失眠的臨床治療進(jìn)展

失眠是最為常見(jiàn)的一種睡眠障礙性疾病[1]，是多種軀體，精神和行為疾病

所具有的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。在現(xiàn)代化社會(huì)中，影響人們身心健康，生活質(zhì)量和工作

效率的第一問(wèn)題是失眠，因此，對(duì)其進(jìn)行研究具有臨床現(xiàn)實(shí)意義。睡眠是人生中

重要的一部分內(nèi)容，約30%左右的時(shí)間在其中度過(guò)。新近多種流行病學(xué)調(diào)查資

料表明，西方國(guó)家約35.2%的人有不同程度的失眠[2]；我國(guó)衛(wèi)生部一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資

料顯示，目前我國(guó)失眠者已達(dá)120-140萬(wàn)人，失眠率高達(dá)10%-20%。椐專家估

計(jì)，到2020年全球大約有7億多失眠者[3]。失眠發(fā)生的范圍也很廣，不管男性

或女性，健康與否，老人或青年，均可發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，女性失眠率稍高于男性；

老年期失眠多于任何年齡組。50歲以上者失眠占總失眠人數(shù)的40%，60-90歲

的境遇性失眠或慢性失眠率高達(dá)90%[4]?？梢?jiàn)要讓每個(gè)人能擁有良好的睡眠，

是一個(gè)全世界的重大課題。本文就失眠的臨床藥物及心理治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

一、臨床表現(xiàn)分類和診斷

1．臨床表現(xiàn)及分類

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主

觀體驗(yàn)。臨床表現(xiàn)為：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘；夜間覺(jué)醒次數(shù)超過(guò)2次或凌晨早

醒；多噩夢(mèng)；總的睡眠時(shí)間少于6小時(shí)；有日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏，精神

不振，嗜睡，乏力等。按病程可分為：一過(guò)性或急性失眠：病程小于4周；短期

或亞急性失眠：病程大于4周小于3-6月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6個(gè)月。

明確分類對(duì)確定適當(dāng)?shù)闹委煷胧┖苡杏谩?/p>

2．診斷根據(jù)CCMD-3失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）原發(fā)性失眠幾乎以失眠為唯一的癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果

的優(yōu)勢(shì)觀念；對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿，引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；至少

每周發(fā)生3次，并至少已達(dá)一個(gè)月；排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的情況。

（2）繼發(fā)性失眠由疼痛、焦慮、抑郁或其他可查證因素引起的失眠。

失眠的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram）結(jié)果來(lái)判斷：①

睡眠潛伏期延長(zhǎng)（長(zhǎng)于30分鐘）；②實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6小時(shí)）；③

覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30分鐘）。

二、治療方法

失眠的治療取決于其潛在的病因和其主訴的病程的長(zhǎng)短，以制定符合于每個(gè)

病人所需要的藥物性和非藥物性治療方案[5]。

1．藥物性治療它可幫助撤掉藥物或不能撤掉時(shí)，也可維持藥物在最低劑量

[6]。包括如下幾方面的內(nèi)容：

（1）睡眠衛(wèi)生教育給患者介紹一些睡眠衛(wèi)生知識(shí)是各種非藥物治療手段的

基礎(chǔ)[7]。其中有兩點(diǎn)：①根據(jù)失眠者自己的具體情況安排適合他生活的作息時(shí)

