吞咽障礙的康復(fù)電子教材

【學(xué)習(xí)目標】

1．掌握：吞咽障礙的基本概念；吞咽生理；康復(fù)評定；康復(fù)治療。

2．熟悉：吞咽障礙的臨床分類；臨床表現(xiàn)。

3．了解：吞咽障礙的儀器檢查。

一、概述

（一）基本概念

吞咽障礙（dysphagia）是由于各種原因?qū)е碌南骂M、雙唇、舌、軟腭、咽

喉、食管等功能受損，食物不能安全有效地經(jīng)口腔運送到胃中獲得足夠營養(yǎng)和水

分的進食困難。一般應(yīng)符合下列標準：①食物或飲品從口腔輸送至胃部的過程中

出現(xiàn)問題；②食物誤吸入氣管，形成誤吸性肺炎，引起反復(fù)肺部感染；③口腔及

咽部肌肉控制不良或不能協(xié)調(diào)收縮而未能正常吞咽。吞咽障礙的康復(fù)是指針對吞

咽障礙患者上述各個環(huán)節(jié)的功能異常，通過循序漸進的方式進行訓(xùn)練的方法。

（二）吞咽生理

吞咽活動是一種極其快速且復(fù)雜的運動，根據(jù)食團在吞咽時所經(jīng)過的解剖位

置，將正常的吞咽過程分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。其中口腔準備

期及口腔期是在隨意控制下完成的，而咽期及食管期則是自動完成的。

1．口腔準備期是指攝入食物，在適量唾液參與下，唇、齒、舌、頰對食

物進行加工處理形成食團，完成咀嚼的階段。此期發(fā)生于口腔，可隨意控制，在

任何時候都可停止，口面部肌以及舌的活動在此期特別重要。

2．口腔期指將咀嚼形成的食團運送往咽喉的階段，主要是食團的形成及

運送至咽喉的過程。食團被放置在舌面中間，舌以快速的波浪式運動把食物推向

咽喉（首先是舌尖部，繼而中部、后部依次抬起），舌上舉，與硬顎的接觸面積

增大至后方，食團被推送至口腔后部，同時軟腭上提封閉鼻咽部，舌后部下降舌

根稍稍前移，食團被擠壓入咽部以觸發(fā)吞咽反射?？谇黄谠谕萄蔬^程中是可以由

意識控制的，舌的運動在此期特別重要。

此期要求：①雙唇肌肉的力量完好，確保嘴唇適當(dāng)?shù)拿荛]，防止食物從口腔

中流出；②很好的舌運動，可自主的往各個方向移動，可將食團送至口腔后部；

③兩側(cè)頰肌運動功能良好，防止食物殘渣留于兩側(cè)頰溝；④顎肌的正常確保呼吸

順暢。

3．咽期即食物經(jīng)咽喉進入食管的過程，是吞咽的最關(guān)鍵時期，最容易發(fā)

生誤吸。食物到達舌根部誘發(fā)咽期吞咽的啟動點產(chǎn)生吞咽反射，帶動了一系列的

生理過程，包括以下動作：①軟腭上抬與后縮而完全閉鎖腭咽，避免鼻腔逆流；

②舌骨和喉部上舉關(guān)閉呼吸道入口，前移有助于松弛環(huán)咽肌，使食管上括約肌打

開，能夠向下推動食團；③氣道關(guān)閉，關(guān)閉由下向上產(chǎn)生，可預(yù)防誤吸的發(fā)生；

④舌根下降、后縮形成舌腭連接，閉鎖上咽腔，增加咽推動食團的動力，防止食

物重新進入口中；⑤咽縮肌規(guī)律地由上到下收縮，推動食團向下運動；⑥會厭反

轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭；⑦環(huán)咽肌舒張以打開進入食管之門。此期運動是不受隨意控制

