脾挫裂傷的診治分析

脾臟損傷占腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的首位，脾挫裂傷由直接或

間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，可發(fā)生在腹部閉合性損

傷，也可發(fā)生在腹部開(kāi)放性損傷，并伴有失血性休克、多臟器損

傷等，往往病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，及時(shí)采取有效的搶救和護(hù)理是

提高救治成功及減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。2009年1月～2011年

1月，本院共收治55例脾挫裂傷患者，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)

道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2009年1月～2011年1月，本院共收治55例脾挫裂傷患

者，其中，男38例，女17例；年齡14～76歲，平均38歲；就

診時(shí)間為傷后1～72h不等，平均8h。診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：脾被

膜破裂或孤立或多發(fā)的裂傷，長(zhǎng)度5cm，深度1cm；Ⅱ級(jí)：孤

立或多發(fā)的裂傷，長(zhǎng)度5cm，深度1cm，脾門完整；Ⅲ級(jí)：不

規(guī)則破裂，脾門受損或脾已部分離斷；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，被膜

廣泛剝脫，脾動(dòng)靜脈主干受損或斷離。本組Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12

例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)7例，其中合并胃損傷4例，肋骨骨折6

例。

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1.2臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，上腹部疼痛及壓痛，伴左季肋部持續(xù)性

脹痛或墜痛表現(xiàn)者52例，失血性休克42例，合并有其他部位損

傷者50例，其中肋骨骨折6例，全部病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超、

CT、腹腔穿刺或手術(shù)診斷為脾挫裂傷。

1.3治療方法

非手術(shù)保守治療22例，占40%；手術(shù)治療33例，占60%。

非手術(shù)治療采用臥床、止血、擴(kuò)容抗休克、抗感染等支持對(duì)癥治

療，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的病情。手術(shù)方式根據(jù)患者的全身

情況、脾挫裂傷的程度與部位不同而定。其中，脾修補(bǔ)術(shù)13例，

脾臟部分切除術(shù)6例，全脾臟切除術(shù)14例。

2結(jié)果

本組55例中，非手術(shù)治療的22例中17例治愈，治愈率為

77%，無(wú)死亡，手術(shù)治療33例，術(shù)后給予抗感染、止血擴(kuò)容抗休

克及支持治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。保脾臟手術(shù)患

者均在出院前復(fù)查B超均無(wú)局部積液或腹腔膿腫等，術(shù)后3、6

個(gè)月復(fù)查B超或CT檢查，全脾臟切除術(shù)患者中14例隨訪1年

無(wú)一例發(fā)生出血性感染。

3討論

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連

的各個(gè)韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的

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保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起出血，如果搶救不及時(shí)會(huì)

導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，所以對(duì)于嚴(yán)重的脾挫裂傷必須進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診

斷、并給予積極治療。脾挫裂傷的診斷主要依賴詳細(xì)的詢問(wèn)損傷

病史、臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)、仔細(xì)查體、血生化、腹部B超、CT

等相關(guān)檢查外，腹腔穿刺抽出不凝固血液也是一種簡(jiǎn)便、易行、

可靠、廉價(jià)的診斷方法。

在臨床上，脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的

刺激為其特征，并常與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而

速度快很容易出現(xiàn)低血容量性休克，腹部B超和CT檢查在脾挫

裂傷的定位及診斷多發(fā)傷方面有很大的幫助。其中B超檢查是一

種非侵入性檢查，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹

腔內(nèi)積血。CT檢查也能清楚的顯示脾臟的形態(tài)，除能對(duì)脾臟進(jìn)

行定位診斷外，還可診斷有無(wú)合并有其他臟器的損傷，如顱腦外

傷等。

3.1保脾治療原則

近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)脾臟在全身機(jī)

體免疫系統(tǒng)中起著重要的作用，其是內(nèi)最大的淋巴器官，富

含T/B淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，共同作用于抗原，形成抗原抗體復(fù)

合物，發(fā)揮免疫效應(yīng)；且具有造血、儲(chǔ)血、濾血等功能。脾臟雖

然具有多種重要的功能，但并非是生命的必需器官，由于脾臟破

裂常伴有其他臟器的損傷，且多表現(xiàn)為大出血致出血性休克，需

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要果斷、迅速采取措施，保守治療能有效保留脾臟，降低術(shù)后感

