老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）

作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林郭藝芳2011-9-18

關(guān)鍵詞：老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)降壓治療非藥物治療藥物治療

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

共識(shí)專(zhuān)家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排列）：

陳海平、顧復(fù)生、李敏(首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院)，陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，成蓓、戚本玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，程蘊(yùn)琳(江蘇省人民醫(yī)院)，遲靜茹、高秀榮(啥爾濱市第

一醫(yī)院)，方寧遠(yuǎn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)，付軍(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，高海青（山東大

學(xué)齊魯醫(yī)院），郭妍(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，郭寅(湖南省人民醫(yī)院)，郭志剛(廣州市南方

醫(yī)院)，何青(衛(wèi)生部北京醫(yī)院)，何兆初(廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，賀茂林(北京世紀(jì)壇醫(yī)院)，華

琦、馮明、武劍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)，黃若文(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，雷夢(mèng)覺(jué)

(江西省人民醫(yī)院)，李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)，李明揚(yáng)、王建昌(空軍總醫(yī)院)，李小鷹、葉平、

駱雷鳴、解恒革(解放軍總醫(yī)院)，劉承云、劉文娟(黑龍江省醫(yī)院)，米樹(shù)華，畢齊(北京安貞醫(yī)院)，

祁蕓云、莫大鵬(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，秦明照(首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院)，唐海沁(安徽醫(yī)科大

學(xué)附屬第一醫(yī)院)，唐新華(浙江省心腦血管病防治中心)，陶貴周(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，陶

軍(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王鳳玲(佳木斯醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，王捷(北京天壇醫(yī)院)，王繼光(上

海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，韋南、吳秀萍(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，溪東珠(齊齊哈

爾市第一醫(yī)院)，項(xiàng)美香(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，嚴(yán)曉偉(北京協(xié)和醫(yī)院)，袁洪(中南大

學(xué)湘雅醫(yī)院附屬第三醫(yī)院)，于俊民(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，張存泰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)

院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，張一娜(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，張宇清(北京阜外醫(yī)院)，張新軍（華

西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），鄭知?jiǎng)?北京中日友好醫(yī)院)，周穎玲(廣東省人民醫(yī)院)，周玉杰(首都

醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院)，周曉芳(四川省人民醫(yī)院)

目錄

一.前言

二.老年高血壓的定義

三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀

四.老年高血壓的臨床特點(diǎn)

五.老年高血壓的治療

1.降壓治療目標(biāo)值

2.治療原則

3.非藥物治療

4.藥物治療

5.合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

六.高齡老年高血壓患者降壓治療

七.老年高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理

八.小結(jié)

一、前言

我國(guó)已步入老齡社會(huì)，新近公布的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口

占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年人高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的

主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。大量流行病學(xué)及臨床證據(jù)表明，高血壓顯著增加老年

人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人致

死和致殘的主要原因之一。在Framingham研究中，65-94歲人收縮壓>180mmHg者比<120mmHg的個(gè)體

冠心病危險(xiǎn)高三倍。與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的

危險(xiǎn)顯著升高。與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性，

成為高血壓的一種特殊類(lèi)型。因此，應(yīng)重視老年高血壓的特殊性，并根據(jù)老年高血壓的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行治療。

過(guò)去認(rèn)為老年人收縮壓升高是與增齡相伴的生理改變，對(duì)老年高血壓的降壓治療較慎重。近年來(lái)，隨

著大量臨床研究證據(jù)的積累，人們對(duì)老年高血壓的認(rèn)識(shí)不斷更新。2003年公布的美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與

治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC-7)、2009年日本高血壓防治指南（JSH）、2009年加拿大高血

壓教育計(jì)劃指南（CHEP）、2009年歐洲高血壓指南再評(píng)價(jià)，以及2010年中國(guó)高血壓防治指南，均對(duì)收縮

性高血壓或老年高血壓的診治提出了建議。鑒于高血壓對(duì)于老年人危害更大，更應(yīng)積極防治。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)老年人高血壓的防治工作，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)

會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家，制定并頒布了《老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)

專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)》。該共識(shí)公布后引起廣泛關(guān)注，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)老年人高血壓的綜合管理起到了積極作用。

