高血壓診療規(guī)范

（根據(jù)《中國高血壓防治指南(試行本)》編寫）

一、高血壓的臨床評價

對高血壓患者的臨床評價及實驗室檢查要求達到下述四個目的：

●證實患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平；

●排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因；

●明確患者有無靶器官損傷及定量估計其程度；

●詢問及檢查患者有無可能影響預后及治療的其他心血管病危險因素。

1．1病史

全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括：

●家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；

●病程：患高血壓的時間、血壓水平、曾接受過的抗高血壓治療及其療效、副作用；

●癥狀及過去史：目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂

異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況；

●有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；

●生活方式：仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加

情況；

●藥物致高血壓：詳細詢問曾否服用可能升高血壓的藥物如口服、非固醇類抗炎藥、甘草等；

●心理社會因素：詳細了解可能影響高血壓病程及療效的個人、心理社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、

工作環(huán)境及文化程度。

1．2體格檢查

全身的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細測量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項內(nèi)容：

●測量身高和體重，計算體重指數(shù)（BMI）：BIM=體重（公斤）/身高（米）的平方；

●心血管系統(tǒng)檢查：特別注意心臟大小、頸動脈、腎動脈、外周動脈病及主動脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭

等表現(xiàn)；

●肺部檢查：注意有無羅音和支氣管痙攣；

●腹部檢查：注意有無血管雜音、腎臟增長率大和其他腫塊；

●眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

1．3血壓測量

測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測

得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。

由于血壓的特點是有明顯波動性，需要于非同日的多次反復測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目

前使用以下三種方法評價血壓水平。

1．3．1診所偶測血壓

診所偶測血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行

測量。具體的要求如下：

①被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。

②被測量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若疑有外周血管病，首

次就診時應(yīng)測雙臂血壓。特殊情況下測量血壓時可以取臥位或站立位，老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位

性低血壓情況者，應(yīng)測立位血壓。立位血壓測量應(yīng)在臥位改為站立位2分鐘后。不論被測者體位如何，

血壓計應(yīng)放在心臟水平。

③使用大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，宜使用寬

13-15cm、長30-35cm規(guī)格的氣囊袖帶，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。

④將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器的胸件置于肘窩肱動脈處。

⑤最好選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。若使用機械式氣壓表或符合國際標準（BHS和

AAMI）的電子血壓計，需與水銀柱式血壓計同時測值校正。

⑥測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達到橈動脈搏動消失并再升高30mmHg(4.0kPa)，然后以恒定速率

(2-6mmHg/秒)緩慢放氣。心率較慢時放氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零。

⑦在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相與第Ⅴ時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀

數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相(消失音)。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣

關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相(變音)定為舒張壓。

⑧血壓單位用毫米汞柱(mmHg)，在正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡(kPa)的換算關(guān)系，

1mmHg=0.133kPa。

⑨應(yīng)相隔2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相

差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。

1．3．2自我測量血壓

自我測量血壓是受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓，簡稱自測血壓。自測血壓可以提供日常

生活狀態(tài)下有價值的血壓信息，在提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓)、評價降壓效應(yīng)、改善治療

依從性以及增強診治的主動參與性方面具有獨特優(yōu)點。自測血壓在評價血壓水平和指導降壓治療上已成為

診所偶測血壓的重要補充。

自測血壓的具體方法與診所偶測血壓基本上相同?？梢圆捎盟y柱血壓計，但必須培訓柯氏音聽診法。

一般推薦使用符合國際標準(BHS和AAMI)的上臂式全自動或半自動電子血壓計。不推薦使用手腕式和指

套式電子血壓計。自測血壓時，也以2次讀數(shù)的平均值記錄，同時記錄測量日期、時間、地點和活動情況。

一般而言，自測血壓值低于診所血壓值。目前尚無統(tǒng)一的自測血壓正常值，推薦135/85mmHg為正常上限

參考值。

1．3．3動態(tài)血壓監(jiān)測

動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)使用符合國際標準（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間

隔時間15-30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同。一般監(jiān)測24小時，如果僅作診斷評價，可以只

監(jiān)測白晝血壓。推薦以下正常值參考標準：24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。

正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。

動態(tài)血壓監(jiān)測提供24小時、白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實

際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律，與靶器官損害以及預后比診所偶測血壓有更密切的關(guān)系。因

此，動態(tài)血壓監(jiān)測具有潛在的應(yīng)用前景。臨床上可用于診斷評價單純性診所高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作

