中醫(yī)內(nèi)科非醇性脂肪性肝炎專病診療常規(guī)

一、定義

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)

胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎

（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。

二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年指南制定)

凡具備下列第1-5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。

1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；

2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。?/p>

3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；

4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨

基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；

6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

(一)非酒精性單純性脂肪肝

凡具備下列第1-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。

1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項；

2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(二)非酒精性脂肪性肝炎

凡具備下列第l-3項或第l和第4項者即可診斷。

l.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項；

2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(三)NASH相關(guān)肝硬化

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凡具備下列第l-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。

1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項；

2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

四、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否

存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)

注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超診斷

1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

4.彩多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。

具備上述第l項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第l項及第2-4項中兩項者為中度脂肪

肝；其備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

(二)CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾

CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為

重度。

五、組織病理學(xué)診斷

依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH

相關(guān)性肝硬化。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪

變；F15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；F351-75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%

以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)NASH

NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級

(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2腺飽3

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帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣

肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。

據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或

廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3

纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。

NASH組織病理學(xué)診斷報告

NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)

注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期

*兒童NASH組織學(xué)特點，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉

內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。

**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點。

(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)

性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

六、治療

(一)最初評估

1.相關(guān)危險因素的存在，并證實NAFLD的診斷；

/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；

3.代謝綜合癥累及的其他器官的病變狀態(tài)；

4.其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評

估。

(二)治療對策

1．防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素。

2．基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運動，糾正不良生活方式和

行為。

3．避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；

4．減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NALD患者，都需通過改變生

活方式控制體重、減少腰圍。基礎(chǔ)治療6個月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2

合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等物，

每周體重下降不宜超過1.2kg(兒童不超過0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合并睡眠呼吸

暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。

5.胰島索增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用

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二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。

6.降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或

高脂血癥合并2個以上危險因素者，考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥。

7.針對肝病的藥物：NARLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6月仍無效，以及肝活體

組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧

化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、

水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時應(yīng)用多種藥物。

8.肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移

植前應(yīng)篩查代謝情況(Ⅲ)。BMI＜40kg/m2為肝移植的禁忌證。

(三)中醫(yī)藥治療

（1）脂肪性肝炎可以參考的中醫(yī)病癥：古書記載有關(guān)“肝積”“肝痞”“肝著”“脅痛”“黃

疸”“乏力”以及“征瘕積聚”等，可供參照，并作為單病種構(gòu)思的依據(jù)。同時要根據(jù)脂肪異

常聚集于肝臟的病理特征，綜合通融，全盤考慮，結(jié)合辯證論治的長處，進(jìn)行干預(yù)。

（2）脂肪性肝炎中醫(yī)常見證型可以分為：

A、氣虛痰濕型-表現(xiàn)為形胖、時時肝區(qū)脹痛、或不可名狀的右上腹不適，體乏無力、精神不振、

便溏，自感四肢面目有繃緊浮腫樣。脈細(xì)弱，苔膩/白膩/垢膩。

B、痰淤互阻型-脅痛明顯，或刺痛、揪痛，或轉(zhuǎn)折加劇，或夜半脅肋疼痛明顯，體型偏胖，伴

有惡心、乏力納呆、頭暈痛或頭部沉重感。脈細(xì)滑/細(xì)玄/細(xì)澀。苔膩，舌質(zhì)偏暗，舌下脈絡(luò)有

青紫。

C、肝陰虧耗、陰陽兩虛型-面暗或顯紅絲，語弱聲羸，多數(shù)呈軀體肥胖型，相對四肢較弱而不

對稱。脅痛如刺如錐，或隱隱擢擢，口微渴，不甚喜飲，脈澀/玄細(xì)/細(xì)而芤。苔少、滑苔，舌質(zhì)

紅/深紅/黯紅，局部可見青紫。

（3）脂肪肝單病種干預(yù)治療選方用藥

A、氣虛痰濕型：采用補(bǔ)氣祛痰法，用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草（四君子）；半夏、陳皮、茯

苓、竹茹、枳實、大棗（溫膽）。辯證加減：茶樹根、平地木、黃芪、黃精、金雀根、白芥子、

澤瀉、狼把草、澤漆、土茯苓、砂仁。

B、痰淤互阻型：用行淤化濕法，取桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、芍藥、生地（桃紅四物）；杞

