第９卷第４期　

２０１１年１１月　

遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）　

Ｊｏｕｒｎａｌ?。铮妗。蹋椋幔铮睿椋睿纭。停澹洌椋悖幔臁。眨睿椋觯澹颍螅椋簦ǎ樱铮悖椋幔臁。樱悖椋澹睿悖濉。牛洌椋簦椋铮睿?/p>

Ｖｏ１．９　Ｎｏ．４　

ＮＯＶ．，２０１１　

電子瞞歷的證據(jù)能力和證據(jù)屬性　

任凡　

（南京審計(jì)學(xué)院，江蘇南京２１１８１５）　

【摘要】作為現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的新生事物——電子病歷在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院得到了初步的應(yīng)用。由于　

現(xiàn)行民事訴訟相關(guān)法律沒有對(duì)電子病歷作為證據(jù)使用給予明確規(guī)定，使得電子病歷完全取代傳統(tǒng)病歷還十分困難。而對(duì)于　

電子病歷在證據(jù)歸屬上的不清晰也造成了其進(jìn)入司法殿堂難以跨越的“門檻”?！?/p>

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療訴訟；電子病歷；證據(jù)能力；證據(jù)屬性　

【中圖分類號(hào)】Ｒ１９—０１９　【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ　【文章編號(hào)】１６７４—０４１６（２０１１）０４—００１３—０３　

病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中的重要證明資料，目　

前，電子病歷作為現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生事　

業(yè)的新生事物，在國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)　

用，并有替代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的趨勢(shì)。但由于法律未　

曾明確其證據(jù)資格及證據(jù)屬．陛，電子病歷在司法實(shí)　

踐中難免遭遇尷尬。２０１０年２月，衛(wèi)生部頒發(fā)了　

儲(chǔ)存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗(yàn)　

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，該規(guī)范對(duì)電子病歷　

的制作、管理做出了相應(yīng)規(guī)定，但并未涉及電子病　

歷的證據(jù)能力和證據(jù)屬性問題，電子病歷運(yùn)用于醫(yī)　

療糾紛訴訟的法律障礙依然存在?！?/p>

一

、電子病歷在我國(guó)的應(yīng)用　

病歷是關(guān)于病人發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)　

歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，它包含首頁(yè)、病程記　

錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄　

等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，又有非結(jié)構(gòu)化的文本信　

息，還有圖形圖像信息。病歷是開展醫(yī)療、教學(xué)和　

科研極其重要的基本資料，也是涉及醫(yī)療糾紛或訴　

訟的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的病歷以紙張、膠片等為存儲(chǔ)　

介質(zhì)，這對(duì)病歷的長(zhǎng)久保存、高效傳輸、共享利用　

等造成嚴(yán)重的阻礙，于是就提出了發(fā)展電子病歷的　

需求。　根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)１９９１年的定　

義，電子病歷（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ?。停澹洌椋悖幔臁。遥澹悖铮颍洌蠡颍茫铮颍睿?/p>

ｐｕｒｅｒ—ｂａｓｅｄ?。校幔簦椋澹睿簟。遥澹悖铮颍洌螅┎⒉皇菍F(xiàn)有紙質(zhì)病　

歷簡(jiǎn)單地電子計(jì)算機(jī)化，它不僅包括了患者紙張病　

歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個(gè)的醫(yī)療過程，　

【收稿日期】２０１１—０６—１２　

【作者簡(jiǎn)介】任凡，女，１９７９年生，江蘇南京人，講師，法學(xué)博士?！?/p>

?