性高血壓或低血壓、血壓波動異常大（同次或不同次）等患者。并為臨床科學研究（如正常及異常心血管

調(diào)節(jié)機制、血壓波動及夜間低血壓的臨床意義、新抗高血壓藥或合并治療的降壓時程及穩(wěn)定性等）提供有

用的手段。

自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測雖有上述優(yōu)點，但其預后價值是否優(yōu)于常規(guī)的血壓測量方法，還未經(jīng)前瞻性、

設(shè)對照、樣本大小適當和以病殘率或死亡率為綹的臨床試驗評價過。因此目前它們不能取代常規(guī)測量方法，

只宜作為后者的補充。所用的血壓計應(yīng)定期按標準化方案檢測其性能及準確性。

1．4實驗室檢查

全血細胞計數(shù)

尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖，鏡檢，比重、Ph值。

血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇。

心電圖

其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實驗室檢查結(jié)果，需要時（據(jù)患者的需要和可能）可進一步選擇下列檢

查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶

酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動圖，因為左室肥

厚者心血管病危險增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動脈、頸動脈及外周動脈病，

應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。

二、高血壓的定義與分類

2.1按病人的血壓水平分類

血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。我國四次修訂高血壓定義，與目前

國際上兩個主要的高血壓治療指南的血壓分類基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南亦

將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，與JNC-VI指南相一

致。WHO/ISH指南委員會的專家認為“期”有指病程進展階段的涵義，而目前僅按血壓水平分類，不反映

病程，故用“級”而不用“期”。除以1、2、3級（與前一版WHO/ISH指南中的輕、中、重相對應(yīng)）取代JNC-VI

中的1、2、3期；將臨界高血壓列為1級亞組，將收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單獨列為單純性

收縮期高血壓，將收縮壓140-149mmHg，舒張壓<90mmHg列為臨界性單純性收縮期高血壓外，兩個指南

的分類標準相同。其中WHO/ISH指南強調(diào)，患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時，不僅要根據(jù)其血

壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預

后必然良性。

本指南基本上采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》的分類標準。它將18歲以上的血壓，按不

同水平分類如表1。

表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓

(mmHg)

<120

<130

130-139

140-159

140-149

160-179

≥180

≥140

140-149

舒張壓

(mmHg)

<80

<85

85-89

90-99

90-94

100-109

≥110

<90

<90

理想血壓

正常血壓

正常高值

1級高血壓(“輕度”)

亞組:臨界高血壓

2級高血壓(“中度”)

3級高血壓(“重度”)

單純收縮性高血壓

亞組:臨界高血壓

患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓史，目前正服抗

高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。

2.2按病人的心血管危險絕對水平分層

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)下列諸方面：1、其他危險因素的存在情況；2、

并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管??；3、靶器官損害；4、患者的個人、醫(yī)療等情況。為了便于

將危險性分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象（年齡45-80歲，平均60歲）的10

年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固

醇、早發(fā)性心血管病、靶器官損傷及心血管病和腎臟病史中某幾項合并存在的對日后心血管事件絕對危險

的影響，列于表2、表3。

表2影響預后的因素

心血管疾病的危險因素靶器官損害

I、用于危險性分層的危險

因素

收縮壓和舒張壓的水平

(1-3級)

男性>55歲

女性>65歲

吸煙

總膽固醇>5.72mmol/L

左心室肥厚（心電圖、超聲心

動圖或X線）

蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕

度升高160-177mmol/L（1.2-2.0

mg/dl）

超聲或X線證實有動脈粥樣斑

塊(頸、髂、股或主動脈)

視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄

并存的臨床情況

腦血管疾病

缺血性中風

腦出血

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

冠狀動脈血運重建

（220mg/dl）

糖尿病

早發(fā)心血管疾病家族史

（發(fā)病年齡男<55歲，女

<65歲）

II、加重預后的其他危險

因素

高密度脂蛋白膽固醇降低

低密度脂蛋白膽固醇升高

糖尿病伴微白蛋白尿

葡萄糖耐量減低

肥胖

以靜息為主的生活方式

血漿纖維蛋白原增高

充血性心力衰竭

腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能衰竭（血肌酐濃度>177mmol/L或2.0

mg/dl）

血管疾病

夾層動脈瘤

癥狀性動脈疾病

重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

出血或滲出

視頭水腫

表3按危險分層，量化地估計預后

其他危險因素和病史

血壓(mmHg)