的自主運動，一旦啟動，則是不可逆的。

4．食管期即食物通過食管輸送到胃的過程。吞咽反射結(jié)束后，食團因重

力及食管蠕動而順食管往下推送到達胃部，正常情況下由喉部下降、環(huán)咽肌開放

開始，食物通過整個食管經(jīng)賁門進入胃內(nèi)結(jié)束，約需8～20秒，此期為食物通過

時間最長的一個期。

（三）病因

吞咽障礙可由多種原因引起，多見于腦部病損患者如腦卒中、帕金森病、腦

外傷、腦腫瘤等；也可見于重癥肌無力、食管癌、多發(fā)性肌炎、其他神經(jīng)肌肉或

上消化道構(gòu)造上的損傷、放射線治療期等。

（四）臨床分類

根據(jù)病因一般將吞咽障礙分為：

1．功能性吞咽障礙此類障礙吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)一般正常，屬于口腔、食

管運動異常引起的障礙。包括①肌肉病變：如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、肌萎縮

側(cè)索硬化癥、頸部肌張力障礙等；②食管動力性病變：如胃食管反流病、彌漫性

食管痙攣；③心理因素：如病人害怕吞咽，對吞咽表現(xiàn)出一種癔病性反應(yīng)或拒絕

吃東西。

2．器質(zhì)性吞咽障礙與吞咽相關(guān)的器官如口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)出

現(xiàn)異常改變所致。常見有吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤、外傷手術(shù)或

放射治療等。

3．神經(jīng)源性吞咽障礙因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的與吞咽功能有關(guān)的腦卒中、

癡呆、帕金森氏病、多發(fā)性硬化或運動神經(jīng)元病等所致。

（五）臨床表現(xiàn)

主要癥狀為進食速度慢，出現(xiàn)吞咽反射延遲，吞咽費力、小口多次下咽、進

食或飲水嗆咳、誤吸入氣管、吞咽時有梗阻感等。合并癥狀為發(fā)音困難、嘶啞、

氣短、喉嚨痛、胸部不適等癥狀。最常見的繼發(fā)障礙為造成飲食習(xí)慣改變、誤吸

性肺炎、營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕等。臨床各不同分期的主要特點如下：

1．口腔準備期口唇閉合不全，流涎，食物從口中溢出，咀嚼無力或不能

咀嚼，舌活動不靈活等。

2．口腔期舌的波浪式運動不能完成，食團形成困難，向咽部運送困難，

吞咽反射延遲，仰頭吞咽或側(cè)頭吞咽，液體或固體食物吞咽后口腔內(nèi)有殘留等。

3．咽期進食后出現(xiàn)梗阻感，食物經(jīng)鼻腔反流、嗆咳，咽部遺有殘留食物

等。

4．食管期進食后返流、嘔吐是此期最重要的癥狀，另還有胸部堵塞感、

胸痛、慢性燒心感等。

神經(jīng)系統(tǒng)病損引起的吞咽困難，除上述表現(xiàn)外，患者還可表現(xiàn)為面部兩側(cè)肌

肉不對稱，頸部痙攣性傾斜，進食時頭頸部常做出某種動作，試圖吞咽時產(chǎn)生情

緒變化，反復(fù)吞咽，不愿意在公共餐廳用餐等癥狀。

知識拓展…誤吸和誤吸性肺炎

1．誤吸（aspiration）：由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，使流質(zhì)、固體食物、口腔分

