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      中醫(yī)兒科臨床診療指南 小兒急性腎小球腎炎

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      2022年5月11日發(fā)(作者:蘆葦根的作用)

      中醫(yī)兒科臨床診療指南?小兒急性腎小球腎炎

      1范圍

      本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。

      本指南適用于18周歲以下人急性腎小球腎炎的診斷和防治。

      本指南適合中醫(yī)科、兒科、腎病科、全科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。

      2術(shù)語(yǔ)和定義

      下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。

      急性腎小球腎炎acuteglomerulonephritis

      急性腎小球腎炎是兒科常見(jiàn)的免疫反應(yīng)性腎小球疾病,是一組病因不一,臨床表現(xiàn)為急性起病,多有

      前驅(qū)感染,以血尿?yàn)橹鳎椴煌潭鹊鞍啄?,可有水腫、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥或腎功能不全等特點(diǎn)的

      腎小球疾患,發(fā)病以5~14歲小兒多見(jiàn)。古代醫(yī)籍無(wú)此病名,可參見(jiàn)于中醫(yī)“水腫”、“尿血”等病證。

      本病有多種病因,但絕大多數(shù)由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起,其他細(xì)菌如綠鏈球菌、肺炎鏈球

      菌、金黃葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等,病毒如柯薩基病毒B

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      型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮

      腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等,還有瘧原蟲(chóng)、肺炎支原體、白念珠菌、

      絲蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導(dǎo)致急性腎小球腎炎。

      3診斷

      3.1病史[1-4]

      發(fā)病前多有前驅(qū)感染的病史,以呼吸道或皮膚感染為主。

      3.2臨床表現(xiàn)[3-6]

      3.2.1普通病例表現(xiàn)

      急性起病,可見(jiàn)血尿(肉眼血尿或鏡下血尿)、尿多泡沫、尿量減少、水腫(先累及眼瞼及顏面部,繼

      呈下行性累及軀干和雙下肢,呈非凹陷性)、高血壓、蛋白尿、發(fā)熱,可伴全身不適、乏力、頭痛、頭暈、

      咳嗽、氣急、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排尿困難等表現(xiàn)。

      3.2.2重癥病例表現(xiàn)

      可發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等并發(fā)癥。

      3.3實(shí)驗(yàn)室檢查[2-7]

      血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可稍低,系因血容量擴(kuò)大、血液被稀釋所致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?;蛟龈?,

      此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。

      尿常規(guī):紅細(xì)胞(+~++++)不等,尿蛋白定性陽(yáng)性,多在(+~++),少數(shù)可達(dá)(+++),尿濃縮功能受損

      可見(jiàn)尿比重降低。

      血沉:血沉增快,常提示腎炎病變活動(dòng),可在2~3月內(nèi)恢復(fù)正常。

      血清學(xué)檢查:咽炎后抗雙磷酸吡啶核苷酸酶抗體(ADPNase)升高,抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高,

      后者常于鏈球菌感染10~14日出現(xiàn),3~5周達(dá)高峰,3~6個(gè)月恢復(fù)正常。膿皮病后抗脫氧核糖核酸酶抗體

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      (ADNase-B)升高,抗透明質(zhì)酸酶抗體(AHase)升高??规溓蚓贛蛋白抗體陽(yáng)性。早期C3、C4及

      備解素下降,6~8周多恢復(fù)正常。

      尿沉渣檢查:尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>1萬(wàn)/ml或>5個(gè)/高倍視野(HPF),相差顯微鏡下紅細(xì)胞形態(tài)60%以上

      為變異形,還可見(jiàn)白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型。

      尿蛋白定量:尿蛋白定量一般<1g/d,一般持續(xù)3~4周,恢復(fù)先于血尿的消失。

      血生化及腎功能檢查:白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常范圍,明顯少尿時(shí)可見(jiàn)血尿素氮

      (BUN)、肌酐(SCr)一過(guò)性升高,血磷升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)減退。還可見(jiàn)血鉀升高、總二氧

