中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2013年8月第7卷第15期ChinJClinicians(ElectronicEdition),August1,2013,Vol.7,No.15·7123·

腸疾病的微創(chuàng)外科治療

安少雄黃斌

自從首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，微創(chuàng)外科已經(jīng)成為21世

紀(jì)外科發(fā)展的主流。微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)深入人心，

成為當(dāng)今外科的主流，逐步日趨成熟，貫穿在對傷、病外科治

療的全過程

[1]

。近年來，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)逐步引入

腸外科領(lǐng)域，受到了廣大患者和醫(yī)師的歡迎。本文擬對近年來

幾種常見腸疾病的微創(chuàng)外科治療情況進(jìn)行總結(jié)。

一、痔的微創(chuàng)外科治療

1.注射療法：注射療法是目前普遍使用的治療Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)

痔的非手術(shù)療法，其療效確切，痛苦小，治療時間短，對于痔

出血癥狀效果尤為明顯

[2]

。注射療法依據(jù)注射藥物對組織的作

用，可分為硬化萎縮法、軟化萎縮法、壞死枯脫法等。目前臨

床應(yīng)用較多的消痔靈注射液是一種硬化劑，主要由五倍子、明

礬等配制而成，其作用機(jī)制是注射至痔核黏膜下層靜脈叢的間

隙內(nèi)，引起化學(xué)炎性反應(yīng)，曲張的靜脈叢也因靜脈、靜脈周圍

炎和進(jìn)行性纖維組織增生而逐漸閉塞，達(dá)到痔核硬化萎縮的目

的。消痔靈注射液治療內(nèi)痔，具有療效高，見效快，療程短，

患者易于接受等特點(diǎn)，現(xiàn)在廣泛地運(yùn)用于臨床。但該療法存在

術(shù)后門墜脹反應(yīng)重、尿潴留以及痔組織易壞死感染等問題，

在臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedureforprolapseand

hemorrhoids，PPH）：1998年意大利學(xué)者Longo首先將PPH用

于痔病的治療。該手術(shù)在痔的上方阻斷直腸上動脈的血供，從

而減少痔的血流；通過懸吊恢復(fù)脫垂墊的正常解剖位置，以

達(dá)到緩解癥狀

[3]

。其對門周圍正常組織的破壞少，保留了

墊及齒狀線的完整，術(shù)后疼痛明顯減輕。目前，該技術(shù)已經(jīng)在

國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于痔病的臨床治療，其手術(shù)適應(yīng)證為環(huán)狀脫垂

的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔

[4]

。該手術(shù)操作簡單，

療效確切，術(shù)后疼痛輕，很快恢復(fù)正常工作和生活，住院時間

短。但該手術(shù)也可引起一些并發(fā)癥，其中最常見和最嚴(yán)重的并

發(fā)癥有：術(shù)后吻合口大出血、手術(shù)無效、旁感染、門部疼

痛等

[5]

。為了避免術(shù)后內(nèi)痔脫垂沒有得到糾正、手術(shù)無效的問

題，術(shù)中應(yīng)注意荷包縫合的位置、數(shù)量和深度。另外，我們認(rèn)

為對于重度痔脫垂，采用PPH手術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療可鞏固

和加強(qiáng)PPH手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果

[6]

。

3.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-guided

hemorrhoidalarteryligation，DGHAL）：DGHAL是近年來痔病

治療的新技術(shù)，目前在歐美國家已經(jīng)廣泛應(yīng)用，成為治療痔病

的一種安全有效的方法

[7-11]

，國內(nèi)對該技術(shù)的應(yīng)用和報(bào)道也越來

越多。DGHAL技術(shù)由日本醫(yī)師Morinaga等

[12]

在1995年首先

DOI:10.3877/.1674.0785.2013.15.079

作者單位：100011北京市腸醫(yī)院腸外科

通訊作者：黃斌，Email:hbin2012@

·綜述·

報(bào)道。其手術(shù)原理是通過多普勒超聲的精確定位，對痔動脈進(jìn)