檢查和影像資料，是對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理　

過程綜合化的體現(xiàn)。它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信　

息化。　

早在上世紀(jì)９０年代中期，北京就有醫(yī)院嘗試　

使用電子病歷。ｌ２　目前中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍在使用紙　

質(zhì)病歷，即便是已經(jīng)使用了電子病歷系統(tǒng)的，也往　

往只做到電子病歷的初期——將患者病情以及醫(yī)囑　

記錄在電腦里然后輸出，其他諸如檢查內(nèi)容存儲(chǔ)與　

共享還無(wú)法做到。應(yīng)該說(shuō)，電子病歷在中國(guó)才剛起　

步。以南京為例，２００６年７月，東南大學(xué)附屬中　

大醫(yī)院作為南京第一家醫(yī)院成功開發(fā)出電子病歷系　

統(tǒng)。醫(yī)生就診時(shí)，直接從電腦里打開患者的電子病　

歷，病人所有資料一目了然，非常方便。此后，江　

蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、　

南京市第一醫(yī)院等南京市的三甲醫(yī)院分別推行了電　

子病歷。但到目前為止，這些醫(yī)院大部分科室還在　

使用紙質(zhì)病歷，電子病歷尚未被普遍應(yīng)用。即便是　

使用電子病歷的，大多也只是在用電子模版打印病　

歷再加簽章。上海市目前電子病歷的運(yùn)用情況是　

“已經(jīng)進(jìn)入到實(shí)際應(yīng)用階段，但仍然沒有脫離紙質(zhì)　

病歷，僅僅停留在醫(yī)療信息的計(jì)算機(jī)錄入和醫(yī)院內(nèi)　

信息共享，并沒有大規(guī)模采用電子簽名和數(shù)字證書　

的方法保證電子病歷的安全性和有效性?！薄橐?guī)　

范及推廣電子病歷，２０１０年３月衛(wèi)生部頒布的　

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》首次對(duì)電子病歷的　

醫(yī)事法律??。保场?/p>

制作與管理做出了規(guī)定，但該規(guī)范并未觸及電子病　

歷在醫(yī)療糾紛訴訟中作為證據(jù)使用的相關(guān)問題。可　

以預(yù)見，隨著電子病歷推廣深入，電子病歷證據(jù)能　

力及證據(jù)屬性規(guī)定的缺失將嚴(yán)重掣肘醫(yī)療糾紛訴訟　

的順利進(jìn)行?！?/p>

二、電子病歷的證據(jù)能力　

證據(jù)能力即作為證據(jù)的資格。按通說(shuō)民事證據(jù)　

需具備客觀性、關(guān)聯(lián)性和可采性?！】陀^性指民事　

證據(jù)必須是客觀存在的真實(shí)情況，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的真實(shí)　

性。關(guān)聯(lián)性指的是作為證據(jù)內(nèi)容的事實(shí)與案件的待　

證事實(shí)之間存在某種客觀的聯(lián)系，因此具有對(duì)案件　

事實(shí)加以證明的實(shí)際能力。合法性在英美法系國(guó)家　

又稱作可采性，包括證據(jù)形式、收集和審查方法等　

都須符合法律規(guī)定。　

電子病歷的客觀性是電子病歷是否具備證據(jù)能　

力的最大難題?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的“雙刃”性是客　

觀存在且必須面對(duì)的問題。電子技術(shù)的優(yōu)勢(shì)正是其　

缺點(diǎn)所在。通行的說(shuō)法認(rèn)為：電子病歷擴(kuò)大存儲(chǔ)空　

間，節(jié)省資源，達(dá)成信息共享，醫(yī)囑清晰可辨，但　

同時(shí)容易被篡改且不易發(fā)覺痕跡。但我認(rèn)為，僅僅　

因?yàn)殡娮硬v可以被篡改就武斷認(rèn)定電子病歷不能　

作為證據(jù)使用的看法是不足取的?！?/p>

首先，信息時(shí)代的電子商務(wù)蓬勃發(fā)展，普通的　

商業(yè)交往中會(huì)出現(xiàn)、電子合同、電子提單　

等多種新形式。同樣，醫(yī)療領(lǐng)域普及電子病歷也是　

勢(shì)在必行，法律只能規(guī)范引導(dǎo)，而不能一概否定?！?/p>

實(shí)際上，電子技術(shù)手段如果被充分利用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)　

存儲(chǔ)、傳輸、提取的安全性，上述缺點(diǎn)是可以避免　

和修正的。國(guó)外廣泛使用的電子簽名技術(shù)也是為解　

決這一問題而誕生的。人們利用基于數(shù)字證書的用　

戶身份認(rèn)證技術(shù)對(duì)日常管理工作中的文檔數(shù)據(jù)進(jìn)行　

數(shù)字簽名，可以確保文檔數(shù)據(jù)信息的完整性，確認(rèn)　

文檔數(shù)據(jù)的真實(shí)來(lái)源，防止出現(xiàn)抵賴行為或他人冒　

充偽造篡改數(shù)據(jù)；利用基于數(shù)字證書的數(shù)據(jù)加密技　

術(shù)對(duì)在網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)臋C(jī)密文檔進(jìn)行加密，可以防止　