泌物等都可通過聲門進入呼吸道。在正常人中，偶爾也會出現(xiàn)誤吸的情況，但可通過咳

嗽反射將其排出。吞咽障礙患者，由于吞咽生理機制受損，誤吸比較常見和頻繁，導(dǎo)致

脫水、營養(yǎng)不良、肺部感染的發(fā)生率增高，同時享受美食的良好心態(tài)也會受影響，變得

害怕甚至拒絕進食，從而降低了日常生活質(zhì)量。

2．誤吸性肺炎（aspirationpneumonia）：由于液體、外源性顆?；騼?nèi)源性分泌物

誤入下呼吸道而導(dǎo)致的呼吸道感染，稱為誤吸性肺炎。在吞咽障礙患者中，因下呼吸道

防御能力下降，聲門關(guān)閉和咳嗽反射等清除機制減弱，經(jīng)口進入的食物或胃內(nèi)容物反流

至喉及下呼吸道，導(dǎo)致誤吸性肺炎。

二、康復(fù)功能評定

目的是了解是否存在吞咽障礙；提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)；確定患

者有關(guān)誤吸的危險因素，防止誤吸發(fā)生；明確是否需要改變營養(yǎng)方式，以改善營

養(yǎng)狀態(tài)；為進一步檢查和治療提供依據(jù)。此外，可對康復(fù)治療后的功能變化和代

償進行階段性或治療前后的評估。

（一）吞咽障礙臨床檢查法

吞咽障礙臨床檢查法（Clinicalexaminationofdysphagia，CED）是患者

本人、照顧者及家屬對吞咽異常的詳細描述。包括吞咽困難持續(xù)時間、頻度、加

重和緩解的因素、癥狀、繼發(fā)癥狀等；臨床專科資料及相關(guān)的既往史；目前的進

食方式及食物類型等。當(dāng)懷疑患者有吞咽功能障礙時，應(yīng)把CED作為最基本的評

定。

（二）反復(fù)唾液吞咽測試

是一種評定吞咽反射誘發(fā)功能的方法。患者取坐位，檢查者將手指放在患者

的喉結(jié)及舌骨處，讓患者盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動，越過手

指，向前上方移動然后再復(fù)位，通過手指確認這種上下運動，下降時即為完成吞

咽的動作。觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的活動度，如果喉上下移動

小于2cm，可視為異常；高齡患者30秒內(nèi)完成喉上抬的動作2次即可。

（三）飲水試驗

患者取坐位，先讓他單次喝下2～3茶匙水，如無問題再讓他像往常一樣喝

下30ml溫水，注意觀察患者飲水過程有無嗆咳并記錄飲水所用時間。飲水狀況

的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼的喝等表現(xiàn)，飲后

聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。評定標準如下：①Ⅰ級（優(yōu)）：5秒之內(nèi)，

一飲而盡，無嗆咳，診斷為正常；②Ⅱ級（良）：5秒以上分兩次以上喝完，無

嗆咳，診斷為可疑；③Ⅲ級（中）：一飲而盡，但有嗆咳，④Ⅳ級（可）：分兩次

以上喝完，且有嗆咳；⑤Ⅴ級（差）：嗆咳多次發(fā)生，不能將水全喝完；分級為

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級診斷為異常。此實驗可作為能否進行吞咽造影檢查的篩查標準。

