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住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)教學(xué)教案模板

教案首頁(yè)

授課章節(jié)：消化系統(tǒng)疾病

使用教材：《內(nèi)科學(xué)》（8

掌握內(nèi)容

版），葛均波主編，

師資培訓(xùn)方向：內(nèi)科

編寫時(shí)間：2017-7

學(xué)時(shí)：2

高?！笆濉币?guī)劃教材，人衛(wèi)社出版，2013年

1.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥、診斷方法及藥物治療

2.消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制及病理

3.消化性潰瘍的流行病學(xué)

4.消化性潰瘍發(fā)病情況

5.消化性潰瘍鑒別診斷

6.消化性潰瘍輔助檢查

教

學(xué)

要

求

熟悉內(nèi)容

教

學(xué)

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點(diǎn)

教

學(xué)

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點(diǎn)

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學(xué)

方

法

與

手

段

了解內(nèi)容

1、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)；

2、消化性潰瘍的并發(fā)癥；

3、消化性潰瘍的藥物治療；

1、消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制；

2、胃潰瘍、十二指腸潰瘍鑒別；

教學(xué)方法：采取精講法、互動(dòng)式講解、對(duì)比講解、問題式教學(xué)、多媒體輔助教

學(xué)、病例教學(xué)等多種教學(xué)方法。積極調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，補(bǔ)充新進(jìn)展，及時(shí)

總結(jié)歸納，密切前后聯(lián)系，開展課堂教學(xué)互動(dòng)。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)束前進(jìn)行小

結(jié)。

教學(xué)手段：多媒體教學(xué)為主。

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學(xué)

內(nèi)

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1、消化性潰瘍的概述：定義，發(fā)病率，流行病學(xué)（5分鐘）

2、消化性潰瘍的病因及發(fā)病原理（10分鐘）

3、病理：好發(fā)部位和潰瘍的病理特點(diǎn)（5分鐘）

4、臨床表現(xiàn)：介紹本病的臨床特點(diǎn)（15分鐘）

①癥狀：疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律性；其它胃腸道疾病癥狀；闡述清楚本病臨床

表現(xiàn)的典型規(guī)律性

②體征

③特征性潰瘍，球后潰瘍、幽門管潰瘍

5、輔助檢查：胃液分析、便隱血試驗(yàn)，X線及胃鏡檢查（5分鐘）

6、診斷及鑒別診斷：診斷要點(diǎn)及主要鑒別疾?。?5分鐘）

7、消化性潰瘍的治療（15分鐘）

①一般治療

②藥物治療：適用于胃潰瘍和十二指腸潰瘍的藥物：制酸劑主要用于胃潰瘍的

藥物;主要用于十二指腸潰瘍的藥物;其它方法

8、并發(fā)病的診斷及治療（15分鐘）

9、預(yù)后：復(fù)發(fā)率，病死率，死亡原因、預(yù)防（5分鐘）

小結(jié)（10分鐘）

患者男性21歲，以“上腹痛伴黑便”入院。入院前5天因飲食不規(guī)律后出現(xiàn)上腹

部疼痛不適，呈劍突下持續(xù)性鈍痛，餐后明顯，伴呃逆、腹脹，無(wú)反酸、燒心，

無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)夜間痛及放射痛，無(wú)腹瀉，每日解成形黑便1次，

量約20ml,自服“雞內(nèi)金片（劑量不詳）”，效果欠佳，逐來(lái)我院門診。門診大

便OB（+），血Hb139g/L，以“消化道出血”入院。無(wú)手術(shù)史，個(gè)人史及家族史

無(wú)特殊。

查體：生命體征平穩(wěn)，神清合作,皮膚及粘膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)

不大，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛、反躍痛及肌緊張，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），

雙下肢無(wú)浮腫，腸鳴音正常。

輔助檢查：門診胃鏡：胃潰瘍。

診斷：胃潰瘍伴出血，HP（+）。

治療方案：抗HP治療。

出院醫(yī)囑：1.注意飲食；2.繼續(xù)規(guī)律服藥HP治療。3.停藥1月后門診復(fù)查C14

呼氣試驗(yàn)。4.3月后復(fù)查胃鏡。

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托

病

例

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教案續(xù)頁(yè)

第五章消化系統(tǒng)疾病

一、消化性潰瘍病概述

（一）消化性潰瘍:指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空

腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍?yōu)樽疃嘁姟?/p>

（二）流行病學(xué)：消化性潰瘍是全球性常見病。估計(jì)約有10%人在其一生患過(guò)此病。本病可發(fā)生于

任何年齡段，十二指腸球部潰瘍（duodernalulcer）多見于青壯年，而胃潰瘍(gastriculcer)多見于中

老年，前者發(fā)病高峰一般比后者早10年。臨床上十二指腸球部潰瘍多于胃潰瘍，十二指腸潰瘍與胃

潰瘍發(fā)生率的比值大約為3:1，不論是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍均好發(fā)于男性。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）、病因

1、幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因。

2、藥物因素：某些非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗癌藥等對(duì)胃十二指腸粘膜具有損傷作用，其中以

NSAID最為明顯。NSAID除直接作用于胃十二指腸粘膜導(dǎo)致其損傷外，主要通過(guò)抑制前列腺素合成，

削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。

3、遺傳易感性：部分患者有該病的家族史，提示可能的遺傳易感性。

4、胃排空延緩和膽汁反流：胃排空延緩使胃竇部張力增高，食糜停留過(guò)久刺激G細(xì)胞分泌促胃液

素，進(jìn)而興奮壁細(xì)胞分泌胃酸，膽汁反流可直接損傷胃粘膜。

5、其他因素：長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒容易波動(dòng)的人易患消化性潰瘍。吸煙者發(fā)病率比不吸煙者