行準(zhǔn)確縫扎，從而在病因?qū)W層面上阻斷了痔的動脈血流，使得

脫垂的痔組織萎縮，有效控制便血癥狀。其手術(shù)適應(yīng)證為：Ⅱ、

Ⅲ度內(nèi)痔或者是以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，尤其對出血性

痔病療效極好。DGHAL與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，具有創(chuàng)傷

小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，術(shù)后疼痛、尿潴留、水腫、

出血、門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。其微創(chuàng)的理念更

適合老年痔病患者，特別是合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)病

的患者

[13]

。但本手術(shù)對外痔無明顯治療作用，因此外痔及以外

痔為主的混合痔不適用此項(xiàng)手術(shù)。單純DGHAL術(shù)只是阻斷了

痔的血供，對墊自身與腸壁的固定通過“8”字縫合也只是部

分地解決了下移的程度，對于內(nèi)痔脫出明顯者，則需要通過改

良DGHAL術(shù)更有效地解決墊下移的問題。

4.銅離子電化學(xué)療法：銅離子的治療原理是：將銅針插入

病變部位作為離子源，在適當(dāng)電場作用下，利用銅離子與血液

中的有效成分發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，使病變處血流變慢凝固以及絡(luò)

合物作為異物機(jī)化血管閉塞以及導(dǎo)致周圍組織纖維化，從而達(dá)

到消除黏膜下層血管出血性病變制止脫出的目的

[14]

。該療法可

以引起周圍組織無菌性炎癥，并進(jìn)一步促進(jìn)Treitz肌斷裂處的

纖維化，從而使松弛的支持組織黏連、固定、上提，導(dǎo)致痔組

織或墊的進(jìn)一步萎縮

[15]

。銅離子電化學(xué)療法具有安全有效、

損傷小、疼痛輕、病程短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證為：（1）以出血

為主的內(nèi)痔；（2）輕度脫出的痔，其中對混合痔局部脫出的療

效最好；（3）并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥需確保醫(yī)療安全時。其缺點(diǎn)是對

重度脫垂痔的遠(yuǎn)期療效不夠理想，需與外痔切除等方法聯(lián)合使

用。

5.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selectingtherapy，

TST）：TST是根據(jù)痔核的分布情況，有選擇地切除吻合痔上

黏膜，保留痔核間正常黏膜，以減少創(chuàng)傷，維護(hù)門功能，降

低并發(fā)癥，從而使手術(shù)更加符合管直腸解剖生理，達(dá)到更加

微創(chuàng)的目的

[16]

。TST適合治療痔核分布獨(dú)立的Ⅲ、Ⅳ度痔病以

及出血嚴(yán)重的Ⅱ度痔病。TST手術(shù)簡單安全，侵襲性低，痛苦

小，對非環(huán)形脫垂痔的治療較PPH更有優(yōu)勢。有研究報(bào)道

[16]TST

對Ⅱ～Ⅳ度痔病患者治療效果與PPH相似，而手術(shù)操作時間

短，術(shù)中出血少，尤其是術(shù)后急便感和門疼痛的程度輕，認(rèn)

為TST的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在其并發(fā)癥較PPH少，是一項(xiàng)安全、

有效和微創(chuàng)的新技術(shù)。TST的缺點(diǎn)是操作較PPH繁瑣，操作不

慎容易損傷吻合口

[17]

。

二、瘺的微創(chuàng)外科治療

1.生物蛋白膠填充治療：近年來針對傳統(tǒng)瘺手術(shù)的創(chuàng)傷

大、愈合慢、門功能受損等缺點(diǎn)，國內(nèi)外不少學(xué)者嘗試采用

微創(chuàng)方法治療瘺。醫(yī)用生物蛋白膠也稱為纖維蛋白封閉劑，

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是從血液中提取相關(guān)成分等，模擬自身凝血反應(yīng)最后階段

