簡介

急性腎損傷是常見并且治療費用高昂的疾病。其發(fā)病率和死亡率都較高。急性腎

損傷通常是可以預(yù)防的，因此學(xué)會如何發(fā)現(xiàn)具有發(fā)病風(fēng)險的患者并開始預(yù)防性治

療很重要。在急性腎損傷的初期或者中期得到迅速地診斷和治療，可以防止患者

發(fā)生不可逆的腎損害。

現(xiàn)在已經(jīng)使用術(shù)語急性腎損傷代替了術(shù)語急性腎衰竭，急性腎損傷包括腎功能障

礙的所有階段（從腎功能的微小改變至依賴透析的階段）。急性腎損傷的特點是

腎小球濾過率迅速下降。導(dǎo)致尿素和肌酐突然并且持續(xù)升高。威脅生命的并發(fā)癥

包括：

高鉀血癥

肺水腫

代謝性酸中毒。

急性腎損傷有多常見？

急性腎損傷越來越常見。它每年影響成年患者的比例為500/1,000,000，其中

每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。隨著年齡增長，急性腎損傷

的發(fā)病率升高，尤其以80-89歲人發(fā)病率最高（每年1,000,000人中占

950人）。

急性腎損傷占入院診斷的1%，7%以上的住院患者并發(fā)急性腎損傷，其中大部

分是原有慢性腎臟疾病患者。

死亡率

患有急性腎損傷且需要透析治療的患者，其住院期間死亡率約是50%，在重癥

或者敗血癥患者中可能達到75%以上。盡管在支持治療方面取得了一些進展，

過去幾十年里該病的存活率仍然沒有得到改善。這也反映了一個事實，即越來越

多的年老、基礎(chǔ)疾病嚴重的患者得到了轉(zhuǎn)診治療。

分類

直至最近急性腎損傷的定義還未達成共識。這造成比較和解釋臨床研究結(jié)果以及

評估臨床干預(yù)措施時出現(xiàn)一些問題。為了解決這個問題，2002年引入了RIFLE

（腎功能障礙風(fēng)險期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末

期）分類系統(tǒng)。RIFLE根據(jù)臨床參數(shù)（尿量）和實驗室檢查（肌酐）將急性腎

損傷分為三個遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù)時間分為兩個預(yù)

后。

RIFLE的分類方法已經(jīng)通過驗證。它使用方便，是有效的死亡預(yù)測因素。由于

血清肌酐的輕微變化都會影響具有重要意義的臨床結(jié)果（例如住院死亡率），因

此在2005年修訂了RIFLE。

急性腎損傷的RIFLE分類

腎功能障礙的風(fēng)險期（急性腎損傷階段1）

它定義為：

血清肌酐升高50%，或者

血清肌酐高于26μmol/l(0.3mg/dl)，或者

腎小球濾過率下降25%以上，或者

每小時尿量小于0.5ml/kg持續(xù)6小時以上。

腎損傷期（急性腎損傷階段2）

它定義為：

?

?

?