      化碳結(jié)合率降低等。

      B超:腎臟B超急性期可見(jiàn)腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。

      必要時(shí)可予超聲心動(dòng)圖檢查、腎活檢等。

      3.4需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種[2,3]

      需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種:急進(jìn)性腎小球腎炎,腎炎型腎病綜合征,IgA腎病,慢性腎炎

      急性發(fā)作,過(guò)敏性紫癜性腎炎,乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,狼瘡性腎炎,急性泌尿道感染。

      需與小兒急性腎小球腎炎并發(fā)癥鑒別的病種:急性,充血性心力衰竭,肺源性心臟病,小兒

      顱內(nèi)高壓。

      4辨證[2,4,6,8]

      4.1急性期

      4.1.1常證

      4.1.1.1風(fēng)水相搏證

      水腫自眼瞼和面部開(kāi)始迅速波及全身,以頭面部腫勢(shì)為著,皮光亮,按之凹陷,隨手而起,尿少

      赤,微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出,喉核紅腫疼痛,口渴或不渴,鼻塞,咳嗽,氣短,舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃,脈

      浮緊或浮數(shù)。

      4.1.1.2濕熱內(nèi)侵證

      小便短赤,甚則尿血,水腫或輕或重,煩熱口渴,口苦口黏,頭身困重,倦怠乏力,惡心嘔吐,脘悶

      納差,大便黏滯不爽或便秘,常有近期瘡毒史,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

      4.1.2變證

      4.1.2.1邪陷心肝證

      面浮肢腫,頭痛眩暈,視物模糊,煩躁不安,口苦,惡心嘔吐,甚至驚厥、抽搐、昏迷,小便短赤,

      高血壓,舌質(zhì)紅,苔黃糙,脈弦數(shù)。

      4.1.2.2水凌心肺證

      全身明顯水腫,頻咳氣急,胸悶心悸,煩躁不寧,不能平臥,面蒼白,易汗出,甚則唇甲青紫,舌

      質(zhì)暗紅,舌苔白膩,脈沉細(xì)無(wú)力。

      4.1.2.3水毒內(nèi)閉證

      全身水腫,尿少或尿閉,如濃茶,頭暈頭痛,惡心嘔吐,神疲乏力,嗜睡,甚則昏迷,舌質(zhì)淡胖,

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      苔垢膩,脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。

      4.2恢復(fù)期

      4.2.1陰虛邪戀證

      神倦乏力,頭暈,手足心熱,腰酸盜汗,或有反復(fù)蛾紅赤,鏡下血尿持續(xù)不消,水腫消退,尿赤,

      大便干結(jié),舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

      4.2.2氣虛邪戀證

      身倦乏力,面萎黃少華,納少便溏,自汗,易感冒,或見(jiàn)血尿持續(xù)不消,浮腫輕或無(wú),舌淡紅,苔

      白,脈緩弱。

      5治療

      5.1治療原則

      本病以利水止血為主法,應(yīng)區(qū)分急性期與恢復(fù)期,急性期以祛邪為主,宜宣肺利水、清熱涼血、解毒

      利濕;恢復(fù)期以扶正祛邪為要,并根據(jù)正虛與余邪孰多孰少,確定補(bǔ)虛與祛邪的輕重。如恢復(fù)期之早期,

      以濕熱未盡為主,治宜清除濕熱余邪,佐以扶正如益氣養(yǎng)陰等;后期濕熱已漸盡,當(dāng)以扶正為主,佐以清

      熱化濕或涼血活血。對(duì)于變證,應(yīng)根據(jù)證候分別采用平肝息風(fēng)、清心利水,瀉肺逐水、溫陽(yáng)扶正,通腑泄

      濁、解毒利尿?yàn)橹鳎⒎e極配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。

      5.2分證論治

      5.2.1急性期

      5.2.1.1常證

      5.2.1.1.1風(fēng)水相搏證

      治法:疏風(fēng)宣肺,利水消腫。

      主方:風(fēng)寒偏重用麻黃湯(《傷寒論》)合五苓散(《傷寒論》)加減;風(fēng)熱偏重用麻黃連翹赤小豆湯(《傷

      寒論》)合越婢加術(shù)湯(《金匱要略》)加減。(推薦級(jí)別:D)[7,9,10]