研制的新一代外科生物材料，在各組分混合后，凝血酶將纖維

蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在活化因子、Ca

2+

纖維連結(jié)蛋

白的作用下形成穩(wěn)定的纖維蛋白網(wǎng)，纖維蛋白網(wǎng)具有封閉組織

創(chuàng)面、止血的作用，還可充填組織裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架

基質(zhì)，在材料崩解的同時周圍組織吸收生長，從而無需引流，

促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，避免了手術(shù)造成的括約肌和其他正常組織

的副損傷。應(yīng)用生物蛋白膠填充瘺管治療瘺具有簡單、不損

傷門括約肌、不影響門自制功能、治療失敗后不影響下次

治療方案的選擇等優(yōu)勢，但其缺點(diǎn)在于封堵力量比較弱，復(fù)發(fā)

率比較高。

2.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（acellularextracellularmatrix，

AEM）填塞治療：AEM是采用脫細(xì)胞技術(shù)去除皮膚組織中能

引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有成分，與宿主有良好的相容性，

可用于補(bǔ)充、修復(fù)乃至重建組織的一種生物補(bǔ)片。我院采用脫

細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療瘺12例，取得了良好效果。通過

臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為AEM填塞治療瘺，手術(shù)操作只需要徹

底清理瘺道，正確尋找和處理內(nèi)口，不要求徹底切開瘺管以利

引流，因此與傳統(tǒng)的瘺手術(shù)方式相比，具有簡單易行、手術(shù)

痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不損害門功能也不會造成門畸

形等優(yōu)點(diǎn)

[18]

。作為瘺治療的新方法之一，不少學(xué)者認(rèn)為其可

以作為治療復(fù)雜瘺的一種可靠選擇

[19-21]

。由于該手術(shù)方法開

展時間尚短，研究病例數(shù)相對較少，具體的操作規(guī)范及遠(yuǎn)期療

效有待進(jìn)一步深入研究。

3.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligationofintersphinctericfistula

tract，LIFT）：LIFT是2007年由泰國學(xué)者Rojanasakul等[22]

設(shè)計(jì)用于治療經(jīng)括約肌瘺的一種全括約肌保留術(shù)式，經(jīng)初步

臨床觀察，治愈率為94.4%，且無門功能受損癥狀。

LIFT術(shù)受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注，不少學(xué)者嘗試采

用該方法進(jìn)行瘺治療

[23-26]

。該方法在括約肌間行手術(shù)切口，

確認(rèn)括約肌間瘺管，緊靠內(nèi)括約肌結(jié)扎瘺管并切除部分括約肌

間的瘺管，刮除其余瘺道內(nèi)的所有壞死組織，縫合外括約肌的

缺損。LIFT適用于瘺管已經(jīng)形成的經(jīng)括約肌瘺，尤其是低位經(jīng)

括約肌瘺

[26]

。LIFT術(shù)要求瘺管道條索清晰明確，急性膿腫和

炎癥期為禁忌證。

國內(nèi)張少軍等

[27]

對LIFT術(shù)治療瘺臨床現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，

認(rèn)為LIFT術(shù)作為全括約肌保留術(shù)式，是目前為止對門損傷

最小的手術(shù)方法之一，該手術(shù)符合門解剖學(xué)特點(diǎn)，從括約肌

間溝入手，關(guān)閉了在內(nèi)括約肌側(cè)的瘺道，這樣形成了一個原發(fā)

內(nèi)口到內(nèi)括約肌的盲道，有分泌物可從內(nèi)口排出，從而恢復(fù)了

腺的生理功能。此外，LIFT術(shù)還有創(chuàng)面小，瘢痕小，手術(shù)容

易操作，愈合時間短的優(yōu)點(diǎn)，而且若手術(shù)失敗后對于后續(xù)手術(shù)

