天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科方維麗

寫在課前的話

近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減

弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、

藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。那么，這些因素的主要內(nèi)

容包括哪些？

一、消化性潰瘍的概念

消化性潰瘍（pepticulcer，PU）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍。消

化性潰瘍是最常見的消化疾病之一，這些潰瘍的形成與胃酸或胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故

稱之為消化性潰瘍。

主要包括胃潰瘍（gastriculcer，GU），十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。此

外，也可發(fā)生于食管下段、小腸、胃腸吻合口及附近腸袢，以及異位胃黏膜。

消化性潰瘍是全球性、多發(fā)性疾病，但在不同的國家、地方的患病率可存在不同的差

異，通常認(rèn)為，在人中約10%在其一生中患過消化性潰瘍。消化性潰瘍，在我國人中的

發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)資料。占國內(nèi)胃鏡檢查人的10.33%-32.58%，臨床上十二指腸

潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。

本病好發(fā)于男性，其比例為2-5：1。發(fā)病年齡，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍

多見于中老年。我國南方發(fā)病率高于北方，近年來，中老年潰瘍患者的比率呈增高趨勢。

俗話說，胃病要靠七分養(yǎng)，三分治。而健康人的胃病發(fā)生與哪些侵害因素有

關(guān)？消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制包括哪些？

二、病因和發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍的發(fā)生，是由于對胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素和黏膜自身防

御、修復(fù)因素之間失衡的綜合結(jié)果。侵襲因素包括：幽門螺桿菌，非甾體類抗炎藥，胃酸

和胃蛋白酶，吸煙、飲酒等。黏膜自身防御、修復(fù)因素包括：粘液、碳酸氫鹽屏障、黏膜血

流量、黏膜上皮細(xì)胞再生更新、前列腺素、表皮生長因子等。

關(guān)于潰瘍病的主導(dǎo)發(fā)病機(jī)制，經(jīng)歷了一個世紀(jì)的變遷，長久以來，人們一直認(rèn)為胃酸

是發(fā)生潰瘍的必須條件。因此，1910年，有學(xué)者提出無酸、無潰瘍的設(shè)想。到了1983年，

Warren和Marshall首先從人胃黏膜中分離出幽門螺桿菌后，這一理論逐漸受到挑戰(zhàn)。近年

來，胃腸病學(xué)界盛行的潰瘍并的病因是幽門螺桿菌。因此又提出了無HP、無潰瘍的論點。

Warren和Marshall也因此獲得了2005年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎。到了1990年，有Tarnawski

提出了一個潰瘍愈合質(zhì)量的一個概念。近年來，強(qiáng)化黏膜防御被作為消化性潰瘍治療的一個

新途徑。

（一）、Hp感染

近年來研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染，非甾體類抗炎藥，

是消化性潰瘍的最常見的一個病因。95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

大量研究證明，Hp感染是消化性潰瘍的重要病因。規(guī)范化試驗證實，十二指腸潰瘍的

患者Hp感染率超過90%，而80%—90%的胃潰瘍患者也存在Hp感染。Hp感染可使消化性潰

瘍出血的危險性增加1.79倍。若合并NSAIDs應(yīng)用時，Hp感染將使罹患潰瘍的風(fēng)險增加3.53

倍。

1、Hp特點

幽門螺桿菌屬革蘭氏染陽性菌，微需氧菌。在光鏡下呈S型，螺旋狀。電鏡下，菌

體表面光滑，有4—6條帶鞘的鞭毛。含有豐富的尿素酶。是檢測幽門螺桿菌的試驗基礎(chǔ)。

空泡毒素A和細(xì)胞毒相關(guān)基因A是Hp的主要毒力標(biāo)志。

2、Hp致病機(jī)制

Hp憑借其黏附因子與黏膜表面的黏附因子受體結(jié)合，在胃型黏膜，包括胃黏膜，尤其

是幽門線黏膜和伴有胃上皮化生的十二指腸黏膜上定植。憑借其毒力因子的作用，誘發(fā)局部

炎癥和免疫反應(yīng)。損害黏膜的防御、修復(fù)機(jī)制。同時，通過增加胃泌

素的分泌，形成高酸環(huán)境，增加了侵襲因素。此兩者在十二指腸潰瘍

和胃潰瘍的發(fā)生中各有側(cè)重。

3、Hp致病相關(guān)的學(xué)說

一共有四個學(xué)說，各學(xué)說之間可相互補(bǔ)充。包括漏雨的屋頂學(xué)說、胃泌素相關(guān)學(xué)說、

胃上皮化生學(xué)說、介質(zhì)沖洗學(xué)說。

⑴、漏雨的屋頂學(xué)說。Hp感染引起的炎癥胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，無雨，也就是無