信息泄漏。我國(guó)２００５年頒布的《電子簽名法》規(guī)　

范了電子簽名的條件，可以說(shuō)為電子病歷等同于紙　

質(zhì)病歷提供了一定的法律支持。該法第１４條規(guī)定：　

“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的　

法律效力”；第１３條規(guī)定：“電子簽名在以下情況　

時(shí)是可靠的：其一，電子簽名在發(fā)放時(shí)應(yīng)是經(jīng)過身　

份核實(shí)的，與特定主體一一對(duì)應(yīng)；其二，電子簽名　

只能被它的所有者使用，他人如果使用，必須有電　

子簽名所有者的明確授權(quán)才有效；其三，電子簽名　

ｌ４　

本身和它附著的數(shù)據(jù)電文應(yīng)是有相應(yīng)的技術(shù)保障其　

不能任意改動(dòng)的?！比绻粋€(gè)電子簽名是國(guó)家認(rèn)可　

的電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)放的數(shù)字簽名，而對(duì)這個(gè)　

簽名的操作完全規(guī)范，那么，這個(gè)電子簽名就是法　

律所認(rèn)可的電子簽名。　

其次，任何證據(jù)都存在被篡改、偽造的可能　

性，但卻不能因此而一概否定其證據(jù)能力。在　

《合同法》出臺(tái)之前，司法實(shí)踐中傳真件的證據(jù)效　

力與復(fù)印件等同，基本沒有證據(jù)能力。但考慮到實(shí)　

踐當(dāng)中（特別是外貿(mào)業(yè)務(wù)中），通過傳真、電子郵　

件簽約的情況極為普遍，《合同法》第１０條規(guī)定　

“當(dāng)事人訂立合同，有書面形式、口頭形式和其他　

形式”，第１１條規(guī)定“書面形式是指合同書、信　

件和數(shù)據(jù)電文（包括電報(bào)、電傳、傳真、電子數(shù)　

據(jù)和）等可以有形地表現(xiàn)所在內(nèi)容的形　

式”，將傳真件賦予了證據(jù)資格。　

再次，從立法層面來(lái)看，民事訴訟法沒有專門　

對(duì)此問題做出規(guī)定，但其他法律規(guī)范對(duì)電子證據(jù)問　

題做了零散規(guī)定，可以視為同樣依托于計(jì)算機(jī)技術(shù)　

的電子病歷之證據(jù)能力的法律依據(jù)?！蹲罡呷嗣穹ā?/p>

院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第２２條規(guī)定：　

調(diào)查人員調(diào)查收集計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)或者錄音、錄像等視　

聽資料的，應(yīng)當(dāng)要求被調(diào)查人提供有關(guān)資料的原始　

載體。提供原始載體確有困難的，可以提供復(fù)制　

件。既然電子病歷是依托計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的，那么可以　

認(rèn)為該條文間接認(rèn)可了電子病歷的證明能力即證據(jù)　

資格。此外，《合同法》第１１條規(guī)定：書面形式　

是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文（包括電報(bào)、電傳、　

傳真、電子數(shù)據(jù)交換和）等可以有形地　

表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式?！峨娮雍灻ā返冢窏l規(guī)　

定：數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮?、光學(xué)、磁或　

者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的而被拒絕　

作為證據(jù)使用?！?/p>

三、電子病歷的證據(jù)屬性　

傳統(tǒng)民事證據(jù)法理論將證據(jù)類型劃分為：物　

證、書證、視聽資料、證人證言、勘驗(yàn)檢查筆錄、　

鑒定結(jié)論。不同的證據(jù)種類其證明機(jī)制也是大不相　

同的。因此，準(zhǔn)確界定電子病歷的證據(jù)種類對(duì)于電　

子病歷在醫(yī)療糾紛訴訟中的使用至關(guān)重要。從電子　

病歷以其所記載內(nèi)容證明疾病及診療事實(shí)的角度　

看，電子病歷非常接近于書證?！逗贤ā返冢保薄?/p>

條規(guī)定：“書面形式是指合同書、信件以及數(shù)據(jù)電　

文（包括電報(bào)、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電　

子郵件）等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式?！币病?/p>

?醫(yī)事法律?　