治療無任何障礙。但是，目前LIFT術(shù)的臨床觀察病例偏少，具

體的適應(yīng)證仍有待明確，手術(shù)療效的差異及手術(shù)失敗的原因也

有待大樣本、多中心、遠(yuǎn)期的臨床觀察進(jìn)一步深入探討。

4.瘺治療過程中的微創(chuàng)觀念：關(guān)于瘺創(chuàng)面形狀與換藥

的關(guān)系，我們通過臨床實(shí)踐認(rèn)為坡狀創(chuàng)面好換藥，但需要額外

切除的組織太多，術(shù)后疤痕太大，呈片狀。而溝狀傷口換藥部

位深，尤其要好好清理內(nèi)口，較麻煩，但患者損傷小，切開瘺

管后，除了搔刮干凈壞死組織，沒有切除任何組織，愈合后，

只是線型疤痕。對于二者如何取舍，這是一個微創(chuàng)觀念問題。

近年來，隨著微創(chuàng)外科觀念的深入，怎樣在保證其療效的前提

下，最大限度地保留門括約肌，維持門的正常功能，減少

手術(shù)對周組織的損傷，成為瘺治療應(yīng)遵循的原則之一。根

據(jù)該原則，我們認(rèn)為應(yīng)提倡溝狀傷口以減少不必要的損傷。

關(guān)于瘺創(chuàng)面大小與引流是否通暢的問題，我們認(rèn)為切口

越大引流越通暢，但是，并不是切口越大越好，應(yīng)以解決引流

問題同時保護(hù)門功能為尺度，小切口多對口引流完全可以達(dá)

到引流通暢的目的。

對于緣組織切多少的問題，我們認(rèn)為能少切不多切。因

為門、緣、墊組織珍貴，絕不能因?yàn)槊烙^或換藥方便而

多切一點(diǎn)正常組織。而且大的瘢痕愈合后是影響功能的，皮膚

損傷過多是需要植皮的，為何要多切一點(diǎn)呢？另外，來自患者

的主客觀因素不同，應(yīng)量體裁衣，對癥下刀，對瘺患者采用

個體化治療方案。

總之，我們認(rèn)為瘺治療的關(guān)鍵在于處理內(nèi)口，應(yīng)提倡不

剔管，不修邊，不造坡，即只需將瘺管切開，徹底搔刮清除腐

敗壞死組織即可，不需要修剪創(chuàng)緣以求美觀，不需要將傷口修

剪成坡狀以方便換藥，只要傷口引流通暢即可。

三、裂的微創(chuàng)外科治療

小針刀側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)是治療裂的一種微創(chuàng)手術(shù)方

法，手術(shù)適應(yīng)證為Ⅰ～Ⅲ期裂。其禁忌證為裂感染所致裂

瘺或合并混合痔的患者。其手術(shù)原理是通過小針刀將內(nèi)括約肌

切開，緩解括約肌痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，使管靜息壓

下降，改善局部血供，達(dá)到治療目的。具體手術(shù)操作方法為：

術(shù)者先用左手食指插入內(nèi)約1.5cm作引導(dǎo)，確定括約肌間溝

位置，其上緣即為內(nèi)括約肌。右手持小針刀于周截石位3點(diǎn)

或9點(diǎn)括約肌間溝處刺入，刀刃與門緣平行，針刀進(jìn)入皮下

后緩慢進(jìn)刀，深度約2cm。然后將刀刃豎起，與內(nèi)括約肌垂直，

向外反復(fù)抽拉小針刀至皮下2～3次切割內(nèi)括約肌。注意切勿刺

破管皮膚、黏膜，以免造成并發(fā)癥。此時左手示指即可感到

管內(nèi)小針刀切割部位有明顯溝狀凹陷，可退出小針刀。酒精

棉球壓迫針孔1min，如有前哨痔及肥大頭則一并切除，再

以容納3～4指。筆者等認(rèn)為該方法屬于微創(chuàng)手術(shù)

[28-29]

