泌尿系統(tǒng)常見疾病的藥物治療知識點總結(jié)

要點

1急性腎小球腎炎

2慢性腎小球腎炎

3腎病綜合征

4急性腎衰竭

5慢性腎衰竭

6腎移植排斥反應(yīng)

要點

泌尿系統(tǒng)常見病的藥物治療

一、急性腎小球腎炎

（一）病因和發(fā)病機制

1.病因

絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫復合物性腎小球腎炎。

2.發(fā)病機制

抗原抗體復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變，包括循環(huán)免疫復合物和原位免疫復合物形成學說。

（二）治療原則及藥物選擇

1.急性期的一般治療

◆臥床2～3周；

◆癥狀消失可下床；

◆血沉正常可上學；

◆尿?qū)嶒炇覚z查正常后可參加體育活動；

◆急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。

2.急性期的藥物治療

（1）感染灶的治療：給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天。

（2）利尿劑的應(yīng)用：噻嗪類、呋塞米。

（3）降壓藥的應(yīng)用：凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥（硝苯地平、卡托普利）。

3.急性期并發(fā)癥的治療

（1）急性循環(huán)充血的治療：重點應(yīng)在糾正水鈉潴留、恢復血容量，而不是應(yīng)用加強心肌收縮力的洋

地黃類藥物。

利尿劑---酚妥拉明或硝普鈉---腹膜透析。

（2）高血壓腦病的治療：

◆強而有效的降壓藥（酚妥拉明、硝普鈉）

◆對持續(xù)抽搐者對癥，可應(yīng)用0.3mg/（kg·次），總量不超過20mg，靜脈注射。

◆本癥常伴腦水腫，宜采用呋塞米，速效有力。

（3）急性腎功能衰竭：透析

4.其他治療

一般不用腎上腺皮質(zhì)激素。對內(nèi)科治療無效的嚴重少尿或無尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高血

壓可用透析治療。

要點

二、慢性腎小球腎炎

（一）藥物治療機制

1.一般治療原則

本病治療以防止或延緩腎功能進行性損害、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥為主，而不是以消

除蛋白尿、血尿為目的。一般采取綜合治療措施，強調(diào)休息，避免劇烈運動，限制飲食，預防感染。

（1）休息：對于水腫、高血壓嚴重者要求臥床休息。

（2）飲食：

◆限鹽；低鹽飲食＜3g/d。

◆低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入量限制在0.6～0.8g/（kg·d），一般提供優(yōu)質(zhì)蛋白，并加用必需氨基酸

療法。

◆同時應(yīng)注意限制磷的攝入，補充鈣劑注意糾正高磷低鈣狀態(tài)，低嘌呤飲食，減輕高尿酸血癥。

2.藥物治療原則

（1）激素和細胞毒藥物：表現(xiàn)為腎病綜合征的輕度系膜增生性腎炎對激素反應(yīng)良好。

（2）積極控制高血壓：可防止腎功能損傷加重。

（3）抗凝和抑制血小板聚集藥物：減輕腎臟病理損傷。

（4）積極預防和治療感染性疾病

（5）激素、免疫抑制劑

一般型和高血壓型患者一般不必用激素等藥，而對腎病型及多數(shù)急性發(fā)作型患者需加用激素，以作用

時間快，療程短為原則，最合適者為微小病變、腎間質(zhì)炎癥病變、早期膜性、系膜增殖等效果較佳。

（二）常用抗高血壓藥的類別和代表藥物

主要用藥：

◆ACEI，對有腎功能不全者宜使用雙通道排泄藥物如：貝那普利和福辛普利。

◆也可用纈沙坦、氯沙坦等，替代ACEI。

◆若未能控制高血壓，可加用氨氯地平。

◆發(fā)生急進性高血壓甚至高血壓危象時需用硝普鈉靜脈滴注；

◆對明顯水鈉潴留者，利尿藥可作首選。

要點

三、腎病綜合征

腎病綜合征（NS）是常見的臨床綜合征，其診斷標準是：

①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；

②血漿白蛋白＜30g/L；

③水腫；

④高脂血癥。

前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

（一）藥物治療原則和治療目標

1.低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）。

2.利尿消腫

（1）噻嗪類利尿劑：適用于輕度水腫患者，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。

（2）潴鉀利尿劑：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。

（3）袢利尿劑：適用于中、重度水腫患者，常用呋塞米、布美他尼。

（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羥乙基淀粉。

3.減少尿蛋白

ACEI或ARB有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓

劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴重不足或應(yīng)用強利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。