就是說(shuō)，不管合同采用什么載體，只要可以有形地　過程和結(jié)果記載的電子病歷，既有書證，還有視聽　

表現(xiàn)所載內(nèi)容，即視為符合法律對(duì)“書面”的要　資料，可能還有鑒定結(jié)論。比如，醫(yī)生對(duì)病患病情　

求。同時(shí)，電子病歷與視聽資料亦有相似之處：都　

及診療方案的記述屬于傳統(tǒng)證據(jù)類型中的書證；一　

是文字、圖形、圖像、聲音等，并同樣是以信息內(nèi)　份ＣＴ掃描片子，可以作為視聽資料也可以歸結(jié)為書　

容證明某個(gè)事實(shí)，而不是以其載體的物理屬性證明　證；對(duì)病患的腦血管造影檢查結(jié)果屬于視聽資料；　

某事實(shí)。該種在計(jì)算機(jī)內(nèi)存儲(chǔ)的信息就其特點(diǎn)來(lái)　對(duì)精神病患的鑒定結(jié)果，應(yīng)當(dāng)屬于鑒定結(jié)論。所以，　

看，使用的存儲(chǔ)介質(zhì)（電磁介質(zhì)）、再現(xiàn)載體（電　在現(xiàn)行立法不大可能對(duì)證據(jù)種類進(jìn)行大規(guī)模調(diào)整的　

子設(shè)備）以及表現(xiàn)形式（文字、聲音和圖像的結(jié)　背景下，筆者認(rèn)為，電子病歷的證據(jù)屬性應(yīng)該具體　

合）均與“視聽資料”的特點(diǎn)相同。即“兩者以　問題具體分析，可以分別納入書證、視聽資料、鑒　

電磁或其他形式存儲(chǔ)在非傳統(tǒng)意義上的書面介質(zhì)之　定結(jié)論等多種現(xiàn)行立法確認(rèn)的證據(jù)種類中。這需要　

上，都必須通過一定的方法轉(zhuǎn)化為人們能夠感知的　法官在具體訴訟中對(duì)電子病歷的證據(jù)屙陛做出認(rèn)定，　

可讀或可視的形式；而且，現(xiàn)在的許多視聽資料就　然后再將該電子病歷運(yùn)用于訴訟證明?！?/p>

是以數(shù)字形式存儲(chǔ)的，能夠直接為計(jì)算機(jī)所　

處理。［　］　

中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制　

我們深人分析電子病歷使用情況，會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管　改革的意見》和國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制　

電子病歷依托于計(jì)算機(jī)技術(shù)，從某種角度看與電子　改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（２００９～２０１１）的通知》　

證據(jù)具有同質(zhì)性，但與電子合同、電子票據(jù)等這些　中明確提出“大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)”。目　

往往只具有單一形式的電子證據(jù)相比，電子病歷外　前電子病歷推廣受阻的重要原因是法律對(duì)于電子病　

延廣闊、形式多樣，它綜合了文本（如病情記錄、　歷沒有作出明確認(rèn)可，一旦發(fā)生醫(yī)療訴訟糾紛，電　

醫(yī)囑等）、圖像（如影像學(xué)檢查結(jié)果）、音頻（如　子病歷不能完全無(wú)礙地在訴訟中作為證據(jù)使用。因　

心、肺聽診結(jié)果）及視頻（如腦血管造影檢查結(jié)　此，我們急需對(duì)有關(guān)電子病歷的法律問題進(jìn)行深入　

果）等多種媒體信息，其外延遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越于單純的電　的理論研究，明確電子病歷的證據(jù)資格、證據(jù)屬　

子合同、電子票據(jù)。因此，很難被單一的傳統(tǒng)證據(jù)　性，以及特殊的證明機(jī)制?！簟?/p>

類型所涵蓋。根據(jù)傳統(tǒng)證據(jù)種類的定義，書證指以　

文字、符號(hào)、圖形所記載或表示的內(nèi)容、含義來(lái)證　

【參考文獻(xiàn)】　

明案件事實(shí)的證據(jù)。視聽資料指利用錄音帶、錄像　

［１兒２］王燦鈺，趙家驁．網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的電子病歷［Ｊ］．醫(yī)學(xué)信　

