XXXXXXX醫(yī)院

電子胃鏡檢查知情同意書

患者姓名：

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，根據(jù)你病情診治的需要，你有

必要進(jìn)行胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。

胃鏡檢查的適應(yīng)證：

1、凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因

不明的消化道出血。3、上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消

化道病變?nèi)鐫儭⒙晕秆?、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、懷疑上消化道異物

患者。6、有胃癌家族史，需要進(jìn)行胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，

需要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。

胃鏡檢查的禁忌證：

（一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有

出血傾向，血素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。5、無

痛胃鏡時(shí)血壓＜90/60mmHg。6、無痛胃鏡時(shí)心率＜50次/分。

（二）絕對禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心

力衰竭、哮喘發(fā)作期、不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無痛內(nèi)鏡）。4、口腔咽喉急性炎

癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血

患者。7、烈性傳染病患者。8、無痛胃鏡時(shí)對其有關(guān)麻藥過敏者。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢

查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過程中/后可能出現(xiàn)下列

并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：

(1)過敏反應(yīng)、過敏性休克(2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎

(3)食道賁門撕裂(4)食管胃腸穿孔

性別：年齡：歲ID號：

(5)出血(6)原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血

(7)各種嚴(yán)重心律失常(8)急性心肌梗死

(9)腦血管病(10)下頜關(guān)節(jié)脫臼

(11)食管或胃潴留或大出血時(shí)誤吸或窒息

(12)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)

癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：無痛內(nèi)鏡須有人陪同，完全清醒

后方可離開，檢查完當(dāng)天不能騎車、駕車、登高、劇烈活動(dòng)及喝酒等，否則容易摔倒、

摔傷，重者傷殘及生命危險(xiǎn)。

2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、靜

脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相

關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至生命危險(xiǎn)。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

□如極個(gè)別情況不能配合或喉痙攣等不能進(jìn)行或完成此項(xiàng)檢查。

□如幽門梗阻或胃潴留可能影響觀察需復(fù)查。

□如服用阿司匹林等抗凝藥物時(shí)不能活檢，必要時(shí)需再檢查或未告知醫(yī)生服藥史

活檢可能會(huì)出血。

□需急癥胃鏡時(shí)上述胃鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大、病情加重及費(fèi)用增加。

□應(yīng)患者或家屬要求或術(shù)中征得患者及家屬同意，在未取活檢的情況下，對病變

同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下處理，除出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)外，因?qū)Σ∽冃再|(zhì)和完整性不甚清

楚，故術(shù)后必要時(shí)需追加內(nèi)鏡或外科處理。

□如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)鏡下無法控制，需急癥轉(zhuǎn)外科手術(shù)，可能會(huì)增加費(fèi)用和風(fēng)

險(xiǎn)甚至生命危險(xiǎn)。

替代檢查方案

根據(jù)患者的病情，除上述檢查治療外，還可采用的檢查治療方法有：上消化道鋇餐、

胸部及上腹部CT或MRI等。

上述替代方案僅能觀察器官或病變的輪廓，無法如內(nèi)窺鏡（胃鏡）般直視消化道管

腔，無法在直視下予以病變活檢。

CT、MRI檢測費(fèi)用明顯高于胃鏡，且CT檢測時(shí)患者需接受一定劑量的X線照射，

MRI檢查不適用于體內(nèi)存在含鐵元素的醫(yī)用置入物患者。

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施，竭盡全力進(jìn)行救治。

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查治療、此次檢查治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查治療的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名：簽名日期：年月日

患者知情選擇

?醫(yī)生已向我告知患者的病情、將要進(jìn)行的檢查治療方式、此次檢查治療可能發(fā)生的并

發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它檢查治療方法，并解答了我關(guān)于此次檢查治療的相關(guān)問題。

?我理解任何檢查治療都存在風(fēng)險(xiǎn)，任何藥物都可能產(chǎn)生副作用。

?我同意醫(yī)護(hù)人員在檢查治療中可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

?我并未得到此項(xiàng)檢查治療百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)

檢查和醫(yī)療廢物處理等。

?我（自愿選擇）該檢查治療方案，并有充分的思想準(zhǔn)備承擔(dān)可能面

臨的風(fēng)險(xiǎn)。

?我（自主決定拒絕）該檢查治療方案，并承擔(dān)因不施行檢查治療而

發(fā)生的后果。

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：

簽名日期：年月日