（四）口面部功能評定

常采用Frenchay構(gòu)音障礙評定法，對與吞咽過程有關(guān)的口腔肌肉活動功能

進行評定，包括唇、舌、喉、軟腭的運動，下頜的位置等。

1．口腔直視檢查觀察唇、頰粘膜、唇溝及頰溝是否正常，硬腭結(jié)構(gòu)，軟

腭和懸雍垂的體積，顎咽弓和舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、

是否合并白念珠菌感染等。

2．口腔器官運動及感覺功能檢查①觀察靜止狀態(tài)時唇、頰部、下頜、舌

的位置及是否流涎；②觀察反復(fù)交替發(fā)“u”、“i”音和說話時唇的動作；③觀察

言語和咀嚼時下頜的位置及能否抗阻力運動；④觀察伸舌、舌抬高、舌向雙側(cè)移

動、言語時的位置及能否抗阻力運動；⑤觀察發(fā)“a”音時軟腭的抬升、言語時

是否有鼻腔漏氣等。

（五）進食功能評定

1．口腔期

（1）不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽

喉（0分）；

（2）不能形成食團流入咽喉，只能讓食物原狀流入咽喉（1分）；

（3）不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留

在口腔內(nèi)（2分）；

（4）一次吞咽就可完成把食物送入咽喉（3分）。

2．咽期

（1）不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分（0

分）；

（2）在會厭谷及梨狀窩存有多量的殘食（1分）；

（3）少量潴留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下（2分）；

（4）一次吞咽就可把食物送入食管（3分）。

3．誤咽程度

（1）大部分誤咽，但無嗆咳（0分）；

（2）大部分誤咽，但有嗆咳（1分）；

（3）少部分誤咽，無嗆咳（2分）；

（4）少量誤咽，有嗆咳（3分）。

（5）無誤咽（4分）。

進食功能評定重癥為0分，正常為10分。

（六）吞咽造影檢查

此方法可對整個吞咽過程進行詳細的評估和分析。吞咽造影檢查

（Videofluorographicswallowingexamination，VFSE）是目前最可信的吞咽

評價檢查方法，常被認為是評定吞咽障礙的“金標準”。它是借助X線及錄像設(shè)

備，利用含鋇食物觀察患者有無誤咽及評價攝食-吞咽障礙的狀態(tài)。它可記錄吞

咽時從口腔準備期到食物進入胃的動態(tài)變化情況，通過觀察側(cè)位及正位成像可對

吞咽的不同階段的情況進行評估和分析，也能對舌、軟腭、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)和食

團的運送過程進行動態(tài)觀察，同時可觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動、

喉頭的上舉和閉鎖、咽壁的蠕動、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等，還可用以鑒別

吞咽異常的病因、部位、程度和代償情況，吞咽障礙是發(fā)生在哪一期，有無誤吸，

吞咽障礙屬于器質(zhì)性還是功能性等

觀察內(nèi)容：①口腔期觀察重點是：口唇的閉合及隨意運動、舌的攪拌運動、

舌的運送功能、軟腭的活動及有無鼻腔內(nèi)反流、口腔內(nèi)異常滯留及殘留等；②咽

期觀察重點是：吞咽反射啟動的觸發(fā)時間，有無誤吸呼吸道、誤吸食物的濃度和

誤吸量；③食管期觀察重點是：食道上括約肌能否開放、開放程度、食管的蠕動、

食管下括約肌的開放等。

（七）吞咽電視內(nèi)鏡檢查

吞咽電視內(nèi)鏡檢查（Videoendoscopyswallowingstudy，VESS）是使用電

視內(nèi)鏡在直視下觀察鼻、上咽喉、會厭、勺狀軟骨、聲帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況，

了解進食時食物積聚的位置及狀況，方便可行，無輻射損害，但其只注重從鼻咽

到喉咽的功能成像，不能顯示吞咽的全過程，可與VFSE進行互補性使用。

三、康復(fù)治療

（一）康復(fù)治療的意義

恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善身體的營養(yǎng)狀況；消除因不能經(jīng)口進食所

產(chǎn)生的心理恐懼與抑郁；增加進食的安全，減少食物誤咽，減少誤吸性肺炎等并

發(fā)癥發(fā)生的機會。

（二）基礎(chǔ)訓(xùn)練

基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食-吞咽活動有關(guān)的器官進行的功能訓(xùn)練。

1．感官刺激主要包括：

（1）咽部冷刺激與空吞咽：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使

之易于誘發(fā)且吞咽有力，適用于口腔感覺差的患者。操作時，用冰凍濕棉棒快速

而短暫地擦刷軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，患者如出

現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激。如患者流涎過多，可對患側(cè)唾液腺行冷刺激，3次/