1級2級3級

SBP140-159或SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109

DBP≥110

中危

中危

高危

很高危

高危

很高危

很高危

很高危

I無其他危險因素低危

II1-2個危險因素中危

III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危

IV并存臨床情況很高危

表3按危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險量化為低危、中危、高危、很高危

四檔。每一檔既反映疾病的絕對危險。各檔內(nèi)又因患者的危險因素的數(shù)量與嚴重性還有程度的不同。

2.2.1低危組

男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年

隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險<15%。臨界高血壓患者的危險尤低。

2.2.2中危組

高血壓2級或1-2級同時有1-2個危險因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間

的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約

15-20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。

2.2.3高危組

高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬

3組，無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20-30%。

2.2.4很高危組

高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD，或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病，典型情況下，隨后

10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達≥30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。[TOP]

三、高血壓的治療

3.1治療目標

治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。這就要求醫(yī)生在治療

高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當處

理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕

對危險就更高（如表3所示），治療這些危險因素的力度越大。

心血管危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標是將

血壓恢復至表1所示的“正?！被颉袄硐搿彼?。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，血壓降得越低，危險亦降低

得越多。HOT研究中隨機分入降壓達舒張壓≤90、85或80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯

差異，但分入該組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。故青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血

壓（<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）最妥。自測血壓日間收縮壓較門診低

10-15mmHg，舒張壓低5-10mmHg。

高危的病人，血壓降至目標水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險將病人

分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標及達到此目

標所要求的治療力度。

3.2治療策略

檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。

高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥

物治療；

中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。

治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針：

監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式。

藥物治療：降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況。

3.3非藥物治療

非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他

心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：

3.3.1減重建議體重指數(shù)（kg/M2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人中平

均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素低抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。

減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體

育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其它危險因素，飲酒的超重者要戒酒，老

年高血壓則需嚴格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減輕5公斤以增強減重信心，以

后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標決定進一步的減重的速度和目標。

3.3.2采用合理膳食根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預防高血壓提出以下建議：

3.3.2.1減少鈉鹽WHO建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的

腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。

3.3.2.2減少膳食脂肪補充適量蛋白質(zhì)有的流行病學資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，

如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S比值維持在1，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12%，

女性下降5%。中國一組北京與廣州流行病學的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯

低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州多食蛋白質(zhì)特別是魚蛋白有關(guān)，建議改善動物性食物結(jié)

構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動物

蛋白占總蛋白質(zhì)20%。

3.3.2.3注意補充鉀和鈣MRFIT（Multipleriskfactorinterventiontrial）資料表明鉀與血壓呈明顯負

相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實。但在近期TOHP（Trialsofhypertensionprevention）第一階

段只發(fā)現(xiàn)很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

3.3.2.4多吃蔬菜和水果研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。

素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。

3.3.2.5限制飲酒盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平

以及高血壓患病率之間卻呈線性關(guān)系，因此不提倡用少量飲酒預防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲

酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20-30g，女性則應(yīng)少于10-15g。

3.3.3增加體力活動每個參加運動特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身

體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力

練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪斯科等。運動強度須因人而異，按科學

鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去平時心率，如要求精確則采

用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導下進行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)

20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。

3.3.4減輕精神壓力保持平衡心理長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病重要

原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低

對抗高血壓治療的順應(yīng)性，對有精神壓力和心理不平衡的人，改變他們的精神面貌需做長期細致的工作，

一方面靠政府與政策的力量改善大環(huán)境，另一方面則靠家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導，幫助這些人參與社交

活動，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團活動中傾訴心中的困惑，得到同齡人的勸導和理解。

3.3.5其它方面對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低

服藥的順應(yīng)性并增加降壓藥物的劑量，根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于下表。

表5防治高血壓非藥物措施

措施

減重

膳食限鹽

目標

減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24

北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g；水果100g，肉

類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖

類和甜食。

減少膳食脂肪

增加及保持適當體

如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。

力活動

保持樂觀心態(tài)，提通過宣教和咨詢，提高人自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活

高應(yīng)激能力動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。

戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20-30g，女性<15-20g，孕婦不飲酒

3.4高血壓的藥物治療

藥物治療的效益：

●各種抗高血壓藥物對某些特殊病人均各有其有利及不利作用。

●迄今完成的大量隨機化臨床試驗亦還不足以說明產(chǎn)生同等降壓效益的藥物會有不同效果。但證明治

療高血壓取得的效益是某種藥物的特殊作用不僅是血壓降低本身的證據(jù)正在積累。

●高血壓藥物治療取得的效益，除降低血壓外，某些藥物是否還另有作用？資料在積累中。據(jù)最近會

議報道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究報告的正式發(fā)表。

3.4.1降壓藥物治療原則

藥物治療降低血壓可以有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭

和腎病的發(fā)生和發(fā)展。目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，作用各異，但其治療高血壓時的共同指標為