子、當(dāng)歸、小茴香、肉桂、烏藥、沉香、茯苓、生姜（暖肝煎）。辯證加減：茵陳、半夏、化

桔紅、平地木、制川軍、紅梅消、水紅花子、田基黃、萊菔子、虎仗、芊芊活、赤芍、丹參、

茶樹根、白介子。

C、肝陰虧虛型：擬桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、枳殼、柴胡、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝、

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（血府逐淤）；大黃、黃芩、甘草、杏仁、桃仁、芍藥、干地黃、干漆、芒蟲、水蛭、蠐螬、

蟄蟲（大黃蟄蟲丸）。辯證加減：龜板、鱉甲、三棱、莪術(shù)、玉竹、首烏、鹿角、熟地、肉蓯

蓉、枸杞子、南北沙參、沙苑子、垂盆草、水紅花子、阿膠、地必蟲、山參粉、仙鶴草、半枝

蓮、半邊蓮；有血溢者，加防風(fēng)碳、白芨、藕節(jié)碳、三七粉等。

（4）耳穴治療：肝、胃、脾、胰、膽、交感、耳背肝等。

（5）中藥塌漬：協(xié)定方，紅花赤芍路路通茵陳虎杖；隨證加減。如痰淤互阻型加

用蒼術(shù)、川芎等；肝陰虧虛型加用女貞子、墨旱蓮等。

七、療程

（1）設(shè)定30天為一個療程，3-6個月治療結(jié)束，評定治療結(jié)果，確定進(jìn)一步方案。

（2）方法：每日一劑，先用水浸泡半小時，后以旺火，至沸點，減火勢，續(xù)煎熬15分鐘，取

藥汁200ml，溫服。

（3）觀察：每個療程前后分別做血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血液流

變學(xué)、B超/CT/MR檢查，作為治療前后，評定效果的依據(jù)。同時做好對中藥復(fù)方應(yīng)用中，出現(xiàn)

的毒副反應(yīng)的觀察，并作客觀紀(jì)錄。

（4）療效評價：

治愈：肝功能各項指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床癥狀獲得完全緩解，B超/CT/MR復(fù)查提示脂肪肝消失。

有效：肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，降幅〉50%，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，B超/CT/MR提示由中、重度脂肪肝

轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度脂肪肝或肝內(nèi)脂肪浸潤。

無效：治療前后變化不大，肝功能降幅〈30%,癥狀改善輕微。

八、治療的監(jiān)測

1．自我驗效及監(jiān)測，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察

指標(biāo)，例如作簡單的圖表化記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評估；

2．原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過快(每月體重下降大于5kg)

導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能；

3.代謝綜合征的組分及其程度的實用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察；

4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲備的評估，后者可采用Child-Pugh分級和(或)MELD評分系統(tǒng)；

5.影像學(xué)評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型；

6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實

驗室指標(biāo)；

7.肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測治療的效果、安全性及評估預(yù)后；

8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實驗室相關(guān)檢查。

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九、醫(yī)療費用

（1）根據(jù)以往經(jīng)驗，脂肪肝每劑中藥的價格可以控制在7-12元之間，每個療程單純中藥費用控

制在300元左右，3-6個療程耗資控制在1000-2000元，如果在3個療程內(nèi)獲效，費用將進(jìn)一步降

低在1000元以內(nèi)。

（2）當(dāng)TG≧4.5mmol/L時（正常為1.7mmol/L），適當(dāng)加用貝特類藥物；在TC≧6.8mmol/L（正

常為5.7mmol/L），LDL≧4.9mmol/L（正常為3.36mmol/L）時，適當(dāng)加用他丁類藥物。因為脂

肪肝形成可能與脂質(zhì)過氧化有一定聯(lián)系，部分患者會加用維生素類的輔助方法。

（3）在嚴(yán)重肝損者，當(dāng)明顯發(fā)生黃疸，ALT≧180以上，可能給與靜脈用丹參、甘利欣、泰特，

以防肝功能進(jìn)一步損傷。

（4）由于脂肪代謝紊亂、脂肪性肝炎、2型糖尿病之間關(guān)系極為密切，因而有“糖脂病”一說，

故中藥治療脂肪肝，當(dāng)血糖、血脂早期上升，單純使用中藥干預(yù)，在脂肪肝取得效果之際，血

糖、血脂也可以得到有效控制，從而節(jié)省了潛在的醫(yī)療費用。

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