血清肌酐升高2倍，或者

腎小球濾過率下降50%以上，或者

每小時尿量小于0.5ml/kg持續(xù)12小時以上。

腎功能衰竭期（急性腎損傷階段3）

它定義為：

血清肌酐升高3倍，或者

血清肌酐≥354μmol/l(≥4.0mg/dl)，急性升高至少44μmol/l

(0.5mg/dl)，或者

腎小球濾過率下降75%以上，或者

每小時尿量小于0.3ml/kg持續(xù)24小時以上，或者

無尿12個小時。

腎功能喪失期

它定義為腎功能喪失持續(xù)4周以上，3月以下。

腎臟疾病終末期

指的是腎功能喪失持續(xù)3月以上。

使用RIFLE對急性腎損傷的嚴重程度分類時，現(xiàn)在的研究結(jié)果顯示：即使是腎

功能的微小改變引起的肌酐相對較小的變化，也和重要的不良臨床結(jié)果（例如住

院死亡率增加、腎臟疾病痊愈率降低、需要腎移植手術(shù)的風(fēng)險增加以及住院時間

延長）有關(guān)。

急性腎損傷的病因

急性腎損傷的病因可以分為：

腎血流減少（腎前性：占所有患者的40-70%）

直接的腎實質(zhì)損害（腎性急性腎損傷：占10-50%）

尿流受阻（腎后性：占所有患者的10%）

腎前性急性腎損傷

腎前性是最常見的急性腎損傷，包括所有引起腎臟灌注不足的疾病。

平均動脈壓在一個較大的范圍內(nèi)波動時，腎血流和腎小球濾過率基本保持不變，

這是通過入球和出球小動脈的阻力變化實現(xiàn)的。但是平均動脈壓低于70mm

Hg時，自身調(diào)節(jié)機制障礙，腎小球濾過率隨著平均動脈壓的變化相應(yīng)地下降。

腎臟的自身調(diào)節(jié)機制主要取決于入球小動脈舒張（由前列腺素和一氧化氮介導(dǎo)）

和出球小動脈收縮（由血管緊張素II介導(dǎo)）?？梢愿蓴_上述介質(zhì)作用的藥物，

在特殊的臨床環(huán)境下可能誘發(fā)腎前性急性腎損傷。

腎前性急性腎損傷的高危人包括動脈粥樣硬化性心血管疾病、原有慢性腎臟疾

病和腎臟灌注不足的患者。

表1.腎前性急性腎損傷的主要病因

原因

低容量血癥

舉例

?

?

嚴重的出血

容量不足，例如嘔吐、腹瀉和燒傷

低血壓心源性休克

分布性休克，例如敗血癥或者過敏性反應(yīng)

時

腎血流減少藥物：

o非甾體類抗炎藥(NSAID)

o選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑

o血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑

o血管緊張素II受體拮抗劑

腹主動脈瘤

腎動脈狹窄或者阻塞

肝腎綜合癥

嚴重的水腫?心力衰竭

?肝硬化

?腎病綜合癥

腎性急性腎損傷

腎性急性腎損傷可能由累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)或者腎血管的疾病引起。

重要的病因見下表。

表2.腎性急性腎損傷的主要病因

原因舉例

腎小球疾病

最

a.炎癥?

?

?

?

?

?

感染后的腎小球腎炎

Henoch-Sch?nlein紫癜

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的腎小球腎炎

抗腎小球基底膜性腎炎

冷球蛋白血癥

b.血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血

血栓性微血管病，例如溶血性尿毒癥綜合征

腎小管損傷?

?

繼發(fā)于長時間的腎臟灌注不足的缺血性損傷

毒素：

o

o

o

o

藥物，例如氨基糖甙類

造影劑

素性，例如肌紅蛋白

重金屬，例如順鉑

?

?

代謝性，例如高血鈣和免疫球蛋白輕鏈

結(jié)晶，例如尿酸鹽和草酸鹽

間質(zhì)性損傷藥物誘發(fā)性，例如NSAID和抗生素

浸潤性，例如淋巴瘤

肉芽腫性，例如結(jié)節(jié)病和結(jié)核

感染相關(guān)性，例如感染后和腎盂腎炎

血管損傷?

?

?

?

?

?

血管炎，通常是抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎

冷球蛋白血癥

結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

血栓性微血管病

膽固醇栓子

腎動脈或者腎靜脈血栓形成

腎后性急性腎損傷

識別梗阻性腎病很重要，因為迅速地診斷和干預(yù)可以改善甚至完全恢復(fù)腎功能。

治療的一個重要后果是，梗阻解除后會出現(xiàn)大量利尿。您應(yīng)該監(jiān)測利尿的情況，

補給充足的液體避免發(fā)生容量不足。

表3.腎后性急性腎損傷的主要病因

原因舉例

內(nèi)源性管腔內(nèi)，例如結(jié)石、血凝塊和腎頭壞

死

壁內(nèi)部，例如尿道狹窄和膀胱腫瘤

外源性?前列腺增生或者惡性腫瘤

?

