討論。NHGRI肯定很努力地看到基因組醫(yī)學(xué)成為現(xiàn)實(shí)!