急進性腎小球腎炎的特點

急進性腎小球腎炎（RPGN）是一組以急性腎炎綜合征為臨床表現(xiàn)，腎功能損害急驟進展，常

伴有少尿或無尿的臨床綜合征。腎活檢病理表現(xiàn)為腎小球廣泛新月體形成（>50％的腎小球有

新月體形成），故又稱為新月體性腎小球腎炎。

病因和發(fā)病機制

引起急進性腎小球腎炎的疾病主要分為3類：

①原發(fā)性急進性腎小球腎炎；

②繼發(fā)于全身性疾病的急進性腎小球腎炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；

③原發(fā)性腎小球疾病基礎上形成的新月體性腎小球腎炎，如膜增生性腎小球腎炎。本節(jié)

主要討論原發(fā)性急進性腎小球腎炎。

根據(jù)免疫病理的檢查結果，急進性腎小球腎炎又可分為3型：①I型：②Ⅱ型：③Ⅲ型

非免疫復合物型RPGN通常是系統(tǒng)性血管炎的腎臟表現(xiàn)，大部分患者血循環(huán)中ANCA陽性。非

免疫復合物型RPGN是，尤其是老年患者中最為常見的類型。也有學者根據(jù)患者血清ANCA

檢測的結果將RPGN分為5型，即Ⅳ型：ANCA陽性的原Ⅰ型RPGN（約占I型RPGN的30％）；

V型：ANCA陰性的原Ⅲ型RPGN（約占Ⅲ型RPGN的20-50％）。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者有上呼吸道感染的前驅癥狀，起病較急，病情發(fā)展快。臨床主要表現(xiàn)為急性腎

炎綜合征的癥狀，如血尿、蛋白尿和高血壓等，并隨著病情的進展出現(xiàn)進行性少尿或無尿，

腎功能在短時間內迅速惡化發(fā)展至尿毒癥。少數(shù)患者起病可以相當隱匿，以原因不明的發(fā)熱、

關節(jié)痛、肌痛和腹痛等為前驅表現(xiàn)，直到出現(xiàn)尿毒癥癥狀時才就診，多見于Ⅲ型RPGN。Ⅱ型

RPGN患者常有腎病綜合征的表現(xiàn)。

早期血壓正常或輕度升高，隨著病情的進展而加重，嚴重者可發(fā)生高血壓腦病等并發(fā)癥。

胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、呃逆等常見，少數(shù)患者可發(fā)生上消化道出血。感染也是常見并發(fā)

癥和導致死亡的重要原因。

Ⅰ型和Ⅱ型RPGN患者常較年輕，青、中年多見，Ⅲ型常見于中、老年患者，男性多見。

我國以Ⅱ型RPGN多見。

實驗室和輔助檢查

尿液檢查尿蛋白常為陽性，紅細胞及白細胞增多，可見紅細胞管型。血肌酐及尿素氮進

行性上升，內生肌酐清除率（Ccr）進行性下降。

免疫學檢查：Ⅰ型RPGN可有抗GBM抗體陽性；Ⅱ型血循環(huán)免疫復合物陽性，可伴有血清

補體C3的降低；Ⅲ型ANCA陽性。

B型超聲波及其他影像學檢查可見雙側腎臟增大。

診斷和鑒別診斷

急性腎炎綜合征在短時間內腎功能急劇惡化，應高度注意本病的可能并盡快作腎活檢明

確診斷。同時，應根據(jù)臨床和實驗室的檢查結果排除繼發(fā)性腎臟疾病方可確立診斷。

原發(fā)性急進性腎小球腎炎應注意與以下疾病鑒別：

1.急性腎小管壞死

常有引起本病的明確病因，如腎缺血或使用腎毒物的病史。臨床表現(xiàn)以腎小管功能

損害為主，如尿滲透壓及尿比重降低，尿鈉增高，蛋白尿及血尿相對較輕。

2.急性過敏性間質性腎炎

明確的藥物服用史及典型的全身過敏反應如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等可資鑒別。常有血、

尿嗜酸性粒細胞的增高。鑒別診斷困難者需腎活檢明確診斷。

3.慢性腎臟疾病的急驟進展

部分原發(fā)性腎小球腎病由于各種誘因，病情急速進展，腎功能持續(xù)惡化，臨床上表現(xiàn)為

急進性腎炎綜合征，但病理上并無新月體的形成，鑒別診斷有一定困難，常需腎活檢明確診

斷。

4.繼發(fā)性急進性腎炎

典型的臨床表現(xiàn)及特殊的實驗室檢查可資鑒別，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜

腎炎等引起的急進性腎炎。

5.血栓性微血管病

如溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。這類疾病的共同特點是既有急性

腎衰竭又有血管內溶血的表現(xiàn)，腎活檢呈特殊的血管病理病變。

6.梗阻性腎病

突然發(fā)生的少尿或無尿，臨床上無急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，影像學（如B型超聲波、CT）

或逆行尿路造影檢查可確立診斷。

治療

早期診斷和及時的強化治療是提高RPGN治療成功的關鍵，包括針對腎小球炎性損傷的強

化免疫抑制治療及對癥治療。

1.腎上腺皮質激素聯(lián)合細胞毒藥物：

首選甲潑尼龍（10-30mg/（kg·d），緩慢靜脈點滴）沖擊治療，連續(xù)3日。間隔3～5

日后，可以重復1個療程，總共2～3個療程。早期治療療效較好（肌酐

2.血漿置換：

3.四聯(lián)療法包括激素（多為潑尼松）、細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）、抗凝（肝素）及抗血

小板聚集藥物（如潘生?。?。因療效較差，現(xiàn)多不推薦使用。

4.對癥治療包括降壓、控制感染和糾正水、電解質酸堿平衡紊亂等。

5.腎功能替代治療

對于治療無效而進入終末期腎衰竭的患者，應予以透析治療。急性期病人血肌酐>530μ

mol／L者，即應盡快予以透析治療，為免疫抑制治療爭取時間及提供安全保障。病情穩(wěn)定6-12

個月，血清抗GBM抗體陰性者，可考慮腎移植。