胃酸，僅是暫時的一個干燥，而根除Hp相當(dāng)于修好屋頂，房屋不易漏雨，而潰瘍不易復(fù)發(fā)，

許多研究顯示，潰瘍自然病程復(fù)發(fā)率超過70%，而HP根除以后，潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯降低。

⑵、胃泌素相關(guān)學(xué)說。是指Hp尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成“氨云”，使

胃竇部PH增高，胃竇黏膜反饋性的釋放胃泌素，提高胃泌素水平。從而在十二指腸潰瘍的

形成中起重要作用。臨床工作中，十二指腸潰瘍幾乎總伴有Hp感染，若能真正根除Hp，潰

瘍幾乎均可之余。

⑶、胃上皮化生學(xué)說。Hp一般只定植在胃上皮細(xì)胞，但在十二指腸內(nèi)存在胃上皮化生

的情況下，Hp則能定植于該處，并引起黏膜損傷，導(dǎo)致十二指腸潰瘍的發(fā)生。

⑷、介質(zhì)沖洗學(xué)說。Hp感染可導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)被胃排空至十

二指腸，而導(dǎo)致相關(guān)黏膜損傷。這個學(xué)說也解釋了為什么Hp主要存在于胃竇，卻可以導(dǎo)致

十二指腸潰瘍的發(fā)生。

根除Hp的療效體現(xiàn)在Hp被根除后，潰瘍往往無須抑酸治療也可自行愈合。聯(lián)合使用

根除Hp療法，可有效提高抗?jié)冃Ч?，減少潰瘍復(fù)發(fā)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，對初次使用NSAIDs

的患者，根除Hp，有助于預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。根除Hp的長期效果，還包括，阻斷胃黏

膜炎癥、萎縮、化生的序貫病變，并最終減少胃癌的發(fā)生。

（二）、非甾體類抗炎藥

有些藥物對消化道黏膜具有損傷作用，其中以非甾體類抗炎藥NSAIDs為代表，目前

NSAIDs和Hp已被公認(rèn)為互相獨立的消化性潰瘍危險因素，在無Hp感染，無NSAIDs服用史

的個體，發(fā)生消化性潰瘍，終究是少見的。中國人服用NSAIDs的主要原因，有統(tǒng)計表明，

在50%左右都是用于抗風(fēng)濕治療，其他的應(yīng)用包括止痛、抗凝治療，以及治療感冒發(fā)熱等。

有些藥物對消化道黏膜具有損傷作用，其中最具代表性的藥物是（）？

A.非甾體類抗炎藥

B.抗感染藥

C.解熱鎮(zhèn)痛藥

D.抗病毒藥

正確答案：A

解析：有些藥物對消化道黏膜具有損傷作用，其中以非甾體類抗炎藥NSAIDs為代表。

目前NSAIDs和Hp已被公認(rèn)為互相獨立的消化性潰瘍危險因素，在無Hp感染，無NSAIDs

服用史的個體，發(fā)生消化性潰瘍，終究是少見的。故，藥物因素主要是非甾體類抗炎藥。

在全世界超過三千萬人，每天都在應(yīng)用NSAIDs類藥物。據(jù)統(tǒng)計，每1000張?zhí)幏街校?/p>

有278張?zhí)幏綖镹SAIDs類藥物。其中還不包括非處方藥。在國內(nèi)銷量僅次于抗感染藥，位

居第二位。NSAIDs胃腸道黏膜損害，已經(jīng)成為了一個世界性的醫(yī)學(xué)問題。

NSAIDs引起的胃腸損傷主要包括以下幾點：有超過45%的患者可以由上消化道癥狀，

主要表現(xiàn)為燒心、惡心、嘔吐、消化不良、腹痛等；有20%-30%可以在內(nèi)鏡或X線上見到黏

膜病損；有癥狀的潰瘍占到2.5-4.5%；嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥包括潰瘍出血、穿孔和梗阻。

NSAIDs相關(guān)潰瘍，有以下幾個特點，①潰瘍大；②多發(fā)；③胃潰瘍明顯多余十二指腸

潰瘍；④有一部分表現(xiàn)為無痛性潰瘍；⑤有超過80%的患者有嚴(yán)重NSAIDs相關(guān)胃腸道并發(fā)

癥，這些患者以前都沒有胃腸道的癥狀。

NSAIDs損傷胃腸黏膜的機(jī)制包括，局部直接作用和系統(tǒng)作用，NSAIDs藥物具有弱酸性

的化學(xué)性質(zhì)，溶解后可以釋放氫離子，破壞胃黏膜屏障。傳統(tǒng)的NSAIDs藥物可以抑制前列

腺素的合成，前列腺素對胃腸道黏膜具有重要的保護(hù)作用。抑制前列腺素合成后，可以導(dǎo)致

胃黏膜的微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。NSAIDs潰瘍多發(fā)生于胃竇部、升結(jié)腸