，具

有療效可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥（出

血、大便失禁、周感染、尿潴留等）發(fā)生率低、恢復(fù)快、傷

口愈合迅速等優(yōu)點(diǎn)。

四、直腸腫瘤的微創(chuàng)外科治療

1.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善、器

械設(shè)備的更新，腹腔鏡技術(shù)在外科臨床得到了廣泛的應(yīng)用，腹

腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最為成熟的腹腔

鏡外科手術(shù)方式

[30]

。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，有研究表明

[31-32]

在

術(shù)后短期效果，如腸功能恢復(fù)、手術(shù)感染、疼痛及住院時間等

方面，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù)，但在無病生存、總生存

和復(fù)發(fā)等方面，二者無明顯差別。隨著技術(shù)的不斷成熟和普及，

腹腔鏡將在未來結(jié)直腸癌手術(shù)中擔(dān)當(dāng)越來越重要的角。

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2.經(jīng)門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopic

microsurgery，TEM）：TEM是結(jié)合腹腔鏡、內(nèi)鏡及顯微手術(shù)

的三種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的一種經(jīng)門對腫瘤切除的微創(chuàng)保手術(shù)方

法

[33]

。TEM技術(shù)由德國Buess等

[34]

在1983年首次應(yīng)用于臨床，

該技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)是安全、有效的，在直腸中上段良性

腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢。有研究報(bào)道該方

法在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛及住院時間上均明顯優(yōu)

于傳統(tǒng)的經(jīng)腹局部切除術(shù)

[35]

。蒙家興等

[36]

認(rèn)為TEM的適應(yīng)證

為：瘤體最大徑>1.5cm的無蒂廣基型良性直腸腺瘤（T

0

期），

尤其是絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療。TEM技術(shù)能夠切除

位于距緣5～20cm的直腸腫瘤，對于直腸原位癌（T

is

期）

或T

1

期低復(fù)發(fā)危險的直腸癌，提供了一種可供選擇的有效方法，

可以避免不必要的開腹手術(shù)和腸造口術(shù)，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢

[37]

。

3.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）

或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）：

EMR及ESD是治療消化道早期腫瘤的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。EMR是

治療黏膜層早期癌或癌前病變的理想手段，其通過黏膜下注射

腎上腺素或生理鹽水使得淺表型黏膜病變抬高，然后行圈套高

頻電流切除，可徹底切除黏膜層的癌組織或癌前病變

[38-39]

。EMR

治療用于黏膜下層病變時必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：凡黏膜下淺層

病變、病理組織學(xué)檢查為腺瘤伴有異型增生或部分癌變者，均

為EMR的適應(yīng)證。EMR的并發(fā)癥主要有出血和穿孔，EMR操

作中黏膜下注射是防止穿孔最為關(guān)鍵的步驟，并且注射后應(yīng)盡

快進(jìn)行圈套等切除操作。

ESD的發(fā)展源于EMR，2003年后命名并被認(rèn)可為新的治

療手段，ESD主要應(yīng)用于EMR不能切除或者不能完整切除、

惡性或者惡性傾向的病變，浸潤深度沒有突破黏膜下層，一些

部位因內(nèi)鏡操作困難的病變要謹(jǐn)慎采用ESD

[40]

。對于較小、有

蒂的息肉甚至較小的癌前病變，EMR仍然是首選方案

[41]

。而對

于不能一次完整切除的病變，應(yīng)首選ESD治療。ESD技術(shù)的缺

陷是較EMR操作時間長、創(chuàng)面大、愈合時間長，其并發(fā)癥主

要包括出血、穿孔和狹窄等。

五、直腸脫垂的微創(chuàng)外科治療

1.經(jīng)門直腸柱狀縫扎、消痔靈注射及門緊縮術(shù)：我院

目前較多采用經(jīng)門直腸柱狀縫扎、消痔靈注射及門緊縮術(shù)