（二）藥物治療機制及治療藥物選擇

1.糖皮質(zhì)激素

機制：通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性

等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。

1.糖皮質(zhì)激素

使用原則和方案一般是：

①起始足量：1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周。

②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10%。

③長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/日）再維持半年左右。

水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（等劑量）或甲潑尼龍（4mg甲潑

尼龍相當于5mg潑尼松）口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。

根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為：

“激素敏感型”（用藥8～12周內(nèi)NS緩解）

“激素依賴型”（激素減量到一定程度即復發(fā)）

“激素抵抗型”（激素治療無效）三類

長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無

菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。

2.免疫抑制劑

若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥?？捎糜凇凹に匾蕾囆汀被颉凹に氐挚剐汀钡幕颊撸?/p>

協(xié)同激素治療。

（1）環(huán)磷酰胺：

◆國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物。

◆主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出

血性膀胱炎。

（2）環(huán)孢素：

◆選擇抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難

治性NS。

◆副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復發(fā)是該藥的不足之處。

（3）麥考酚嗎乙酯（MMF）：該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。

（4）他克莫司：為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。

（5）雷公藤總苷：有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。

（三）腎病綜合征中高脂血癥的治療方案

◆貝特類：非諾貝特、吉非貝齊

◆HMG-CoA（羥甲基戊二酸單酰輔酶A）還原酶抑制劑：--他汀

◆血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）---降壓、降脂、降蛋白尿

要點

四、急性腎衰竭

（一）臨床表現(xiàn)及治療原則

◆急性腎衰竭（ARF）簡稱急腎衰，屬臨床危重癥。可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，

以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征。

◆急性腎衰竭的治療原則，一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必

要時及時進行血液凈化治療。

（二）治療藥物的選擇

1.少尿期治療：

◆控制液體入量，以“量出為入”為原則（可按前日尿量加500ml計算）；

◆注意代謝性酸中毒的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉；

高血鉀癥

◆多采取胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注；

◆10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，

◆鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂（聚磺苯乙烯鈉）口服或保留灌腸等。

◆血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。對于高分解代謝型的急性腎衰竭

患者，應(yīng)盡早進行血液凈化治療。

急性腎衰竭開始進行血液凈化的指征：

◆藥物治療難以控制的高鉀血癥

◆利尿劑難以控制的容量負荷過重

◆血肌酐水平迅速升高

◆腎功能嚴重受損

◆高分解代謝型的急性腎衰竭患者

多尿期治療：重點是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。

恢復期：無需特殊治療，需定期監(jiān)測腎功能。

急性腎衰竭開始進行血液凈化的指征不包括

A.藥物治療難以控制的高鉀血癥

B.利尿劑難以控制的容量負荷過重

C.血肌酐水平迅速下降

D.腎功能嚴重受損

E.高分解代謝型的急性腎衰竭患者

『正確答案』C

要點

五、慢性腎衰竭

（一）臨床表現(xiàn)和治療原則

慢性腎衰竭（CRF）分為四期：

腎功能代償期（GFR50～80ml/min）

腎功能失代償期（GFR20～50ml/min）

腎衰竭期（GFR10～20ml/min）

尿毒癥期（GFR＜10ml/min）。

慢性腎衰竭的治療原則是：

◆盡早發(fā)現(xiàn)進展期腎臟疾?。?/p>

◆延緩腎功能不全的發(fā)展；

◆防治尿毒癥并發(fā)癥；

◆完善腎臟替代治療前的準備；

◆適時開始透析治療。

（二）治療藥物的選擇

1.營養(yǎng)治療

通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療。

2.控制高血壓

降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護靶器官（心、腎、腦等）作用的藥物。主張聯(lián)