      常用藥:麻黃、桂枝、連翹、苦杏仁、茯苓、白術(shù)、車(chē)前子(包煎)、陳皮、生姜皮、甘草。

      加減:咳嗽氣喘者,加葶藶子、紫蘇子、射干;咽喉腫痛者,加山豆根、玄參、桔梗;骨節(jié)酸痛者,

      加羌活、防己;發(fā)熱、汗出、口干、苔薄黃者,加金銀花、黃芩;血壓升高者,去麻黃,加浮萍、鉤藤(后

      下)、牛膝、夏枯草;血尿者,加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。

      5.2.1.1.2濕熱內(nèi)侵證

      治法:清熱利濕,涼血止血。

      主方:五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)合小薊飲子(《濟(jì)生方》)加減。(推薦級(jí)別:C)[2,11,12]

      常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黃、大薊、小薊、滑石(先煎)、淡竹葉、通草、蒲

      黃(包煎)、甘草。

      加減:小便赤澀者,加白花蛇舌草、石韋、金錢(qián)草;口苦口黏者,加蒼術(shù)、黃柏、黃連;皮膚濕疹者,

      加苦參、白鮮皮、地膚子;便秘者,加生大黃(后下)。

      5.2.1.2變證

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      5.2.1.2.1邪陷心肝證

      治法:平肝瀉火,清心利水。

      主方:龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)合羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。(推薦級(jí)別:D)

      常用藥:龍膽、梔子、黃芩、通草、澤瀉、車(chē)前子(包煎)、柴胡、當(dāng)歸、地黃、羚羊角粉(水調(diào)服)、

      鉤藤(后下)、菊花、白芍、甘草。

      加減:便秘者,加生大黃(后下)、玄明粉(沖);頭痛眩暈者,加牡蠣(先煎)、石決明(先煎)、夏

      枯草;惡心嘔吐者,加姜半夏、膽南星;昏迷抽搐者,加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。

      5.2.1.2.2水凌心肺證

      治法:瀉肺逐水,溫陽(yáng)扶正。

      主方:己椒藶黃丸(《金匱要略》)合參附湯(《世醫(yī)得效方》)加減。(推薦級(jí)別:D)

      常用藥:防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子(先煎)。

      加減:輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子;面蒼白、四肢厥冷、汗出脈微者,重用人參、附子(先煎),

      加龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)。

      5.2.1.2.3水毒內(nèi)閉證

      治法:通腑泄?jié)?,解毒利尿?/p>

      主方:溫膽湯(《三因極一病證方論》)合附子瀉心湯(《傷寒論》)加減。(推薦級(jí)別:D)[2]

      [2]

      [2]

      常用藥:姜半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、附子(先煎)、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。

      加減:嘔吐頻繁者,加服玉樞丹;抽搐明顯者,加服羚羊角粉、紫雪。

      5.2.2恢復(fù)期

      5.2.2.1陰虛邪戀證

      治法:滋陰補(bǔ)腎,兼清余熱。

      主方:知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)合二至丸(《證治準(zhǔn)繩》)加減。(推薦級(jí)別:C)[2,13]

      常用藥:知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、墨旱蓮、女貞子。

      加減:血尿者,加仙鶴草、茜草;舌質(zhì)暗紅者,加三七、琥珀;反復(fù)咽紅或蛾腫大者,加玄參、山

      豆根、板藍(lán)根。

      5.2.2.2氣虛邪戀證

      治法:健脾益氣,兼化濕濁。

      主方:參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級(jí)別:D)[28]

