顱內(nèi)高壓診療指南

【概述】

顱內(nèi)高壓(ICH)是兒科常見的危重癥之一，并發(fā)于許多

疾病，常比原發(fā)性疾病的危害更為嚴(yán)重可使患兒致殘或發(fā)展

成腦疝而危及生命.

【病因】

1.腦組織體積增加液體在腦組織內(nèi)積聚稱為腦水腫。

腦水腫是兒科引起顱內(nèi)高壓的最主要原因，明顯而持續(xù)的腦

水腫導(dǎo)致ICH。常見的病因：①顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、

腦膿腫等。②全身性炎癥：重癥肺炎、中毒型痢疾、敗血

癥、暴發(fā)型病毒性肝炎等。③腦缺氧：顱腦損傷、窒息、

休克癲癇持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒、嚴(yán)重心力衰竭、心

跳驟停等。④中毒：如鉛或其它重金屬、食物、農(nóng)藥、酒精、

藥物等。⑤其它：高血壓腦病、瑞氏綜合征、輸液輸血反應(yīng)、

突然停止使用激素、腦型白血病、水電解質(zhì)紊亂等。

2.腦脊液過多：腦脊液的生成過多、吸收障礙或循環(huán)阻

塞等都可引起顱內(nèi)腦脊液量過多，如先天及各種后天性原因

引起的腦積水等。

3.腦血流量增加顱內(nèi)動靜脈畸形、血管瘤、各種原因

引起的高碳酸血癥所致的腦血管擴張等。

4.顱內(nèi)占位性病變：腦瘤：顱內(nèi)血腫、腦寄生蟲病、

顱內(nèi)肉芽腫等。

【病史要點】

一、仔細(xì)詢問病史和體檢尤為重要。應(yīng)注意病兒是否有

嘔吐、頭痛、發(fā)熱、驚厥、意識障礙、癱瘓等，發(fā)作前有無

外傷、中毒、缺氧等，嬰幼兒應(yīng)注意詢問有無前囟膨隆、嘔

吐及尖叫。

2.過去史：有無反復(fù)頭痛、嘔吐病史

3.生長發(fā)育史：有無運動及智力發(fā)育異常

【體檢要點】

重點是神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，注意有無意識障礙、腦膜

刺激征、病理反射及肌力肌張力的改變。尤其要呼吸節(jié)律、

心率、血壓、瞳孔改變。嬰幼兒應(yīng)注意檢查頭圍、前囟、顱

縫及落日征

【輔助檢查】

1.急需的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功、血電解質(zhì)(鉀、鈉、

鈣、鎂、氯、磷)、血糖、血氣分析、頭顱影像學(xué)。

2.依據(jù)病情需要進一步的檢查項目：腦脊液、腦電圖等

檢查。

【診斷要點或診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.診斷及臨床診斷指標(biāo)

(1)有導(dǎo)致ICH的原發(fā)病及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

(2)有顱內(nèi)高壓的癥狀與體征。具備1項主要指標(biāo)及2

項次要指標(biāo)即可診斷。

主要指標(biāo)：①呼吸不規(guī)則；②瞳孔不等大；③視神

經(jīng)頭水腫；④前囟隆起或緊張；⑤無其他原因的高血

壓。

次要指標(biāo)：①昏睡或昏迷；②驚厥或(和)肌張力明顯

增高；③嘔吐；④頭痛；⑤給予20%甘露醇1g/kg靜脈

注射4h后，血壓明顯下降，癥狀體征隨之好轉(zhuǎn)。

(3)測定顱內(nèi)壓：①腰椎穿刺測腦脊液壓力：需注意嚴(yán)

重顱內(nèi)高壓時，腰穿有導(dǎo)致腦疝的危險，屬腰穿的禁忌癥；

②側(cè)腦室穿刺測壓：比較安全，外科行側(cè)腦室外引流時，可

持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，同時進行控制性腦脊液引流，達到減壓治

療目的。

(4)頭磁共振(MRI)：為非損傷性方法，能從活體直觀

地檢測和評價腦水腫部位、程度等。尤其能在顱內(nèi)壓尚未明

顯增高時發(fā)現(xiàn)腦水腫的存在，可協(xié)助早期判斷顱內(nèi)高壓的病

因。

2.腦疝顱內(nèi)壓增高與腦疝是同一病理過程的不同發(fā)