間。②睡眠行為的咨詢和教育：要養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，消除干擾白天警醒和夜

間睡眠質(zhì)量的日間活動(dòng)。

（2）光照治療一定強(qiáng)度的光（7000-12000lux）和適當(dāng)時(shí)間的光照可以改

變睡眠-覺(jué)醒節(jié)律。對(duì)治療睡眠=覺(jué)醒節(jié)律障礙，如睡眠時(shí)相延遲或提前綜合征特

別有效。

（3）心理和認(rèn)知行為治療對(duì)于好多失眠者來(lái)說(shuō)，都必須重視和強(qiáng)調(diào)心理治

療，通過(guò)向他們解釋與保證，說(shuō)明睡眠減少乃由于正常的焦慮情緒或可治愈的軀

體疾病所致，并無(wú)嚴(yán)重后果。給病人提供疏泄焦慮的機(jī)會(huì)，?？墒蛊渫纯鄿p輕，

也有助于恢復(fù)其正常睡眠。對(duì)于睡眠結(jié)構(gòu)和方式發(fā)生正常變化的老年人，也需要

進(jìn)行解釋和保證，并鼓勵(lì)他們?nèi)臻g多做些體育活動(dòng)，指導(dǎo)他們放松自己。對(duì)某些

頑固性失眠者，可進(jìn)行認(rèn)知行為療法（如睡眠控制刺激療法）。它包括：①只在

有睡意時(shí)才上床；②床及臥室只用于睡眠，不能在床上閱讀，看電視或工作；③

若上床15-20分鐘不能入睡，則應(yīng)起床去另外的房間，僅在又有睡意時(shí)方回到床

上；④不論夜間睡多久，清晨應(yīng)準(zhǔn)時(shí)起床；⑤白天不打瞌睡，以次提高睡眠效率。

此外，還有身心放松訓(xùn)練、矛盾意向訓(xùn)練等方法，均為有效[8]。

1．藥物治療

應(yīng)根據(jù)失眠者的病情和病程分類而異。①一過(guò)性失眠：一旦導(dǎo)致失眠的原因

消除，癥狀即可緩減或消失，這種情況下，無(wú)須藥物治療；否則，給予小劑量快

速排泄的1-2日，可能已足夠。②短期失眠者：早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-

行為療法。通過(guò)心理治療，解除其緊張因素，改進(jìn)其個(gè)體的適應(yīng)能力；給予患者

精神松弛方面的勸告和訓(xùn)練，指導(dǎo)安排合理的睡眠制度；避免白天小睡，不飲用

含咖啡因的飲料和睡前散步或飲用適量的溫牛奶等可能均會(huì)有所裨益。應(yīng)用安眠

藥，先給予最小有效劑量，時(shí)間勿超過(guò)三周；或可間斷給藥，如服藥1-2個(gè)晚上

即睡眠很好，以后就可減少用量，或再維持1-2日。③慢性失眠：應(yīng)咨詢相關(guān)的

專家，需要經(jīng)過(guò)專門的神經(jīng)，精神和心理等方面的評(píng)估[9]。如有精神障礙必須

給予適當(dāng)?shù)闹委煟粚?duì)藥物成癮者，應(yīng)進(jìn)行解毒或康復(fù)治療；疼痛引起者可服用鎮(zhèn)

痛劑；夜間肌陣攣可用氯硝或作用相似的苯二氮卓類藥物加以緩解。藥物治

療必須是與睡眠衛(wèi)生教育，心理治療等并行的，并應(yīng)作為藥物治療的短期試驗(yàn)來(lái)

進(jìn)行。僅是作為達(dá)到這一目的而采取的輔助手段，即打斷失眠的惡性循環(huán)

[10]，消除對(duì)失眠的恐懼和焦慮，減少較多的情緒和生理覺(jué)醒。服藥8周內(nèi)應(yīng)及

時(shí)對(duì)患者的狀況進(jìn)行再評(píng)估。

（1）苯二氮卓類藥物非選擇性拮抗γ-氨基丁酸A（GABA-A）復(fù)合受體。

具有鎮(zhèn)靜催眠，抗焦慮和肌松弛作用，通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，縮短睡

眠潛伏期。大多數(shù)苯二氮卓類藥物的吸收率（Tmax）在60-90分鐘范圍內(nèi)。按

藥物半衰期長(zhǎng)短，苯二氮卓類藥物可分為短效、中效和長(zhǎng)效。短效藥的代表是三

唑侖（Triazolam），它的半衰期只有3.5小時(shí)；常用的中效藥舒樂(lè)，阿普唑

侖，羥基，氯羥；長(zhǎng)效藥有：，硝基，氟基[11]。不良反

應(yīng)：白天的和持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用是最常見(jiàn)的。此外，還有眩暈和共濟(jì)失調(diào)；與藥效

矛盾的興奮性反應(yīng)（煩躁易怒、失眠、活動(dòng)過(guò)度等）；呼吸抑制等。若不同時(shí)飲

酒和服用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，苯二氮卓類應(yīng)該是最安全的抗焦慮和安眠