      常用藥:黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、薏苡仁、甘草。

      加減:血尿持續(xù)不消者,加三七、當(dāng)歸;舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)者,加丹參、桃仁、紅花、澤蘭;汗多者,

      加白芍、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎);納少者,加焦山楂、焦六神曲;便溏者,加蒼術(shù)、炮姜。

      5.3中成藥治療

      腎炎舒片(蒼術(shù)、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精、菟絲子、枸杞子、金銀花、蒲公英等):每片

      0.27g。口服,建議用法用量:0.3片/(kg·d),最大量<18片/d,每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱

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      內(nèi)侵證。(推薦級(jí)別:C)[14]

      腎炎康復(fù)片(西洋參、人參、地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參、澤瀉、

      白茅根、桔梗):每片0.3g??诜ㄗh用法用量:每次2片,每日3次。用于恢復(fù)期氣虛邪戀證、陰虛邪

      戀證。(推薦級(jí)別:C)[15]

      銀黃口服液(金銀花提取物<以綠原酸計(jì)>12g,黃芩提取物<以黃芩苷計(jì)>24g):每支10ml??诜?/p>

      議用法用量:每服<3歲5ml、3~6歲10ml、>6歲10ml,每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。

      (推薦級(jí)別:D)[2]

      藍(lán)芩口服液(板藍(lán)根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海):每瓶10ml。口服,建議用法用量:每服<1歲3ml、

      1~5歲5ml、>5歲10ml,每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。(推薦級(jí)別:D)

      黃葵膠囊(黃蜀葵花):每粒0.5g??诜?,建議用法用量:每次5粒,每日3次。用于濕熱內(nèi)侵證、恢

      復(fù)期氣陰兩虛證。(推薦級(jí)別:D)

      六味地黃口服液(熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓):每支10ml。口服,建議用法用量:

      每服<6歲5ml、≥6歲10ml,每日2次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。(推薦級(jí)別:D)

      知柏地黃丸(知母、黃柏、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓):每100粒重20g。口服,劑量:

      每次6g,每日2次。建議用法用量:每次3g,每日2~3次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。(推薦級(jí)別:D)[2]

      5.4灌腸療法

      處方:大黃10g,黃柏10g,芒硝10g(溶入),柴胡10g,車(chē)前草10g,益母草10g,黃芪10g,龍骨

      10g,牡蠣10g。每日2劑。每劑濃煎成100~150ml,作為1次使用,每日2次,保留灌腸。7日為1療程。

      用于水毒內(nèi)閉證。(推薦級(jí)別:D)[16]

      6預(yù)防和調(diào)護(hù)

      6.1預(yù)防

      (1)健康宣教,勞逸結(jié)合,起居規(guī)律。

      (2)適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高抵抗力。

      (3)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生,預(yù)防各種感染,已患感染性疾病者及時(shí)徹底治療,建議于感染后2~3周隨訪尿常

      規(guī)。

      (4)預(yù)防或慎用腎毒物。

      6.2調(diào)護(hù)

      (1)病初應(yīng)注意休息,尤其水腫、肉眼血尿、尿少、高血壓明顯者應(yīng)臥床休息,待癥狀緩解或消失后

      逐漸增加活動(dòng)。

      (2)徹底清除呼吸道、皮膚、口腔、中耳等部位感染,水腫期應(yīng)保持皮膚清潔。

      (3)水腫期及血壓增高者,應(yīng)控制水、鹽的攝入量;高度水腫者和明顯高血壓者,應(yīng)忌鹽,嚴(yán)格控制

      水入量。尿少、尿閉時(shí)應(yīng)限制高鉀食物。

      (4)急性期,尤其有水腫、尿量減少、氮質(zhì)血癥者,應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

      (5)注意能量、礦物質(zhì)、維生素的供給。

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      [3]

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      (6)水腫期應(yīng)每日準(zhǔn)確記錄24h出入液量,急性期應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血壓,以預(yù)防高血壓腦病的發(fā)生。

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