天，10分/次，至皮膚稍發(fā)紅。

（2）觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、舌等，

以增加這些器官的敏感度。

（3）味覺刺激：用棉棒蘸不同味道的湯汁，刺激舌面部味覺，增強食欲。

2．口、顏面功能訓(xùn)練

（1）口唇閉鎖訓(xùn)練：口唇運動訓(xùn)練可以加強唇的運動控制、力量及協(xié)調(diào)，

改善食物或水從口中漏出，從而提高進食吞咽的功能。具體做法：①讓患者緊閉

口唇，經(jīng)鼻呼吸，面對鏡子，通過視覺反饋模仿這一動作。對無法主動閉鎖口唇

的患者，可將肥皂泡（無毒）在患者的嘴唇上爆破，也可用軟毛牙刷快速刷口唇

以引出患者主動閉合或皺起雙唇的動作。②當(dāng)患者可以主動閉鎖口唇后，可讓患

者口內(nèi)銜一系線的大鈕扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使

鈕扣脫出；③將壓舌板放于嘴唇一側(cè)，患者緊閉雙唇用力夾緊，對抗治療師拉出

的阻力，然后換另一側(cè)嘴唇做，再將壓舌板放于雙唇中間做，各重復(fù)5～10次。

④壓舌板橫放于患者兩唇之間，使患者雙唇緊夾住壓舌板，根據(jù)唇的力量在壓舌

板兩端放置不同重量的硬幣，維持25秒。⑤緊閉雙唇，通過發(fā)“p，b”而快速

實現(xiàn)唇的開啟及閉合。⑥其他練習(xí)包括口唇向前撅起、嘴角上翹（作微笑狀）、

抗阻鼓腮、吹哨子、抿起嘴唇發(fā)“嗯”音、隆起嘴唇發(fā)“烏”音等。

（2）下頜運動訓(xùn)練：可加強上下頜的運動控制、穩(wěn)定性、力量及協(xié)調(diào)，從

而促進咀嚼功能的提高。具體做法：①盡量張大口，維持5秒，然后放松；②下

頜向左右兩側(cè)移動，先移向一側(cè)，維持5秒，然后放松，同法練習(xí)另一側(cè)；③讓

患者盡量夸張的做咀嚼動作，重復(fù)10次。④讓患者盡量夸張的張口說“呀”，然

后迅速合上，重復(fù)10次。⑤讓患者緊閉雙唇之后鼓腮，維持5秒，然后做將空

氣在左右臉頰快速轉(zhuǎn)移的動作，重復(fù)5～10次。⑥對張口困難患者，可對痙攣肌

肉進行長時冷刺激或輕柔，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開

合下頜的感覺；⑦為強化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)，也可

練習(xí)咀嚼口香糖。

（3）舌部運動訓(xùn)練：可以加強舌的運動控制、力量及協(xié)調(diào)，促進對食物的

控制及向咽部輸送的能力。具體方法：①向前及兩側(cè)盡力伸舌（患者動作完成很

好后可用壓舌板壓向舌尖，使舌對抗阻力訓(xùn)練）；②快速的做舌伸縮運動；③舌

盡量貼近硬腭向后回縮到口腔內(nèi)；④張開口，使舌尖抬到門牙后面；⑤張開口，

使舌尖抬到門牙后面，舌面貼硬腭向后方卷；⑥練習(xí)發(fā)“t，d”、“ch”、“k，

g”、“da，ga，la”音進行舌部運動訓(xùn)練；⑦伸舌不充分時，可用紗布裹住舌

尖輕輕牽拉，同時讓患者仔細體會舌的運動，在治療師牽拉的同時，患者的舌主

動參與運動，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動?？捎脺囟群蛪毫Υ碳ぃ?/p>

促進下述舌的動作，每個動作均要求做到最大幅度后維持5秒，之后放松，再重

復(fù)進行，每個動作重復(fù)5～10次。

（4）聲門閉鎖訓(xùn)練：聲門關(guān)閉是防止誤吸的一種有效措施。此運動不僅可

以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，防止食物進入氣管，而且有助于除去

殘留在咽部的食物。具體做法：①患者訓(xùn)練發(fā)元音“i”，音調(diào)由低音逐漸至高音，

發(fā)音的時間由短促逐漸延長，患者努力使發(fā)出的音質(zhì)保持連貫一致，直至可使用

各種音調(diào)進行持續(xù)性的發(fā)聲，以訓(xùn)練喉的上抬及促進聲帶最大限度的閉合。②患

者坐在椅子上，深吸氣后屏氣，同時雙手掌撐向椅面，用力推壓，閉唇，憋氣5

秒。此時胸廓固定、聲門緊閉。繼之，突然松手，聲門陡開，呼氣發(fā)聲，強化聲

門的閉鎖訓(xùn)練。

（5）咳嗽訓(xùn)練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會變