?

?

骨盆惡性腫瘤

腹膜后纖維化

放射性纖維化

總的來說，院內(nèi)獲得性急性腎損傷最常見的病因是：

?繼發(fā)于腎小管缺血性損傷的急性腎小管損傷。約占所有病例的45%，是

由多種損害（例如敗血癥、低血壓和使用腎毒物）引起的多因素性疾

病

?手術(shù)后的急性腎小管損傷。這種情況占院內(nèi)獲得性急性腎損傷病例的

25%，大部分都是由于腎前性病因?qū)е碌?/p>

?急性造影劑相關(guān)性腎病。這是使用碘造影劑診斷和治療（例如計算機斷層

掃描、冠狀動脈和非冠脈動脈血管造影）的過程中常見的并發(fā)癥，約占所

有病例的12%。

重癥監(jiān)護病房里急性腎損傷最常見的病因是敗血癥，通常伴有多器官衰竭。

如何評估急性腎損傷的患者（見圖）

圖：急性腎損傷的鑒別診斷

急性腎損傷的診斷方法包括仔細詢問病史、詳細審查病歷和藥品表格、完整的體

格檢查以及恰當(dāng)?shù)膶嶒炇液陀跋駥W(xué)檢查的解讀。評估過程中您應(yīng)該考慮下列問

題：

1.

2.

3.

4.

5.

這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾??？

您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？

患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？

除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？

有沒有嚴重的血管阻塞？

1.這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾??？

在評估的最初階段區(qū)分是急性還是慢性腎臟疾病很重要，因為急性和慢性的治療

方法差別很大。還可以為您節(jié)省不必要的檢查時間。

過去的肌酐檢測值

最有效和重要的線索是過去的肌酐檢測值。如果您知道患者過去的肌酐檢測值，

就可以鑒別腎功能障礙是新發(fā)還是一直存在的，并了解腎功能下降的速度。

超聲檢查

超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟體積和皮質(zhì)厚度下降，這是慢性腎臟疾病的特征，但是糖尿病

腎病例外，糖尿病腎病時腎臟的大小通常是正常的，即使是腎衰竭的晚期階段。

癥狀、體征和化學(xué)標(biāo)志物

?

?

?

慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)癥狀（例如疲倦、惡心、夜尿或者皮膚搔癢）的病史較長

急性腎損傷的患者患有急性疾?。ɡ鐢⊙Y、肺炎或者腹瀉）的可能性更高

慢性腎臟疾病的患者通?；加胸氀?、高磷血癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高。

急性腎損傷時也會出現(xiàn)類似的實驗室檢查結(jié)果，但是發(fā)生率低得多

2.您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？

如果急性腎損傷的原因不明顯，您應(yīng)該詢問患者是否患有腎結(jié)石或者出現(xiàn)過膀胱

出口梗阻的癥狀，例如排尿延遲、尿頻和夜尿。體檢時可能觸及膀胱。完全無尿

提示尿路梗阻，否則在急性腎損傷中很少見。

您應(yīng)該立即安排腎臟超聲檢查。這是發(fā)現(xiàn)腎盂和腎盞擴張最有效的方法。即使沒

有發(fā)現(xiàn)擴張，也可能已經(jīng)存在梗阻，尤其是惡性腫瘤患者，這可能是由于纖維組

織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動的干擾。16

3.患者的血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？

導(dǎo)致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高，導(dǎo)致腎小管對

水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素：肌酐比值不成比例的升高。但是分解代謝

增強（例如繼發(fā)于敗血癥或者皮質(zhì)類固醇治療）也會升高血漿尿素水平，蛋白質(zhì)