三聯(lián)療法治療完全直腸脫垂。經(jīng)門直腸柱狀縫扎可使松

弛的直腸黏膜緊縮、黏連，同時注射消痔靈使黏膜、黏膜下層

與肌層黏連，從而阻止了黏膜的脫出及黏膜對肌層的牽拉。

門縮窄術(shù)通過縫合、縮短括約肌周徑使薄弱或先天松弛的括約

肌重新發(fā)揮作用從而從病因方面出發(fā)修正了因門括約肌缺陷

導(dǎo)致的重度脫垂。三種方法相輔相成，取長補(bǔ)短，既解決了臨

床癥狀又去除了病因，從根本上治療了直腸脫垂。該方法經(jīng)

門進(jìn)行手術(shù)，具有操作簡單，對組織損傷少，手術(shù)時間短，

療效確切，避免了開腹手術(shù)的痛苦，縮短了住院時間，有效地

改善了直腸脫垂的病理機(jī)制，為治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的微創(chuàng)

手術(shù)。

：隨著PPH技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者嘗試應(yīng)用PPH術(shù)

治療直腸脫垂，取得一定的療效。其治療原理為：PPH術(shù)通過

切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，增強(qiáng)了直腸黏膜的張力。

吻合口位于直腸下段，吻合時不可避免的對黏膜下肌層有所損

傷，使吻合后的黏膜下層肌層瘢痕黏連，包括鈦釘?shù)漠愇锎碳?/p>

因素，使直腸下段環(huán)形瘢痕愈合，加強(qiáng)了直腸壁的力量。但因

為PPH切除直腸黏膜寬度有限，即上提脫垂黏膜高度明顯不足，

故單純PPH手術(shù)僅適用于Ⅰ度直腸脫垂即直腸黏膜脫垂的治

療，對完全直腸脫垂或Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂無效。目前臨床上多

采用PPH聯(lián)合黏膜柱狀縫扎或者硬化劑注射術(shù)以增加手術(shù)效

果，減少復(fù)發(fā)。

3.經(jīng)門吻合器直腸部分切除吻合術(shù)（staplertransanal

partialresectionofrectum，STAPRE）：STAPRE術(shù)是近年來用

于治療直腸脫垂的新術(shù)式，目前關(guān)于此術(shù)式治療直腸脫垂的報(bào)

道尚較少。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院李東冰等

[42]

報(bào)道利用

STAPRE手術(shù)治療直腸脫垂42例取得了良好的效果，提出

STAPRE的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）直腸脫垂長度不應(yīng)大于10cm，

以避免操作困難進(jìn)入腹腔。（2）若直腸脫垂長度大于10cm者

可以先行消痔靈注射以降低直腸脫垂程度，再行STAPRE。并

認(rèn)為該手術(shù)對患者自身?xiàng)l件沒有過多要求，對年邁及全身狀況

不佳的患者，只要符合上述手術(shù)適應(yīng)證，均可行STAPRE手術(shù)

治療，消除開腹手術(shù)帶來的風(fēng)險。

4.經(jīng)腹腔鏡直腸脫垂手術(shù)：隨著近年來微創(chuàng)外科的發(fā)展及

腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，國外不少學(xué)者

[43-47]

嘗試?yán)酶骨荤R治

療直腸脫垂。腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂的手術(shù)方法有直腸懸吊

術(shù)、直腸前切除術(shù)及直腸固定術(shù)等多種方法。腹腔鏡下能夠直

觀觀察和判斷造成直腸脫垂的可能原因，在腹腔鏡下游離懸吊

直腸，視野清晰，操作簡便，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢

復(fù)快、并發(fā)癥少、瘢痕小、美觀、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，順應(yīng)了

微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。Faucheron等

[45]

報(bào)道采用腹腔鏡直腸固定

術(shù)對175例完全直腸脫垂患者進(jìn)行治療，隨訪24～181個月，

中位數(shù)是74個月，結(jié)果有2例復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后6個月和24

個月復(fù)發(fā)，認(rèn)為該方法對完全直腸脫垂是一種安全和有效的方

法。Laubert等

[46]