近兩年來(lái)，一些新的臨床研究結(jié)果有助于完善老年高血壓的防治策略。因此，需要對(duì)《老年高血壓診斷與

治療2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)》進(jìn)行更新。希望新共識(shí)能夠進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)老年高血壓的防治工作，最大

程度地降低高血壓對(duì)我國(guó)老年人健康的危害。

二、老年高血壓的定義

1.老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球人口健康報(bào)告中建議根據(jù)各國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年

齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國(guó)家則為≥60歲。1982年

我國(guó)采用≥60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。

2.老年高血壓的定義

根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南[1]，年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg

和(或)舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年

單純收縮期高血壓（ISH）。

3.老年人血壓的測(cè)量

規(guī)范化測(cè)量血壓對(duì)于正確診斷老年高血壓至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐中需注意以下問(wèn)題：1)一般測(cè)量患者坐位

血壓，測(cè)量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；2)與診室血壓測(cè)量相比，

非診室血壓檢測(cè)（特別是家庭自測(cè)血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；3)首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓；4)

監(jiān)測(cè)立位血壓，觀察有無(wú)體位性低血壓。

三、老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀

Framingham心臟研究[2]顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在年齡<60歲的

人中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級(jí)高血壓（未治療時(shí)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）。

在80歲左右的人中，75%患有高血壓，其中60%為2級(jí)高血壓。在年齡≥80歲的人中，高血壓的患病

率>90%。2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示[3]，我國(guó)≥60歲人高血壓

的患病率為49%，顯著高于中青年人，平均每2位老年人就有1人患高血壓。

高血壓知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行趨勢(shì)與防治狀況的重要指標(biāo)。盡管許多臨床證據(jù)表

明降壓治療可以使老年患者獲益，但在全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研

究[2]顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡<60歲、60-79歲和

≥80歲的人中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%[4]。在我國(guó)[3]，

僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。

四、老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1.收縮壓增高為主

老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。在老年人中，收縮壓增

高更常見(jiàn)，ISH成為老年高血壓最為常見(jiàn)的類(lèi)型，占60歲以上老年高血壓的65%[5],70歲以上老年患者90%

以上為ISH[2]。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為

密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.脈壓增大

脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老

年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。大量研究表明，

脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Framingham心臟研究[6]顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更

重要的危險(xiǎn)因素。中國(guó)收縮期高血壓研究（Syst-China）、歐洲收縮期高血壓研究（Syst-Eur）和歐洲工作

組老年人高血壓試驗(yàn)（EWPHE）等老年高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、

心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系研究

[7]提示脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。

3.血壓波動(dòng)大

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年高血壓患

者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓。老年

人血壓波動(dòng)幅度大，進(jìn)一步增加了降壓治療的難度，因此需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。此外，老年高血壓患者常

伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良

心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。

4.容易發(fā)生體位性低血壓

體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同

時(shí)伴有低灌注的癥狀[8]。JNC-7指南則將其定義為：由臥位轉(zhuǎn)換為直立位后收縮壓下降≥10mmHg且伴有頭

暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)[9]。由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、

低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類(lèi)藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓

的診斷與療效監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要注意測(cè)量立位血壓。

5.常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常

健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）。老年

高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚

至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加[10]。老年

高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)

律更為密切。

6.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿

病、老年癡呆等疾患。若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全

因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定合理的治

療策略。在老年患者中腦血管病變較常見(jiàn)，應(yīng)注意篩查評(píng)估，若患者存在≥70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過(guò)度降壓治療可能會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。

7.診室高血壓

又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)

于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高

血壓。

8.容易漏診的高血壓

（1）繼發(fā)性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見(jiàn)，如由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、

嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用

多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。此外，呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive

sleepapneahypopneasyndrome，OSAS)可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，

血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體類(lèi)抗炎藥等）

引起的高血壓。

（2）隱匿性高血壓

隱匿性高血壓（MaskedHypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的臨床

現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并

導(dǎo)致靶器官損害。

五、老年高血壓的治療

1.老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)

老年人降壓的隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)主要包括：老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensioninthe

ElderlyProgram,SHEP），瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H），

歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic

HypertensioninChina,Syst-China），老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisinthe

Elderly,SCOPE），高齡老年人高血壓試驗(yàn)（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET），以及日本老年

高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensive

Patients,JATOS）等。在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。對(duì)老年高血

壓臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減少30%。多個(gè)大規(guī)模臨床

試驗(yàn)證實(shí)，老年患者無(wú)論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)

生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒

中的危險(xiǎn)降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)

合并癥者獲益更多。在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均

收縮壓降至138mmHg，但與對(duì)照組患者相比（收縮壓降低至147mmHg），較低的血壓水平并未能給患者

帶來(lái)更多的臨床獲益[11]。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在135mmHg、≥80歲

控制在140mmHg比<130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低[12]。

2.老年人降壓治療的目標(biāo)及J形曲線

治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，

對(duì)于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡

率，在心腦血管病高發(fā)的老年人中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90mmHg

以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標(biāo)值有待于更多臨床研究確定。

基于現(xiàn)有臨床證據(jù)以及我國(guó)高血壓指南的建議[8]，本共識(shí)推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者

的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。對(duì)于收縮壓水平介于

140~149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入），可考慮使用降壓藥

物治療，但在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無(wú)心腦腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。若患者血壓≥150/90

mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，

不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)快、過(guò)度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的

前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。

對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識(shí)建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：

首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg。對(duì)于年齡<80

歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg。對(duì)于80

歲及以上的高齡患者，本共識(shí)建議將<140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。

降壓治療的J形曲線現(xiàn)象近年來(lái)備受關(guān)注，血壓過(guò)高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過(guò)度降低血壓

可影響各重要臟器的血流灌注，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。由于老年人血管彈性功能差、植物神經(jīng)系統(tǒng)

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中及靶器官損害。冠心病患者舒張壓水平低于65~70mmHg時(shí)可能會(huì)增

加不良心臟事件的危險(xiǎn)，而卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。由于我國(guó)老年人卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人，

降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓患者預(yù)防卒中尤為重要。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)

標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低舒張壓。各類(lèi)降壓藥物的降壓幅度與基線血壓水平密切相關(guān)，基線血壓越高其降

壓幅度越大。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓

過(guò)低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。

3.老年高血壓的治療策略

老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，治療過(guò)程中需密切觀察有無(wú)腦循

環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，對(duì)于高齡、體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如此。老年高

血壓患者常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，應(yīng)認(rèn)真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇

不當(dāng)或矯枉過(guò)正對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓

目標(biāo)[13-15]，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從

小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物種類(lèi)及劑量。根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓

藥物有助于獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時(shí)還應(yīng)積極評(píng)估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。在

藥物治療初期以及調(diào)整治療方案過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓，避免因體位性低血壓或過(guò)度降壓給患者帶來(lái)

的傷害。對(duì)于體位效應(yīng)明顯者應(yīng)根據(jù)其坐、立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于了解血壓波

動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。家庭自測(cè)血壓對(duì)于老年高血

壓患者監(jiān)測(cè)血壓及療效評(píng)估有重要價(jià)值，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計(jì)并掌握

基本測(cè)量方法，加強(qiáng)血壓的自我管理。

4.老年高血壓的非藥物治療

非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體內(nèi)容如

下：

1）減少鈉鹽的攝入

鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，由于老年人中鹽敏感性高血壓更為常見(jiàn)，限制食鹽攝入更為重要。建議

每日攝鹽量應(yīng)少于6g[16]，高血壓患者的攝鹽量應(yīng)更低，最好<5g/日。同時(shí)，也應(yīng)警惕過(guò)度嚴(yán)格限鹽導(dǎo)致低

鈉對(duì)老年人的不利影響。

2）調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)

鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不

飽和脂肪酸的食物。

3）控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入

飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)<7%。

4）戒煙、避免吸二手煙

吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，

增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對(duì)老年人心腦血管病防治、保持健康狀態(tài)意義

重大。

5）限制飲酒

老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒者男性每日飲用酒精量<25g，女性每日飲用酒精量<15g。

小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入酒精量>30g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥物療效