吸收增加時（例如繼發(fā)于上消化出血）也是一樣。

大部分腎前性急性腎損傷患者，鹽和水的潴留會導(dǎo)致尿鈉濃度降低。但是在臨床

實踐中，利尿劑的使用使得尿液的檢測結(jié)果很難用疾病的病理生理變化來解釋。

如果您不確定患者是否出現(xiàn)低容量血癥，可以考慮謹慎地使用液體療法。您必須

在持續(xù)觀察患者病情變化的前提下使用液體療法，因為這種療法可能引起威脅生

命的肺水腫，尤其是對少尿或者無尿的患者來說。

4.除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？

您必須始終排除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷。雖然罕見，腎性急

性腎損傷仍然具有重要的治療意義。

病史和體檢可以反映出系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病的特點，例如皮疹、關(guān)節(jié)痛或者肌痛。您

應(yīng)該詢問患者使用抗生素和NSAID的情況，因為這兩類藥物可能會引起急性

間質(zhì)性腎炎。

為了不遺漏炎性病變的診斷，您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢。試紙檢

查時血細胞或者蛋白質(zhì)陽性，或者尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)變形的紅細胞或者紅細胞管

型，這些都強烈提示腎小球腎炎。尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)嗜酸性粒細胞提示急性間質(zhì)

性腎炎。這兩種情況下您應(yīng)該立刻將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。

5.有沒有嚴重的血管阻塞？

血管阻塞的危險因素

通常會累及腎動脈的動脈粥樣硬化性血管疾病在老年患者中常見，也是急性腎損

傷相對較常見的病因。

正常的腎動脈發(fā)生阻塞會引起腰痛和血尿，但是之前狹窄的腎動脈阻塞后可以沒

有癥狀，患者依賴一個有功能的腎臟。在這種情況下，為殘留腎臟供應(yīng)血液的腎

動脈發(fā)生阻塞會誘發(fā)急性腎損傷，由于粥樣硬化性腎動脈疾病通常都是雙側(cè)的，

也就更容易出現(xiàn)上述情況。

血管阻塞的危險因素包括：

腎動脈狹窄的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者利尿劑

低血壓

腎動脈或者主動脈接受儀器檢查治療。

診斷的線索包括：

?

?

完全無尿

影像學(xué)檢查顯示腎臟不對稱，尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者。

膽固醇栓塞

對于新近接受過血管造影、血管手術(shù)、血栓溶解或者抗凝治療等干預(yù)措施的老年

患者，您在急性腎損傷的鑒別診斷時應(yīng)該考慮膽固醇栓塞的可能性。膽固醇栓塞

的特點是網(wǎng)狀青斑、急性腎損傷和嗜酸性粒細胞增多三聯(lián)征。通常在干預(yù)措施后

1-4周發(fā)病。發(fā)病時患者可能已經(jīng)忘記接受過干預(yù)治療。

這部分患者的發(fā)病率和死亡率都較高。最常見的死亡原因是心血管疾病。腎衰竭

通常會進展至依賴透析的階段。

如何檢查急性腎損傷的患者

根據(jù)患者的情況選擇個性化的檢查方法。術(shù)后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不

需要進行全套的免疫學(xué)檢測。但是如果您不確定診斷或者您懷疑炎性病變，上述

患者也應(yīng)該進行全套的免疫學(xué)檢查。

尿液分析

1.尿液試紙法檢測血細胞和蛋白。如果為陽性，提示腎臟炎性疾病。

2.對尿液標(biāo)本進行顯微鏡檢查，尋找細胞、管型或者結(jié)晶。紅細胞管型是

腎小球性腎炎高度特異性的標(biāo)志物。

生物化學(xué)

1.電解質(zhì)檢查，確認有無高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥。

這些都是急性腎損傷重要的代謝性并發(fā)癥。

2.C反應(yīng)蛋白。這是感染或者炎癥的非特異性標(biāo)志物。

3.肌酸激酶。肌酸激酶顯著升高并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，提示橫紋肌溶解癥。

4.血清淀粉酶。該指標(biāo)在急性胰腺炎時升高。

5.血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋白。正常的免疫球蛋白減少、

血清蛋白電泳單克隆帶和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的診斷。

血液病學(xué)