報(bào)道對1993年1月至2008年11月收治的152

例Ⅱ度或Ⅲ度直腸脫垂患者行腹腔鏡下直腸固定術(shù)，取得了良

好的效果，主要并發(fā)癥發(fā)生率為4%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為5.6%。

Purkayastha等[47]

對6個研究機(jī)構(gòu)共計(jì)195例直腸脫垂患者的臨

床資料進(jìn)行Meta分析，其中采用開腹直腸固定術(shù)98例，腹腔

鏡直腸固定術(shù)97例，結(jié)果提示兩組在復(fù)發(fā)率和生存率方面沒有

顯著差異，而腹腔鏡組住院時間明顯較開腹組短，說明腹腔鏡

直腸固定術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方法。

六、骶尾部藏毛竇的微創(chuàng)外科治療

藏毛竇切除后切口不縫合會導(dǎo)致較大開放切口，深達(dá)臀肌

筋膜淺面，愈合時間長，愈合后瘢痕較大，存在不適感，有的

需要二次植皮。因此，對于藏毛竇切除后部分切口因張力較大

不能直接縫合時，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)成為可供選擇的有效方法。

皮瓣轉(zhuǎn)移雖不可避免地形成了供區(qū)的繼發(fā)性損傷，但患者

恢復(fù)時間及創(chuàng)面修復(fù)后的功能和外形上都有很大程度的提高。

只要切口設(shè)計(jì)合理、皮瓣游離充分，轉(zhuǎn)移皮瓣傷口縫合的張力

一般不會太大。近年來，我院采用“Z”字型轉(zhuǎn)移皮瓣或改良

·7126·中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2013年8月第7卷第15期ChinJClinicians(ElectronicEdition),August1,2013,Vol.7,No.15

Limberg、Dufourmentel菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇

取得了良好效果。Bessa

[48]

報(bào)道對改良Karydakis皮瓣轉(zhuǎn)移成形

術(shù)和改良Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)的短期治療效果進(jìn)行隨機(jī)對

照研究，認(rèn)為這兩種技術(shù)均是治療藏毛竇的有效方法，改良

Karydakis轉(zhuǎn)移皮瓣可縮短手術(shù)時間，患者滿意度更高。而Arslan

等

[49]

通過對Limberg皮瓣、改良Limberg皮瓣和Karydakis皮瓣

治療骶尾部藏毛竇的臨床效果進(jìn)行對比，結(jié)果提示Limberg皮

瓣和改良Limberg瓣治療骶尾部藏毛竇的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生

率均比Karydakis皮瓣低。

七、總結(jié)與展望

1983年，英國醫(yī)師Wickham首先提出微創(chuàng)外科（minimally

invasivesurgery）的概念，它本身不是一種?？疲求w現(xiàn)了一種

外科思維方式。因其受制于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平和程度，是一

個相對概念；然而在理念上，努力創(chuàng)造條件、不斷追求“盡可

能小”的損傷則是永恒的。微創(chuàng)就是最大程度解決患者的主訴

問題，最小限度地影響原來正常的功能，而不刻意追求、顯示

手術(shù)創(chuàng)面外觀的好看。當(dāng)今，微創(chuàng)外科觀念深入人心，微創(chuàng)技

術(shù)不斷豐富，隨著計(jì)算機(jī)、三維立體重建技術(shù)的發(fā)展，模擬現(xiàn)

實(shí)、遠(yuǎn)距離操縱等先進(jìn)技術(shù)的介入，微創(chuàng)外科已經(jīng)進(jìn)入一個全

新的時代。展望未來，如何將微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)技術(shù)更好地運(yùn)用

于腸疾病的診斷和治療，是全體腸外科醫(yī)師應(yīng)該積極思考

與探索的問題，也是腸外科未來發(fā)展的方向和目標(biāo)之一。

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（收稿日期：2013-05-02）

（本文編輯：馬超）