藥，而且對(duì)用藥過(guò)量有很寬的安全范圍。一旦發(fā)生中毒，支持療法和洗胃可能已

足夠。其拮抗劑氟馬西林在處理中毒時(shí)也很有前途。但老年人慎用苯二氮卓類藥

物，如需要，建議使用最小治療劑量短期治療（3-5天），并且不主張逐漸加量，

醫(yī)生與患者需同時(shí)密切觀察療效[10]。不可忽視的是，近年來(lái)，苯二氮卓類的濫

用和依賴性已引起人們的廣泛關(guān)注；長(zhǎng)期大量使用導(dǎo)致耐受和依賴已被臨床所證

實(shí)。已觀察到用藥超過(guò)2個(gè)月可發(fā)生戒斷反應(yīng)。苯二氮卓類戒斷反應(yīng)通常持續(xù)一

周左右，有時(shí)也可達(dá)2-3周，逐漸減少用量可減輕戒斷綜合征的程度。小劑量治

療需在4-6周內(nèi)停藥，大劑量治療（如40mg/日以上）應(yīng)在6-8周停藥。停

后可繼續(xù)接受卡馬西平、心得安、抗抑郁藥物的治療，以防出現(xiàn)戒斷反應(yīng)

[12]。但對(duì)其產(chǎn)生耐受和依賴的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

（2）非苯二氮卓類藥物主要藥物有Zoleplon（）和Zolpidem（吡

唑坦），系選擇性GABA-A復(fù)合受體拮抗劑。僅有單一的催眠作用，無(wú)鎮(zhèn)靜、肌

松弛和抗驚厥作用；不影響正常的睡眠結(jié)構(gòu)，但可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)。在治療

劑量?jī)?nèi)，基本不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷反應(yīng)。對(duì)原發(fā)性失眠和應(yīng)用復(fù)合胺再攝取抑

制劑治療抑郁癥所引起的失眠為受選[13]，此類藥物目前國(guó)外運(yùn)用較多，但其不

良反應(yīng)和并發(fā)癥尚在觀察[14]。

（3）抗焦慮、抑郁藥對(duì)于因抑郁、焦慮引起者首選，常用藥有以下幾種：

①丁螺環(huán)酮非苯二氮卓類抗焦慮藥，沒(méi)有催眠作用和明顯的鎮(zhèn)靜作用因而不產(chǎn)

生耐受、軀體依賴和撤藥癥狀，也對(duì)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和復(fù)雜的操作性運(yùn)動(dòng)沒(méi)有影響。服

用本藥的患者有明顯緩解焦慮癥狀，主要對(duì)廣泛性焦慮有效，不足的是產(chǎn)生療效

的時(shí)間在一周或一周以上。治療劑量為20-30mg，分三次口服。副作用主要是

輕微頭痛、頭昏及胃腸道反應(yīng)。②具有抗焦慮作用的新抗抑郁藥嚴(yán)重的焦慮或

苯二氮卓類藥物治療效果不佳者選用具有抗焦慮的抗抑郁藥治療，可以減少患者

對(duì)苯二氮卓類藥物的依賴，此類藥物的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)心臟毒性小，抗膽堿作用小，沒(méi)

有過(guò)度鎮(zhèn)靜，不增加體重。藥物有：帕羅西丁20-60mg/天；左洛夫50-100mg/

天；博樂(lè)欣50-250mg/天；米氮平15-45mg/天。③三環(huán)類抗抑郁藥物主要藥

物有多慮平、阿米替林和去甲丙咪嗪。失眠由抑郁癥引起是為首選；如是原發(fā)性

失眠，在傳統(tǒng)的催眠藥物治療無(wú)效的情況下，可作為第二線用藥。

（4）草藥據(jù)報(bào)道，頡草屬植物的提取物可誘導(dǎo)睡眠[15]。中草藥中也有許

多起鎮(zhèn)靜安神作用的配方，但具體成分還待提取研究。

（5）激素替代療法褪黑激素是一種與睡眠有關(guān)的激素，具有誘發(fā)睡眠作用

[16]。褪黑激素由5-HT代謝產(chǎn)生，其生成受H-2酰轉(zhuǎn)移酶的限制。5-HT的缺乏

可影響褪黑激素合成，但5-HT內(nèi)生缺乏引起的失眠是否與褪黑激素有關(guān)尚待進(jìn)

一步證實(shí)[17]。

前列腺素D（PGD2）可增加睡眠，白細(xì)胞介素-1具有促進(jìn)睡眠作用，能刺

激星型膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生PGD2[16]，這似乎說(shuō)明它促進(jìn)睡眠的作用是通過(guò)PGD2中

介的，更確切的證據(jù)尚需探詢。

總之，失眠的病因復(fù)雜多樣，在治療上，由于個(gè)體差異的存在，不少病人的

療效不盡理想，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。根據(jù)患者的具體病情，合理選擇不同的治

療方法。

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