得無力。強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進喉部閉鎖。練習(xí)腹式呼吸，

維持5～10秒，做一次咳嗽，根據(jù)循序漸進的原則，按患者對動作的領(lǐng)悟能力及

體力而決定練習(xí)的次數(shù)及強度。

（6）聲門上吞咽訓(xùn)練：聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”，其作用是在吞咽前及

吞咽時關(guān)閉呼吸道，防止誤吸，吞咽后立即咳嗽，清除吞咽時殘留在聲帶處的食

物殘渣。具體做法：由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣，將食團放在口腔內(nèi)的吞咽

位置，保持屏住氣的狀態(tài)做吞咽動作，吞咽之后、吸氣之前立即咳嗽，然后進行

下一次吞咽。

（7）促進吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可

引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有

食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動的患者。

（8）門德爾松訓(xùn)練法：是為了增加喉上抬的幅度與時間，并借此增加環(huán)咽

肌開放的時間與寬度的手法，可改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體做法：喉部上抬無

力的患者，治療師用置于環(huán)狀軟骨下方的示指與拇指上推喉部來促進其吞咽，注

意要先讓患者感到喉部上抬，再給與助力，盡量讓患者有意識地參與動作并保持

喉上抬的高度。

（9）可應(yīng)用低中頻電刺激、電針、肌電生物反饋療法等增強與吞咽相關(guān)的

肌肉的肌力。

（三）攝食訓(xùn)練

經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，開始逐步進入攝食訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練則是實際進食的訓(xùn)練。

1．適應(yīng)證患者意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或

誤咽能通過隨意咳嗽咳出。

2．體位正確的進食體位為端坐位，雙上肢置于前方桌面上，此體位易于

放松喉周圍肌肉，使口腔內(nèi)的咀嚼及舌推動食物的動作易于完成。對于口腔期及

咽期同時存在功能障礙的患者，開始攝食訓(xùn)練時應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的

體位。一般采用軀干抬高30°仰臥位，頸部前屈，偏癱側(cè)的肩膀用枕頭墊起，

喂食者應(yīng)站在患者的健側(cè)。此時進行的訓(xùn)練，食物不宜從口中流出，還可減少誤

咽及鼻腔逆流的風(fēng)險。舌運動特別差的患者采用長柄勺，盡可能將食物送入舌后

部，嚴禁在平臥位下進食。

3．食物的性狀食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難

的原則來選擇，還要考慮不引起誤咽等的安全方面。容易吞咽的食物特征為：柔

軟、密度及性狀均一，有適當(dāng)?shù)恼承?，易于咀嚼，不易在粘膜上殘留等。操作時

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進行選擇，一般先選擇均質(zhì)糊狀食物或半流食，

如米粉、蛋羹、面糊等，其次是固體食物，最后是流食，同時兼顧食物的、香、

味及溫度等。

4．一口量即攝食時，最適于患者吞咽的每次入口量，正常人的每次入口

量約為：液體1～20ml；土豆泥3～5ml。對患者進行訓(xùn)練時，如果一口量過多，

不是從口中漏出，就是引起咽部殘留，導(dǎo)致誤咽；反之，一口量過少，則會因刺

激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以小量試之（液體3～4ml），然后酌情

增加。為防止吞咽時誤吸，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練。

5．進食速度為減少誤咽的風(fēng)險，需以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼

和吞咽；前一口吞咽結(jié)束后再進行下一次吞咽，避免兩次食物重疊入口吞咽的現(xiàn)