帶、光盤等反映出的圖像和印象及電腦儲(chǔ)存的資料　

息，２００１，（１４）：４５３～４５５．　

［３］劉麗華，楊堅(jiān)爭(zhēng)，方秉玲，等．上海市電子病歷應(yīng)用調(diào)查　

來(lái)證明案件事實(shí)的證據(jù)。鑒定結(jié)論，指鑒定人運(yùn)用　

報(bào)告［Ｊ］．中國(guó)醫(yī)院管理，２００５，（６）：３９—４１．　

自己的專門知識(shí)，根據(jù)所提供的案件材料，對(duì)案件　［４］［６］江偉．民事訴訟法學(xué)原理［Ｍ］．北京：中國(guó)人民大學(xué)　

中的專門性問題進(jìn)行鑒別、分析后所作出的結(jié)論?！?/p>

出版社，１９９９．４７２—４７４，４７６—４８３．　

證人證言，指證人就自己了解的案件事實(shí)向法院所　

［５］李學(xué)軍．電子數(shù)據(jù)與證據(jù)［Ａ］．證據(jù)學(xué)論壇（第２卷）　

［ｃ］．北京：中國(guó)檢察出版社，２００１．４４５．　

作的陳述?！。丁。室环莅鞋F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段提供的診療　

Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ?。幔睿洹。粒簦簦颍椋猓酰簦濉。铮妗。牛欤澹悖簦颍铮睿椋恪。停澹洌椋悖幔臁。遥澹悖铮颍洌蟆?/p>

Ｒｅｎ?。疲幔睢?/p>

（Ｎａｎｊｉｎｇ?。粒酰洌椋簟。眨睿椋觯澹颍螅椋簦?，Ｎａｎｊｉｎｇ?。剩椋幔睿纾螅?，２１　１８１５）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ?。停澹洌椋悖幔臁。遥澹悖铮颍洌?，ａｓ?。幔睢。幔穑穑欤椋悖幔簦椋铮睢。铮妗。恚铮洌澹颍睢。桑浴。簦澹悖瑁睿铮欤铮纾椋澹蟆。椋睢。簦瑁濉。妫椋澹欤洹。铮妗。恚澹洌椋悖幔臁?/p>

ｃａｒｅ．ｈａｓ?。妫铮酰睿洹。穑颍澹欤椋恚椋睿幔颍。幔洌铮穑簦椋铮睢。椋睢。螅铮恚濉。瑁铮螅穑椋簦幔欤蟆。鳎椋簦瑁椋睢。簦瑁濉。睿幔簦椋铮睿龋铮鳎澹觯澹?，ｆ０ｒ　ｔｈｅ?。恚铮恚澹睿?，ｉｔ?。椋蟆。螅簦椋欤臁。洌椋妫妫椋?/p>

ｃｕｌｔ?。幔睿洹。椋恚穑颍幔悖簦椋悖幔臁。簦铩。悖铮恚穑欤澹簦澹欤。颍澹穑欤幔悖濉。簦瑁濉。悖铮睿觯澹睿簦椋铮睿幔臁。恚澹洌椋悖幔臁。颍澹悖铮颍洌?，ｓｉｎｃｅ?。椋睢。簦瑁濉。穑颍澹螅澹睿簟。纾铮觯澹颍睿椋睿纭。欤幔鳎蟆。椋睢?/p>

ｔｈｅ?。悖椋觯椋臁。穑颍铮悖澹澹洌椋睿纾?，ｎｏ?。洌澹妫椋睿椋簦濉。穑颍铮觯椋螅椋铮睢。铮颉。椋睿簦澹颍穑颍澹簦幔簦椋铮睢。椋蟆。幔觯幔椋欤幔猓欤濉。幔蟆。簦铩。簦瑁濉。觯幔欤椋洌椋簦。幔睿洹。酰螅濉。铮妗。牛停摇。幔蟆。澹觯??！?/p>

ｄｅｎｃｅ．Ａｎｄ?。鳎濉。瑁幔觯澹睢簟。洌澹妫椋睿椋簦濉。椋簦蟆。耄椋睿洌睿澹螅蟆。铮妗。澹觯椋洌澹睿悖澹桑簟。恚幔洌濉。洌椋妫椋悖酰欤簟。簦铩。牛停摇。酰螅澹洹。幔蟆。澹觯椋洌澹睿悖澹?/p>

Ｋｅｙ?。鳎铮颍洌螅海恚澹洌椋悖幔臁。欤椋簦椋纾幔簦椋铮?，ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　ｍｅｄｉｃａｌ?。颍澹悖铮颍洌?，ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ，ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ａｔｔｒｉｂｕｔｅ　

［責(zé)任編輯：文劍］　

?醫(yī)事法律??。欤怠?/p>