降低。

計(jì)算公式：純酒精量（g）=飲酒量（ml）x酒精度數(shù)（%）x0.8

6）適當(dāng)減輕體重

建議將體重指數(shù)（BMI）控制在25kg/m2以下。高血壓患者體重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、

血脂異常和左心室肥厚。

7）規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，有助于降低血壓。老年高血壓患者可

根據(jù)個(gè)人愛(ài)好和身體狀況選擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，如快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分

鐘。

8）減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。

注意事項(xiàng)：

老年人（特別是高齡老年人）過(guò)于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂（如低

鈉血癥），應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。過(guò)快、過(guò)度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影

響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。因此，老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度逐漸減輕體重而非短期

內(nèi)過(guò)度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。

5.老年高血壓的藥物治療

合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，

預(yù)防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以

下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡(jiǎn)便，依從性好。

5.1常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)

臨床常用的5類(lèi)降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素

受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓

療效好、副作用較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，

或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。

5.1.1鈣拮抗劑（CCB）

由于第一代CCB(維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)降壓作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)較多，目前推薦長(zhǎng)效二

氫吡啶類(lèi)CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類(lèi)藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無(wú)絕對(duì)禁忌

證，與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭

痛、面潮紅、便秘等。

CCB類(lèi)藥物具有以下特點(diǎn)：1）對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；2）

降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；3）對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效

好。

此外，CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與

地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者[17]，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜

合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。

5.1.2利尿劑

多個(gè)歐美人的降壓治療臨床試驗(yàn)［18-22］表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐指南將其推

薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。迄今為止，尚缺乏以我國(guó)人為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證

據(jù)。過(guò)去有關(guān)噻嗪類(lèi)利尿劑降壓獲益的多數(shù)研究使用的劑量較大（相當(dāng)于50-100mg/d氫氯噻嗪），也有研

究顯示[23,24]小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者獲益。鑒于此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)呈劑量依賴

性，目前臨床上很少單獨(dú)使用大劑量利尿劑用于降壓治療。

利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并

心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影

響腎臟血流灌注，需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者

使用利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米

等。

5.1.3ACEI與ARB

ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀

動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI

對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少

部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。

ARB類(lèi)藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，尤其適

用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需

除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。

5.1.4β-受體阻滯劑

雖然近年對(duì)β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無(wú)禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢

性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管

哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)

證決定是否使用β-受體阻滯劑及用量。

5.1.5α-受體阻滯劑

一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用α-受體阻滯劑。

最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始、睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位

性低血壓，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。

5.2降壓藥物聯(lián)合治療

降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提

高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。

通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用

機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。

確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。近

年的臨床研究表明，以長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或

ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益；利尿劑和?-受體阻滯劑長(zhǎng)期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可加重糖脂代謝異常，非

二氫吡啶類(lèi)CCB與?-受體阻滯劑聯(lián)合使用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

6.合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年心血管高危人（如冠心病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中患者等）降壓治療的最佳目標(biāo)值尚不明確。

多數(shù)高血壓指南建議將糖尿病患者血壓控制在130/80mmHg以下，此目標(biāo)值的確定缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)獲

益證據(jù)。INVEST研究和ACCORD降壓試驗(yàn)結(jié)果表明，嚴(yán)格控制血壓不能進(jìn)一步降低糖尿病患者主要不

良心血管事件的發(fā)生率。但是，包括ACCORD降壓試驗(yàn)在內(nèi)的多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示積極控制血壓顯著降低

卒中的發(fā)生率。對(duì)于老年高血壓合并腎功能不全患者，迄今尚無(wú)相關(guān)的降壓目標(biāo)值研究。

老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分

考慮到這些特殊情況并確定個(gè)體化的治療方案。合并不同疾病的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值與藥物選擇如

表1所示。

表1.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年高血壓合并疾病種類(lèi)推薦用藥

腦卒中

1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高

等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)

密觀察血壓變化。

2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。

3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。

4)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。

5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。

6）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。

冠心病

血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無(wú)禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，

可使用CCB。

慢性心力衰竭

血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、β-

受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非

洛地平緩釋劑或氨氯地平。

糖尿病

血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)