象出現(xiàn)；一般每餐進食的時間控制在45分鐘左右為宜。根據(jù)患者不同的吞咽功

能情況，治療師應(yīng)指導(dǎo)患者適應(yīng)和改變飲食習(xí)慣，提醒進食過快的患者放慢速度，

以防止誤咽。

6．輔助吞咽動作目的是去除殘留在咽部的食物殘渣，減少或避免誤咽的

發(fā)生。

（1）空吞咽：當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易

引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然

后再進食。

（2）交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲極少量

的水（1～2ml），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物

的目的。

（3）側(cè)方吞咽：主要適用于單側(cè)的咽功能減弱的患者，咽部兩側(cè)的梨狀隱

窩是吞咽后容易殘留食物的地方，吞咽后讓患者下頦分別左右轉(zhuǎn)，同時做吞咽動

作，可除去隱窩部的殘留食物。

（4）點頭樣吞咽：是指下頜和胸骨柄接觸的一種吞咽方式，會厭谷也是另

一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后伸，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，

反復(fù)進行幾次形似點頭的動作，同時做空吞咽動作，便可除去殘留食物。此方法

不能用于吞咽功能較差的患者。

（四）針灸治療

局部選穴常用天突、金津、玉液、水溝、廉泉、人迎、豐隆、合谷、翳風(fēng)、

風(fēng)池、風(fēng)府等；遠端選穴常用列缺、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、照海、公孫等，手

法為平補平瀉。

（五）食管擴張術(shù)

主要用于各種原因引起的（如先天性、化學(xué)灼傷性、消化性、放療后瘢痕性）

食管狹窄，環(huán)咽肌或賁門失弛緩癥等引起的吞咽障礙治療。包括導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、

食管鏡下直接擴張術(shù)和胃咽橡膠梭子擴張術(shù)。

（六）其他

包括呼吸訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢進食功能訓(xùn)練、食物的調(diào)配選擇、餐具

的選擇、輔助具的選擇與使用、進食前后口腔衛(wèi)生的保持等。

【學(xué)習(xí)小結(jié)】

吞咽障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，它不僅是康復(fù)醫(yī)生應(yīng)介入的

臨床問題，也是康復(fù)治療師在具體康復(fù)治療過程中必須考慮的重要環(huán)節(jié)。因病因

不同，表現(xiàn)出的吞咽障礙類型和特點不盡相同。學(xué)習(xí)過程中只有熟悉口腔、咽部、

食管的解剖和吞咽活動的生理機制及分期，才能更深入地理解其功能障礙的類型

和特點，并選擇合理的評定方法，全面判斷其功能障礙情況，為選擇有效康復(fù)治

療方法提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)。吞咽障礙的康復(fù)治療要綜合地應(yīng)用藥物、基礎(chǔ)訓(xùn)練、

攝食訓(xùn)練、物理治療、針灸及手術(shù)等措施，其中基礎(chǔ)訓(xùn)練是首選的治療方法。因

吞咽障礙的類型特點多樣化，其康復(fù)治療較為復(fù)雜，要求在全面評估功能障礙類

型和特點、臨床各不同分期損傷程度的基礎(chǔ)上，制定個體化的康復(fù)治療方案。需

特別注意的是吞咽障礙的病人無論在評定還是治療的過程中，一定要時刻備好吸

痰器，防止食物誤吸，造成吸入性肺炎甚至窒息死亡。

【思考題】

1．吞咽障礙的概念是什么？一般應(yīng)符合什么標準？

2．正常的吞咽過程包括哪幾期？吞咽障礙時各期的臨床表現(xiàn)有哪些？怎樣

進行康復(fù)？

3．吞咽障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練都包括哪些內(nèi)容？它在吞咽障礙的康復(fù)治療中具有

什么意義？何時可以開始攝食訓(xùn)練？