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酒精性肝病診療指南（2010年修訂版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)

為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬

化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國

常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病

的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織

國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)

的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分

為3個(gè)級別5個(gè)等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。

證據(jù)等級

I

Ⅱ-1

Ⅱ-2

Ⅱ-3

Ⅲ

表1推薦意見的證據(jù)分級

定義

隨機(jī)對照試驗(yàn)

非隨機(jī)對照試驗(yàn)

分組或病例對照分析研究

多時(shí)間系列，明顯非對照實(shí)驗(yàn)

專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述

本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，

并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病

的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其

意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。

一、流行病學(xué)

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我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地

區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國飲酒人和酒精性肝病的患病率有上

升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)80年代初到90年

代初，嗜酒者在一般人中的比例從0.21%升至14.3%；本世紀(jì)初，

南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示飲酒人增至30.9%~43.4%

（III）。

飲酒人中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人出現(xiàn)酒精相關(guān)健

康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，

南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，體酒精

性肝病患病率為4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患

者的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精

性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的

24.0%（III）。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國成為一個(gè)不可忽視的

問題。

二、危險(xiǎn)因素

影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)

發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒

方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即

達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)（III）。然

而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系

并不十分明顯（III）。

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酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差

異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒

較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷（III）。

女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短

的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒

精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）。

種族（II-2）、遺傳（III）以及個(gè)體差異（III）也是酒精性肝

病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶

（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型

分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人和酒精性肝病的發(fā)病率

低于西方國家的原因之一。并不是所以得飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝

病，只是發(fā)生在一小部分人中，表明同一地區(qū)體之間還存在著個(gè)

體差異。

酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生

素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。

富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸

對酒精性肝病起到保護(hù)作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精

性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（III）。

肝炎病毒感染與酒精對肝損害起協(xié)同作用（III），在病毒性肝

炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加

速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。

三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

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1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女

性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意

性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)

×乙醇含量(%)×0.8。

2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、

乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘

蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。

3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

(ALT)（III）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)（II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、

凝血酶原時(shí)間(PT)（III）和平均紅細(xì)胞容積(MCV)（II-2）和缺糖

轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、

MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)

開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但

GGT恢復(fù)較慢）（II-2），有助于診斷。

4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。

5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性

肝病等（III）。

符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝病；

僅符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒

性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。

符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：

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1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基

本正常或輕微異常。

2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST

可輕微異常。

3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜

合癥，可發(fā)生于有或者無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST

升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。

重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血

機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常

伴有內(nèi)毒素血癥。

4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改

變。

四、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性

脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪

肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性

肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。

（一）超聲顯像診斷

具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）

肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸

衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。

（二）CT診斷

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彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟

密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值

≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

五、組織病理學(xué)診斷

酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的

混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維

化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精

性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度

（G0-4）、肝纖維化分級（S0-4）。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性

占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂

肪變；F15%-33%肝細(xì)胞脂肪變；F233%-66%肝細(xì)胞脂肪變性；F3

66%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)酒精性肝炎和肝纖維化

酒精性肝炎時(shí)脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度

(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈

現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍

炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)

Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)

胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)

中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。

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依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖

維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周

圍纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞

死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，

局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。

酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告需包括肝脂肪變性程度F(0-4)、

炎癥程度G(0-4)、肝纖維化分級S(0-4)。

(三)肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)

節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

六、酒精性肝病的治療

(一)評估方法（II-2）

有多種方法用于評價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要

包括Child-Pugh分級、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判

別函數(shù)）以及終末期肝病模型(MELDF)積分等，其中Maddrey判別函

數(shù)有較高價(jià)值，其計(jì)算公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間（PT）差值(秒)

＋血清膽紅素TBil)(mg/dl)。

(二)治療

酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的

嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化

及其并發(fā)癥。

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1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(I)。戒酒過程中

應(yīng)注意戒斷綜合征。

2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基

礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸(II-2)。

3.藥物治療：

(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey

指數(shù)＞32)患者的生存率(I)。

(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥

狀和行為異常（I）。

(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生

物化學(xué)指標(biāo)（I）。多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)

惡化的趨勢（I）。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還

原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)

胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)（II-2，II-3）。但不

宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作

用而引起不良反應(yīng)。

(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視

抗肝纖維化治療（III）。對現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今

后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進(jìn)行大樣本、

隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效

和安全性。

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(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜

脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）（III）。

(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前

戒酒3-6個(gè)月。并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害（II-2）。

(摘自中華肝臟病雜志）