長治市第二人民醫(yī)院

脛腓骨骨折手術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡科室床位病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉

下進(jìn)行手術(shù)。

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高，約占10%，而小腿開放性骨折又在各部位中發(fā)生率居首位，

其中多為雙骨折，且嚴(yán)重粉碎，同時(shí)合并肌肉、神經(jīng)及血管損傷，給治療帶來相當(dāng)大的難度，容易發(fā)生各

種并發(fā)癥及后遺癥，如骨折延遲愈合和不愈合、骨筋膜室綜合征等等。

具體術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見手術(shù)為切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)植骨及一期或

二期修復(fù)合并損傷等損傷。

手術(shù)目的是盡可能復(fù)位骨折，恢復(fù)股骨的長度和力線，修復(fù)相關(guān)損傷，為骨折愈合與術(shù)后功能鍛煉提

供條件，最大限度保留下肢功能?；颊哳A(yù)后還與骨折分型、骨質(zhì)、患者年齡、性別、一般情況、體質(zhì)、術(shù)

后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合并癥情況等因素有直接或決定性關(guān)系。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病

人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的

醫(yī)生討論。

1、我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙；

皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命，

術(shù)中大出血，導(dǎo)致循環(huán)障礙，休克，需大量輸血，甚至死亡可能。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)；

a)腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c)肺栓塞，呼吸功能障礙，甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、脂肪液化、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不

能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或

疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶或?qū)蚬懿l(fā)癥，皮膚、血管、神經(jīng)等損傷，尿管脫落、尿道、膀胱損傷等出現(xiàn)；

7）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，

雙下肢不等長；

8）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，相鄰關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，長時(shí)間肢體反復(fù)腫

脹，頑固性疼痛，麻木，跛行，活動(dòng)受限，可能需進(jìn)一步手術(shù)可能；

9）術(shù)后腫脹嚴(yán)重，影響血供，進(jìn)一步加重腫脹，從而兩者惡性循環(huán)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生；

10）術(shù)后傷口感染，骨髓炎，進(jìn)一步累及關(guān)節(jié)致化膿性關(guān)節(jié)炎，需再次植骨、更換固定方式，清創(chuàng)、

灌洗等可能；

11）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能吸收、移位。取骨處可能疼痛、麻木、

感染，繼發(fā)骨折等，人工骨可能存在愈合困難、吸收，排異反應(yīng)，感染，需進(jìn)一步治療可能。

12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞

死。

13）術(shù)中骨折復(fù)位、固定困難，手術(shù)時(shí)間長可能，脂肪栓塞可能，嚴(yán)重可致生命意外，術(shù)中牽引復(fù)位

導(dǎo)致繼發(fā)性骨折可能。

14）術(shù)中術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，胃出血，因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓

閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡。

15）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折，需進(jìn)一步手術(shù)可

能；

16）骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合，需二次手術(shù)、植骨等可能；

17）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時(shí)手術(shù)取出；

18）因各種原因取出的內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位，骨折愈合等；

19）術(shù)后骨折復(fù)位丟失，致對(duì)位、對(duì)線不佳，下肢畸形可能，需進(jìn)一步手術(shù)可能；

20）小兒骨折可能導(dǎo)致骨生長發(fā)育障礙而出現(xiàn)畸形，如內(nèi)、外翻、不等長等，嚴(yán)重者影響功能而需再

次手術(shù)矯形；

21）開放性骨折因?yàn)檐浗M織損傷嚴(yán)重，以上風(fēng)險(xiǎn)倍增，特別是感染、血管神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損

及骨折不愈合等，預(yù)后較差，可能需多次手術(shù)酌情適時(shí)更換固定方式或修復(fù)重建等，嚴(yán)重者甚至截肢；

22）腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療可能；

23）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂；

24）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出血，導(dǎo)致病情加重；

25）骨折愈合后拆除內(nèi)固定，術(shù)后1.5~2年左右，不能耐受手術(shù)者可不拆除，但可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、

斷裂、移位。

26）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他

事項(xiàng)。如：

2、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

3、我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關(guān)

問題。

4、我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

·我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的

其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

·我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

·我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

·我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

·我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢

物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述：

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治

療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日