1.全血細胞計數(shù)和血涂片。急性間質(zhì)性腎炎、膽固醇栓塞或者血管炎的患

者可能出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多。血小板減少和紅細胞碎片提示血栓性微血

管病。

2.凝血功能試驗。彌散性血管內(nèi)凝血與嚴重的敗血癥有關(guān)。

免疫學(xué)

1.抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自身免疫性疾病

時，抗核抗體陽性?？闺p鏈DNA抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性較高。

2.抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)這與系統(tǒng)性血管炎有關(guān)。

3.抗蛋白酶3抗體。c-ANCA和抗蛋白酶3抗體與Wegener肉芽腫有

關(guān)。

4.抗髓過氧化物酶抗體。顯微鏡下多血管炎時，p-ANCA和抗髓過氧化物

酶抗體陽性。

5.補體水平。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性感染后腎小球腎炎和冷球蛋白血癥時補

體水平低。

6.抗腎小球基底膜抗體。肺出血-腎炎綜合征時陽性。

7.抗鏈球菌溶血素O和抗DNA酶B滴度。這些都在鏈球菌感染后升

高。

病毒學(xué)

您應(yīng)該檢查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒。如果您準備轉(zhuǎn)診

患者接受透析治療，掌握上述信息是非常重要的，因為如果感染就需要采取相應(yīng)

的控制感染的措施。

放射學(xué)

安排腎臟超聲檢查觀察腎臟的大小和對稱性，了解有無梗阻。

如何治療急性腎損傷的患者

無論基礎(chǔ)病因是什么，您應(yīng)該按照下文列出的方法治療確診的急性腎損傷患者。

本單元不討論針對特定病因的特異性治療方法。

急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷，急性腎小管損傷的治療主要是支持

性的。治療的目的是維持體液和電解質(zhì)平衡、提供營養(yǎng)支持、預(yù)防或者治療并發(fā)

癥。

沒有藥物可以延緩急性腎損傷的病情進展或者加速康復(fù)。有些藥物可能是有害

的。最近的一項隨機對照試驗meta分析顯示，呋塞米對預(yù)防和治療急性腎損

傷無效，大劑量時具有耳毒性，可能導(dǎo)致耳聾。

1.診斷并治療急性并發(fā)癥：高鉀血癥、酸中毒和肺水腫

治療高鉀血癥

高血鉀是急性腎損傷患者常見的并發(fā)癥。主要的問題是具有引起心搏驟停的風(fēng)

險。您應(yīng)該按照下列步驟：

?

?

?

?

?

確定血液樣本沒有溶血。

停止補鉀和使用可疑藥物（例如保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）

開始低鉀飲食

立即完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)檢查

如果血鉀濃度>7.0mmol/l，或者ECG出現(xiàn)顯著變化（無法辨認的P

波，QRS波增寬，無ST段，T波升高寬），應(yīng)立即靜脈注射10ml

的10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣。請注意：

o鈣會在3分鐘內(nèi)起效?？梢缘窒涬x子對心臟動作電位的影響，

但是效應(yīng)的持續(xù)時間很短，您必須每10分鐘重復(fù)注射一次，直

至ECG恢復(fù)正常

o鈣離子對靜脈有刺激性，如果外滲會引起組織壞死。因此靜脈補鈣

時您必須非常小心，理想的方法是使用中心靜脈導(dǎo)管或者是大靜脈

插管

?如果血鉀的濃度>6.5mmol/l，并且沒有其它的需要立即透析的適應(yīng)

征，應(yīng)在100ml的20%右旋糖酐內(nèi)加入10單位的速效胰島素，靜

脈注射時間15分鐘以上。接下來的6小時內(nèi)監(jiān)測血糖變化。請注意：

o胰島素刺激Na/K-ATP酶/泵，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。補充

葡萄糖可以防止發(fā)生低血糖癥。這可以使血鉀水平在30分鐘內(nèi)