展階段。腦疝不僅使疝入的腦組織受壓，而且壓迫疝入部位

鄰近的結(jié)構(gòu)，使血液及腦脊液循環(huán)受阻，進一步加劇顱內(nèi)高

壓，最終發(fā)生生命危險。因此，在顱內(nèi)高壓已經(jīng)發(fā)生后，

應(yīng)密切觀察有無腦疝征象。臨床上最常見的有兩類：

(1)小腦幕切跡疝多為顳葉海馬回被擠入小腦幕切跡

孔，使中腦變形、移位，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓，使腦脊液循

環(huán)發(fā)生障礙。表現(xiàn)為①意識狀態(tài)突然改變；②兩側(cè)瞳孔不等

大是早期診斷的一項可靠依據(jù)，疝側(cè)瞳孔先短暫縮小，繼而

散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。病情進一步惡化時雙側(cè)瞳孔散

大；③呼吸改變是診斷的一項重要指標(biāo)，腦疝發(fā)生后呼吸

減慢、節(jié)律不整，出現(xiàn)的表現(xiàn)；④腦疝對側(cè)肢體癱

瘓，錐體束征陽性，呈去大腦強直狀，頻發(fā)驚厥。

(2)枕骨大孔疝小腦扁桃體疝入枕骨大孔，壓迫延髓。

表現(xiàn)為①常突然發(fā)生昏迷，迅速加深，血壓升高明顯。②瞳

孔先短暫對稱性縮小，繼而同時散大，光反應(yīng)消失，眼球

固定。③肌張力多減低，深淺反射消失。④呼吸障礙出現(xiàn)早

且嚴(yán)重，呼吸慢而不規(guī)則，時有呼吸驟停。若疾病發(fā)展迅

速，突然雙側(cè)瞳孔散大，呼吸停止，隨后心跳停止、死亡。

【治療】

1.對癥治療

①20%甘露醇：0.5-1.5g/Kg.次，每8-6小時一次，必要

時每4小時一次。使用6-8次后作用減弱。監(jiān)測血漿滲透壓，

不應(yīng)大于320mmol/L。同時還應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。根據(jù)病情

酌情調(diào)整使用劑量及頻率。

②甘油果糖：0.5-1.5g/Kg.次，每日2-4次，可與甘露醇

交替使用。含鈉量較高，容易引起高鈉性電解質(zhì)紊亂。

③白蛋白+呋塞米：聯(lián)合使用，提高血漿膠體滲透壓后

在利尿，有助于減輕腦水腫。

④地塞米松：在無激素使用的禁忌癥的情況下，在有效

控制感染的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝時使用，

0.5-1mg/Kg.次，減輕腦水腫。

⑤呼吸機輔助過度換氣：中樞性的病兒宜及時

進行人工機械通氣。

2.病因治療：應(yīng)盡快明確原發(fā)病因，針對病因進行治療，

如顱內(nèi)出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤者可經(jīng)腦外科清除占位性病

變或行穿刺引流術(shù)。

3.抗驚厥治療：驚厥常導(dǎo)致腦水腫加重，應(yīng)選用作用強、

顯效時間快、容易透過血腦屏障的止驚藥物。

【醫(yī)患溝通】

1.顱內(nèi)高壓征是兒科常見的危重癥之一，并發(fā)于許多

疾病，常比原發(fā)性疾病的危害更為嚴(yán)重可使患兒致殘或發(fā)展

成腦疝而危及生命；

2.引起顱內(nèi)高壓的病因復(fù)雜，需進一步檢查明確病因，

但需要在顱內(nèi)高壓有所控制后才能進行。

3.經(jīng)過積極治療，仍有部分患兒不能控制而出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼

吸功能衰竭而死亡。