和乙狀結(jié)腸，少數(shù)可以見于小腸。

（三）、胃酸和胃蛋白酶

消化性潰瘍被定義為由胃液中的胃酸和胃蛋白酶對胃壁的自身消化而引起，胃酸是消

化性潰瘍的重要損害因素。許多十二指腸潰瘍都存在基礎(chǔ)酸分泌，夜間酸分泌、最大酸分泌、

十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。無酸的情況下罕見潰瘍的發(fā)生，胃蛋白酶的活性受胃酸分泌

的制約。在胃潰瘍患者基礎(chǔ)酸分泌和最大酸分泌均與正常人相似，甚至低于正常。目前認(rèn)為，

胃酸和胃蛋白酶的損害作用，一般只有在正常黏膜防御、修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。

（四）、胃十二指腸運動異常

主要包括胃排空過速、排空延緩和十二指腸液反流。胃排空過速，可使十二指腸球部

酸負(fù)荷顯著增加，而促進(jìn)十二指腸潰瘍的發(fā)生。而胃排空過緩，可以通過胃竇局部張力增加，

胃泌水平升高，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。另外，十二指腸液，像膽汁、胰液等對胃黏膜產(chǎn)生

損害，也可以在胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制中起重要的作用。

（五）、環(huán)境和生活因素、精神因素、遺傳因素等

在環(huán)境和生活因素中，相同藥物治療條件下，長期吸煙者潰瘍愈合率較不吸煙者顯著

降低。吸煙可刺激胃酸分泌增加，另外煙草中煙堿可使幽門括約肌張力減低，導(dǎo)致膽汁反流，

從而破壞胃黏膜屏障。不良的飲食生活習(xí)慣，像暴飲暴食，或不規(guī)則進(jìn)食，咖啡、濃茶、烈

酒、辛辣食物，飲食過快、太涼，不規(guī)則等不良的飲食習(xí)慣，都可能是本病發(fā)生的相關(guān)因素。

在精神因素中，根據(jù)現(xiàn)代的心理、社會、生物醫(yī)學(xué)模式觀點，消化性潰瘍屬于典型的心身疾

病。心理因素，如精神緊張、情緒波動、過分焦慮，可直接導(dǎo)致胃酸分泌失調(diào)、胃黏膜屏障

削弱。遺傳因素爭論比較多，盡管如此，在同卵雙胎同胞中，確實發(fā)現(xiàn)潰瘍發(fā)病一致性高于

一卵雙胎，而消化性潰瘍也是一些遺傳性疾病的臨床表現(xiàn)之一。

長期精神壓力過大，飲食和生活不規(guī)律，造成胃防御功能降低，是得胃病的

主要原因。然而，消化性潰瘍在胃鏡及光鏡下的病理學(xué)表現(xiàn)是什么？

三、病理學(xué)

（一）、部位

胃潰瘍可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，但大多發(fā)生于胃竇小彎與胃角附近。十二指腸潰瘍多

發(fā)生于球部、前壁常見。數(shù)目，消化性潰瘍大多為單發(fā)，少數(shù)可以為兩個或更多，稱為多發(fā)

性潰瘍。單發(fā)潰瘍，其中胃潰瘍占25%，十二指腸潰瘍占70%，復(fù)合潰瘍約5%。大小，十二

指腸潰瘍的直徑一般小于1個厘米，胃潰瘍的直徑一般小于2.5厘米。

（二）、深度

淺者僅超過黏膜肌層，深的可以貫穿肌層甚至漿膜層。潰瘍形態(tài)，典型的胃潰瘍呈類

圓形，深而壁硬，在賁門部較深，可以做淺橛狀，潰瘍邊緣常有增厚，而充血水腫，潰瘍基

底光滑、清潔，表面覆以纖維素膜或膿性膜，而呈灰白或灰黃。

（三）、在顯微鏡下的表現(xiàn)

慢性潰瘍底部自表層至深層可分為四層：1、滲出層，少量炎性滲出物（中性粒細(xì)胞、

纖維素）；2、壞死層，無結(jié)構(gòu)的壞死組織；三，新鮮的肉芽組織層，纖維母細(xì)胞、毛細(xì)

血管；四，陳舊的肉芽組織瘢痕層，大量膠原纖維、少數(shù)纖維細(xì)胞，見下圖。

胃潰瘍在顯微鏡下表現(xiàn)

消化性潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故切

忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內(nèi)(2～4周)使?jié)冇线_(dá)疤痕期并不困難，而

關(guān)鍵是防止?jié)儚?fù)發(fā)。潰瘍反復(fù)發(fā)作危害更大。戒除不良生活習(xí)慣，減少煙、酒、

辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。