降低，持續(xù)4-6個小時

?經(jīng)靜脈途徑補充碳酸氫鈉糾正酸中毒時，也可以促進細胞攝取鉀離子。如

果靜脈碳酸氫鹽<20mmol/l，或者動脈的pH值<7.35并且患者

沒有高鈉血癥或者液體超負荷，您可以考慮給予300-600ml的等滲碳

酸氫鈉(1.26%)。

您應(yīng)該每2小時檢測一次血鉀濃度。如果血鉀濃度持續(xù)升高：

?

?

?

再次靜脈注射葡萄糖酸鈣，靜脈給予右旋糖酐和胰島素

將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進行透析治療

如果上文列出的保守治療方法無效、出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥(>7.0

mmol/l)，或者血鉀濃度迅速上升，您應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診患者。

如果不是非常嚴重的高鉀血癥（血鉀濃度<6.5mmol/l），可以加用離子交換

樹酯（聚苯乙烯磺酸鈣15g每日一次)和瀉藥。該樹酯在腸道內(nèi)可以結(jié)合鉀，

釋放鈣。您可以讓患者口服或者保留灌腸，但是需要2-4小時才能起效。必要

時可以每4-6小時重復(fù)一次。您必須給患者使用瀉藥避免便秘。

治療酸中毒

如果患者的靜脈碳酸氫鹽濃度<20mmol/l，并且沒有高鈉血癥或者液體超負

荷，可以考慮給予300-600ml的等滲碳酸氫鈉。對于嚴重的酸中毒(pH<7.2)

或者難治性的酸中毒，您應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進行透析治療。

肺水腫的治療

肺水腫是可能威脅生命的疾病，應(yīng)該立即開始治療。病因通常是醫(yī)源性的，是由

于對少尿或者無尿的急性腎損傷患者進行不適宜的靜脈補液引起的。按照下列步

驟治療。

?

?

立即讓患者坐起。這會使肺內(nèi)的液體重新分布

給予面罩吸氧，盡可能使用更高的氧濃度。使用脈沖式血氧飽和度儀和動

脈血氣分析監(jiān)測供氧情況

?

?

注意急性腎損傷時靜脈途徑使用利尿劑可能無效

經(jīng)靜脈給予小劑量嗎啡(2.5mg)，作為作血管舒張劑和抗焦慮藥。根據(jù)

療效您可以選擇重復(fù)多次給藥

?如果收縮壓>100mmHg，應(yīng)靜脈注射硝酸鹽類（例如硝酸異山梨酯

2-10mg/小時）。硝酸鹽類會引起血管舒張、肺毛細血管流體靜壓下降。

您應(yīng)該監(jiān)測血壓，確保收縮壓不會降至100mmHg以下

?確切的治療方法是清除多余的液體，因此您應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科接

受血液透析或者血液濾過治療。非常緊急的情況下，您可以考慮靜脈切開，

釋放200-500ml的血液

2.鑒別并糾正腎前性和腎后性因素。優(yōu)化心輸出量和腎血流量

?

?

?

恢復(fù)適當(dāng)?shù)难h(huán)血量（膠體或者生理鹽水）

如果患者出血并且沒有高鉀血癥，可以輸血

如果存在梗阻的話應(yīng)解除梗阻，例如插入導(dǎo)尿管或者采用腎造瘺術(shù)

如果難以評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，您可能需要插入中心靜脈導(dǎo)管，例如您很

難觀察到"公牛頸"樣患者的頸靜脈搏動。如果患者的血容量不足，插入中心靜脈

導(dǎo)管可能會變得困難并且危險，這種方法花費的時間也可能會延誤其它適用的治

療。

3.檢查正在使用的藥物

停用腎毒物。許多常用的處方藥都是通過腎臟排泄的：關(guān)于適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整

方法，請和藥房咨詢。

4.每天監(jiān)測體液平衡，稱量體重。

請記住除了尿液之外，每天經(jīng)汗液、唾液、糞便和呼氣不感丟失的水分約有400

ml，發(fā)熱或者腹瀉的患者經(jīng)這種途徑丟失的水分更多。

5.優(yōu)化營養(yǎng)支持

您應(yīng)該將每一位急性腎損傷患者轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師，以確保：

?