染率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密

切觀察遲發(fā)性脾破裂，根據(jù)損傷的程度和條件選擇合適的手術(shù)方

式。因此要確立保脾手術(shù)治療的基本原則。

保脾原則：（1）搶救生命第一，保脾第二；（2）患者年齡越

小，越需要爭(zhēng)取保脾；（3）保留脾臟的質(zhì)與量必須具備足夠的脾

功能；（4）根據(jù)損傷類型及程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑹交蚵?lián)合應(yīng)用幾

種術(shù)式；（5）術(shù)后要注意觀察病情和隨診。

3.2保脾非手術(shù)治療適應(yīng)證

目前各種保脾的治療方案在脾臟破裂的治療中越來(lái)越得到

重視[3-4]，但要嚴(yán)格掌握保守治療的適應(yīng)證。

結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）確診為脾挫裂傷，

且損傷程度較輕，非開(kāi)放性創(chuàng)傷，無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器的損傷；受

傷時(shí)間超過(guò)48h；（2）入院時(shí)反復(fù)連續(xù)檢測(cè)生命體征及血壓穩(wěn)定

或經(jīng)積極輸血400mL后血壓恢復(fù)并穩(wěn)定；（3）動(dòng)態(tài)B超檢查或

腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)腹腔積血無(wú)進(jìn)行性增加，且腹膜刺激癥無(wú)或較輕，

估計(jì)失血量在500mL以下者；（4）意識(shí)清楚，無(wú)明顯的胸腹腔

積液或腹膜刺激癥狀較輕者；（5）CT和B超檢查顯示脾損傷程

度較輕。

3.3保脾術(shù)的手術(shù)方式選擇

脾挫裂一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)

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根據(jù)脾臟損傷程度分型而定。手術(shù)方式有以下幾種：（1）脾切除

術(shù)是外傷性脾破裂的最為經(jīng)典的手術(shù)，手術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，在急

救時(shí)是非常有效的手術(shù)方式。（2）脾破裂修補(bǔ)術(shù)一般適用于脾包

膜裂傷或線性皮實(shí)質(zhì)裂傷，輕微的損傷可用黏合劑止血，修補(bǔ)后

的針眼滲血可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?。?）脾動(dòng)脈結(jié)扎加縫合修

補(bǔ)術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)復(fù)雜性裂傷及脾門裂傷，對(duì)于表淺的裂傷可以用

絲線縫合，但對(duì)于出血速度較快，術(shù)野不清等較深的傷口，往往

單純縫合很難奏效，可先行脾動(dòng)脈主干或其分支結(jié)扎幫助止血，

再行縫合修補(bǔ)術(shù)。（4）部分脾切除術(shù)，適用與單純修補(bǔ)難以止血

或受損的脾組織已經(jīng)失去活力，部分脾切除術(shù)后有半數(shù)以上的脾

實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)充分游離脾臟，控制脾蒂的情況下進(jìn)行，

切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲

血用止血?jiǎng)┓筚N級(jí)熱鹽水紗布?jí)浩戎敝镣耆Ｖ?，最后用帶蒂?/p>

網(wǎng)膜覆蓋。（5）全脾切除術(shù)加自體脾移植術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破裂

或脾蒂斷裂者，往往出血迅速，常伴有休克，迅速止血是搶救患

者生命的先決條件，所以迅速行全脾切除術(shù)是最有效的方法。（6）

脾動(dòng)脈栓塞介入術(shù)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，脾損傷程度Ⅰ、Ⅱ級(jí)患

者實(shí)施脾動(dòng)脈栓塞介入術(shù)比較安全，應(yīng)對(duì)脾破裂患者的傷勢(shì)情況、

出血情況量評(píng)估進(jìn)行全面分析后，正確選擇適合于栓塞止血治療

的患者。

掌握保脾手術(shù)的適應(yīng)證，保脾手術(shù)可以保留脾臟的免疫、造

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血、出血功能，減少血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。脾臟切除后血栓形成

有多方面的因素，血液黏度增高、血流阻力增高、臟器和組織的

正常代謝難以維持[7-8]，死于閉塞性血管性疾病和缺血性心臟病

的比例增高。脾臟切除患者終生均有OPSI傾向，其發(fā)生嚴(yán)重感

染的概率是正常人的50～200倍。為脾損傷行非手術(shù)方法治療的

可行性提供了理論依據(jù)。

總之，對(duì)脾挫裂傷的處理，直接關(guān)系到患者的生存率及生存

質(zhì)量。無(wú)論采用哪一種治療方法，在熟練掌握保脾治療技術(shù)的前

提下，以挽救生命為前提，其次再考慮保脾治療。

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