時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。

腎功能不全

血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無(wú)禁忌證首選ACEI或ARB，

可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。

六、高齡老年高血壓患者的降壓治療

（一）臨床研究證據(jù)

HYVET（HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高齡老年高血壓試驗(yàn)）研究[25]是迄今唯一針對(duì)80歲

以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，為高齡老年高血壓患者的降壓治療提供了重要證據(jù)。該研究

采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，共入選3845例高齡（80~105歲,平均83.6歲）老年高血壓患者，其中

有我國(guó)高齡老年患者1526人，平均隨訪1.8年(1～5年)。坐位收縮壓160-199mmHg，和/或坐位舒張壓

90-109mmHg，隨機(jī)分為降壓藥物治療組（緩釋吲哚帕胺1.5mg或加用培哚普利2-4mg）與安慰劑組。其

主要終點(diǎn)為致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率，次要終點(diǎn)為總死亡率、心血管死亡率、心臟性死亡率、卒

中死亡率以及骨折發(fā)生率。隨訪1.8年的結(jié)果顯示，治療組平均血壓144/78mmHg、安慰劑組平均血壓

161/84mmHg，降壓治療組血壓較安慰劑組平均低15.0mmHg/6.1mmHg。與安慰劑組相比，活物治療

組總死亡率降低21%(p=0.019)，卒中發(fā)生率降低30%(p=0.055)，致死性卒中減少39%(p=0.046)，心力衰

竭減少64%(p<0.001)，嚴(yán)重不良心血管事件減少34%(p<0.001)。HYVET研究的結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)選擇的

80歲以上老年人將血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，可從降壓治療中獲益。進(jìn)一步降低血壓是否可使患者

獲益尚需更多的臨床研究證實(shí)。

HOT-CHINA研究［26］是在我國(guó)進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究，對(duì)高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡（80-90

歲，平均年齡82.6±2.5歲）老年高血壓患者降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，不良事件的發(fā)生率低，提示以非洛

地平緩釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案對(duì)高齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性。

（二）治療建議

建議將80歲以上老年人血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90

mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。由于80歲以上高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、

血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，其臨床特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在強(qiáng)

調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過(guò)度降低血壓。高齡老年高血壓

患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開(kāi)始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動(dòng)，根據(jù)患者

對(duì)降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類(lèi)。在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)逐漸

使血壓達(dá)標(biāo)。若治療過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不足癥狀時(shí)應(yīng)減少降壓藥物

劑量。

七、老年高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理

老年人高血壓患者常與其他疾病或心血管疾病的危險(xiǎn)因素（如血脂異常、糖尿病等）并存。多種危險(xiǎn)因素

并存時(shí)，其對(duì)心血管系統(tǒng)的危害將顯著增加。因此，在積極降壓治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的綜合

管理。老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療原則與一般成年人相似，其具體治療方法參

見(jiàn)我國(guó)現(xiàn)行的相關(guān)指南。由于老年患者存在特殊性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以關(guān)注：1）血脂異常的老年人可

從他汀的治療中獲益。通常，常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般

無(wú)需服用大劑量他汀。此外，老年人常服用多種藥物，在應(yīng)用他汀過(guò)程中需注意藥物之間的相互作用并監(jiān)

測(cè)不良反應(yīng)；2）與一般成年患者相比，低血糖對(duì)老年人危害更大。因此，應(yīng)盡量避免使用容易發(fā)生低血

糖的降糖藥物，在應(yīng)用降糖藥物過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為<7.0%，

但對(duì)于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴(yán)重心血管疾病者）的血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松；3）

應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，但老年高血壓患者需要認(rèn)真評(píng)估抗栓

治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

八、小結(jié)

高血壓對(duì)于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及死亡的危險(xiǎn)顯著增高。積極控制

老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處。目前，我國(guó)老年高血壓患者的治療率、控制率和

達(dá)標(biāo)率均很低，防治工作任重道遠(yuǎn)，亟待加強(qiáng)。希望借助于老年高血壓診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的推廣，

提高臨床醫(yī)生和患者對(duì)老年人降壓治療的關(guān)注，使更多的老年高血壓患者獲益。

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