?

?

患者攝入足夠的熱量

盡可能減少含氮廢物的產(chǎn)生

限制飲食中的鉀含量。

6.鑒別并治療感染

所有的重癥患者都有免疫系統(tǒng)功能障礙，因此院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險更高。如果

可能應(yīng)拔除留置的導(dǎo)管。如果患者無尿，您應(yīng)該拔除導(dǎo)尿管。

7.鑒別并治療出血傾向

由于血小板功能障礙，尿毒癥患者出血時間延長。急性腎損傷時由于腎臟清除胃

泌素的功能下降，胃炎和胃腸道出血更常見。按照下列步驟治療。

?

?

?

給予H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃腸道出血

如果具備輸血適應(yīng)征并且沒有高鉀血癥，可以輸血

避免使用阿斯匹林

8.在出現(xiàn)尿毒癥并發(fā)癥前，將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科進行透析治療

透析的絕對適應(yīng)征是：

?

?

?

治療無效的高鉀血癥

治療無效的肺水腫

治療無效的酸中毒

?尿毒癥性腦病或者心包炎

轉(zhuǎn)診

仍有相當(dāng)多的急性腎損傷患者不能得到轉(zhuǎn)診。您應(yīng)該咨詢腎臟科醫(yī)生的意見，因

為早期的會診可以改善患者的預(yù)后。如果急性腎損傷的病因不明確，或者您懷疑

除了急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷，您必須盡早轉(zhuǎn)診，因為此時患

者需要腎臟科醫(yī)生的專業(yè)治療。大多數(shù)重癥監(jiān)護病房會立即開始使用持續(xù)靜脈-

靜脈血液透析的腎臟替代治療。

如何預(yù)防急性腎損傷

您應(yīng)該確認具有急性腎損傷發(fā)病風(fēng)險的患者。這些風(fēng)險包括：

老年人

糖尿病、高血壓或者血管疾病患者

原有腎功能障礙的患者。

您應(yīng)該開始預(yù)防性治療。包括：

?維持足夠的血管內(nèi)容量和血壓，避免出現(xiàn)繼發(fā)于低容量血癥和低血壓的腎

前性急性腎損傷

?避免使用可能具有腎毒性的藥物，尤其是NSAID、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。

造影劑相關(guān)性腎病

這是可以預(yù)防的。造影劑相關(guān)性腎病的高危人包括已經(jīng)出現(xiàn)腎功能障礙、低血

壓、心力衰竭或者糖尿病的患者。

接診造影劑相關(guān)性腎病的高?；颊邥r，您應(yīng)該：

?

?

?

如果可能，考慮其它替代的影像學(xué)檢查方法

造影劑暴露前后至少24小時內(nèi)，停用NSAID和利尿劑

如果患者沒有液體超負荷，您可以考慮通過在檢查前12小時和檢查后

數(shù)小時內(nèi)每小時給予0.9%的生理鹽水1ml/kg，來擴張血管內(nèi)容量。

?考慮給予N-乙酰半胱氨酸。很多研究評估了口服N-乙酰半胱氨酸的有

效性，試驗結(jié)果不一致，因此N-乙酰半胱氨酸的作用仍不明確。由于沒

有顯著的副作用加上價格低廉，可以繼續(xù)使用N-乙酰半胱氨酸。最常用

的劑量是600mg，口服，每12小時一次，檢查前和檢查后各給予兩

次。

腎功能正常且沒有造影劑相關(guān)性腎病危險因素的患者，在造影劑檢查前不需要采

取上述措施。