合用藥，

◆ACEI或ARB+利尿劑；

◆長效CCB（苯磺酸氨氯地平）加ACEI或ARB等；

◆若血壓仍未達標，可以加用β或/和α受體阻斷劑（卡維地洛）及血管擴張劑等；

◆也可選用復方制劑（如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片）；

◆血肌酐＞265μmol/L或GFR＜30ml/min的患者應(yīng)謹慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測腎功能和血

鉀。

◆已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。

3.糾正腎性貧血

血紅蛋白＜100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素（rhEPO）治療。

在應(yīng)用rhEP0時同時應(yīng)補充鐵劑、葉酸、維生素B12。

4.鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療

◆當GFR＜30ml/min時，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以口服碳酸鈣較好。

22◆對明顯高磷血癥（血磷＞2.26mmol/L）或血清鈣磷乘積＞65mg/dl者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防

22轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑（一次10～30ml，一日3次），待鈣磷乘積,＜65mg/dl

時，再服用鈣劑。

◆對明顯低鈣血癥患者，可口服骨化三醇。

5.糾正代謝性中毒主要是補充碳酸氫鈉。

6.水鈉代謝紊亂的防治

◆水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入；

◆根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）；

◆對并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。

7.高鉀血癥的防治

應(yīng)采取更積極的措施：

①積極糾正酸中毒，口服碳酸氫鈉或靜脈；

②給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米（或布美他尼）；

③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入：葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位）。

④口服聚磺苯乙烯：增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。

⑤血液透析治療：對嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者。

8.促進尿毒癥性毒素的腸道排泄

口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。

尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致慢性腎衰竭患者的血肌酐≥530.4μmo/L、GFR

≤15ml/min時即可考慮進行血透或腹透治療。

A.碳酸氫鈉

B.呋塞米

類

D.重組人促紅素

E.骨化三醇

（慢性腎衰竭各癥狀的藥物治療）

1.控制高血壓

2.糾正腎性貧血

3.低鈣血癥患者

4.代謝性酸中毒

5.水鈉代謝紊亂

『正確答案』CDEAB

要點

6腎移植排異反應(yīng)藥物治療原則及治療藥物的選擇

六、腎移植排異反應(yīng)

藥物治療原則

為預防移植后排異反應(yīng)，接受腎移植的患者均應(yīng)終身服用免疫抑制藥。

常用的免疫抑制藥：

◆環(huán)孢素（CsA）：副作用---有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。

◆他克莫司（FK506）

◆嗎替麥考酚酯（MMF）

◆硫唑嘌呤（Aza）

為減少不同藥物的不良反應(yīng)、節(jié)省費用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)合應(yīng)用，

即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下：

二聯(lián)用藥：

①CsA或FK506或硫唑嘌呤（Aza）+潑尼松或CsA；

②FK506+Aza。

三聯(lián)用藥：CsA或FK506+Aza或MMF+潑尼松。

四聯(lián)用藥：CsA或FK506+Aza或MMF+潑尼松+短期使用生物制劑。

◆腎移植術(shù)后3個月內(nèi)，尤其是術(shù)后2～4周內(nèi)，是腎移植成功的關(guān)鍵階段，急性排斥反應(yīng)大部分都

發(fā)生在這一時期，為了加強預防移植腎急性排斥反應(yīng)的效果，移植前就可用藥預防。

◆目前最常用的抗排異藥物：CsA和糖皮質(zhì)激素。經(jīng)濟條件許可時，可用FK506替代CsA。

◆如果患者有肝功能異常、慢性肝炎，則宜用MMF替代Aza，F(xiàn)K506替代CsA，以預防加重肝損害。

下列不屬于腎移植排斥反應(yīng)治療藥物的是

B.他克莫司

C.他莫昔芬

D.潑尼松

E.嗎替麥考酚酯

『正確答案』C