高可能與吸煙增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低幽門括約肌張力有關(guān)。高鹽飲食因高濃度鹽損傷胃粘

膜而增加GU發(fā)生的危險(xiǎn)性。

（二）發(fā)病機(jī)制：

胃酸、胃蛋白酶侵襲作用于粘膜防御能力間失去平衡，胃酸對(duì)粘膜產(chǎn)生自我消化。“漏屋頂”假

說(shuō)：假說(shuō)認(rèn)為通常胃粘膜屏障（“屋頂”）會(huì)保護(hù)其下方粘膜組織免受胃酸（“雨”）的損傷，當(dāng)粘膜

受到Hp感染時(shí)（形成“漏屋頂”），就會(huì)使H＋反彌散（造成“泥漿水”），導(dǎo)致粘膜損傷和潰瘍形成。

（三）病理

1）、胃潰瘍?nèi)庋塾^

（1）部位：胃角或胃小彎近幽門處，尤以胃竇部最常見

（2）形狀：圓形或橢圓形

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（3）數(shù)目：多為單個(gè)

（4）大小：多數(shù)活動(dòng)性潰瘍直徑＜10mm

（5）皺襞：呈放射狀

（6）邊緣：整齊，狀似刀切

（7）底部：肉芽組織構(gòu)成，覆以灰黃滲出物，周圍粘膜炎性水腫。

十二指腸潰瘍特點(diǎn)：多見于十二指腸球部，形態(tài)與胃潰瘍相似，直徑多在1㎝以內(nèi)。

2）、鏡下（四層）

（1）炎性滲出層（2）壞死組織層（3）肉芽組織層（4）瘢痕層

三、臨床表現(xiàn)

（一）、癥狀:慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、上腹部疼痛呈節(jié)律性（胃潰瘍表現(xiàn)為“飽痛”，十二指腸潰瘍

表現(xiàn)為饑餓或午夜痛）、疼痛可被抑酸劑或抗酸劑緩解。

（二）、體征：發(fā)作時(shí)劍突下可有局限性壓痛，緩解后無(wú)明顯體征；

（三）、特殊類型潰瘍

1）復(fù)合潰瘍：胃十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍，男性多見。

2）幽門管潰瘍：主要表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)劇烈而無(wú)規(guī)律性的中上腹疼痛，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差。易出現(xiàn)

并發(fā)癥。

3）球后潰瘍：多位于十二指腸頭的近端。夜間痛和背部放射痛多見，易出血。藥物治療效果差。

4）巨大潰瘍：直徑＞2cm的潰瘍，十二指腸球部潰瘍常在后壁，易穿透，疼痛而劇烈。

5）老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型，疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振、消瘦、貧血較突出，需與胃癌鑒別。

6）兒童期潰瘍：發(fā)生于學(xué)齡兒童，疼痛多在臍周，常有惡心、嘔吐癥狀。

7)無(wú)癥狀性潰瘍：常以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)，多見于長(zhǎng)期服用NSAIDs及老年人。

8）難治性潰瘍：正規(guī)抗?jié)冎委熑晕从险摺?/p>

四、并發(fā)癥

（1）出血:50%（2）穿孔（3）幽門梗阻（4）癌變：少于1%的胃潰瘍。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡和粘膜活檢（首選）、幽門螺桿菌檢測(cè)、大便隱血試驗(yàn)、X線鋇餐檢查。

根據(jù)依托病例患者主訴“間斷腹痛1月，黑便3天”和醫(yī)生查體：皮膚及粘膜略蒼白，腹軟，

無(wú)壓痛及反跳痛，胃鏡、HP、大便潛血等臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出

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血”。

六、鑒別診斷：（一）慢性上腹痛的相關(guān)疾病：如慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良等；（二）

胃癌（三）Zollinger-Ellison綜合征

七、治療：去除誘因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

（一）藥物治療

++1.抑制胃酸分泌：1）H2受體拮抗劑；2）PPI：使H-K-ATP酶失去活性，可使胃內(nèi)達(dá)到無(wú)酸水平，

同時(shí)PPI可增強(qiáng)HP抗生素的殺菌作用。

2.根除HP：降低潰瘍復(fù)發(fā)率。

3.保護(hù)胃黏膜：1）鉍劑；2）弱堿性抗酸劑

（二）治療消化性潰瘍方案及療程

抑酸藥物療程4-6周，部分患者需8周，根除HP所需1-2周療程，可重疊在4-8周的抑酸藥物內(nèi)，

也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。

（三）患者教育：適當(dāng)休息、飲食規(guī)律、戒煙、戒酒等；

（四）維持治療

（五）外科手術(shù)

（小結(jié)）

消化性潰瘍是內(nèi)科常見病，易是消化道出血最多見的疾病，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查確

診一般不難。目前，社區(qū)及基層醫(yī)療單位對(duì)常見病的宣傳，大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)、早期診斷、

早期治療，大大降低了消化性潰瘍的并發(fā)癥，治療效果滿意。慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、上腹痛呈節(jié)

律性及內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)特殊類型的消化性潰瘍?cè)\治要特別注意其特殊點(diǎn)，

做到早期及時(shí)診治，定期復(fù)診，降低并發(fā)癥。

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