降低血壓。

根據(jù)目前的認識，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則：

1.采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步

遞增劑量以獲得最佳的療效。

2.為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突

然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降

壓作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值>50％，即給藥后24小時仍保持50％的最大降壓效應(yīng)，此

種藥物還可增加治療的依從性。

3.為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)

合治療。

3.4.2降壓藥物種類

當前用于降壓的藥物主要為以下六類，即利尿藥、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）、

鈣拮抗劑、和α-阻滯劑。目前我國臨床上常用的降壓藥如下：

表6口服降壓藥

利尿藥

雙氫氯噻嗪

氯噻酮

吲噠帕胺

布美他尼

呋噻米

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯蝶啶

交感神經(jīng)阻滯劑

每天劑量mg，分服次數(shù)

12.5-25QD

12.5-25QD

1.25-2.5QD

0.5-4BID，TID

40-240BID，TID

5-10QD

25-100QD

25-100QD

10-25QD

0.05-0.25QD

0.2-1.2BID，TID

500-1000BID

1-16QD

2-30BID，T1D

1-20QD

30-90BID，TID

50-100QD

12.5-50QD，BID

5-20QD

2.5-10QD

200-600BID

10-20QD，BID

50-200BID

5-100QD

15-30TID

10-20BID

主要不良反應(yīng)

血鈉↓尿酸↑

血鉀↓血鈣↑血膽固醇、糖↑

血鉀↓血鈣↑血膽固醇、糖↑

血鉀↓

血鉀↓

血鉀↓

血鉀↑

血鉀↑男性房發(fā)育

血鉀↑

體位性低血壓，腹瀉

鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動過緩，

低血壓

肝功損害，免疫失調(diào)

體位性低血壓

支氣管痙攣，心功能抑制

體位性低血壓，支氣管痙攣

狼瘡綜合癥

多毛癥

水腫，頭痛，潮紅

外周阻滯劑

胍乙啶

利血平

中樞性阻滯劑

可樂定

甲基多巴

α-阻滯劑

多沙唑嗪

哌唑嗪

特拉唑嗪

β-阻滯劑

普萘洛爾

美托洛爾

阿替洛爾

倍他洛爾

比索洛爾

α、β-阻滯劑

拉貝洛爾

阿羅洛爾

血管擴張藥

肼屈嗪

米諾地爾

鈣拮抗劑

二氫吡啶類

硝苯地平

緩釋片、膠囊

控釋片、膠囊

尼地平

尼卡地平

尼索地平

非洛地平

緩釋片

氨氯地平

拉西地平

30-120QD

20-60BID，TID

60-90BID

20-60QD

2.5-20QD

2.5-10QD

4-6QD

90-360TlD

90-360BID

90-180TID

120-240QD

25-150TlD，BID

5-40BID

5-40QD，BID

5-40QD

1.25-20QD

10-40QD，BID

2.5-5QD

4-8QD

10-40QD，BID

0.5-2QD

15-60BID

2.5-10mgQD

50-100QD

80-160mgQD

150-130QD

心臟傳導阻滯，心功抑制

便秘

咳嗽，血鉀高，血管性水腫

血管性水腫（罕見）、高血鉀

非二氫吡啶類

地爾硫卓

緩釋片、膠囊

維拉帕米

緩釋片

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

卡托普利

依那普利

苯那普利

賴諾普利

雷米普利

福辛普利

西拉普利

培哚普利

喹那普利

多普利

地拉普利

咪噠普利

血管緊張素II受體阻滯劑

氯沙坦

纈沙坦

依貝沙坦

表7用于高血壓急癥的注射用降壓藥

硝普鈉

酚妥拉明

尼卡地平

艾司洛爾

烏拉地爾

劑量

0.25-10(μg/kg/

分)IV

起效

立即

持續(xù)

1-2分

30分

3-10分

1-4小時

10-20分

2-8小時

不良反應(yīng)

惡心，嘔吐，肌顫，

出汗

心動過速，頭痛，

潮紅

低血壓，惡心

頭昏，惡心，疲倦

5-100mg／小時IV<5分

5-15mgIV

5-15mg/小時IV

l-2分

5-10分

250-500(μg/kg/

分)IV1-2分

50-100(μg/kg/分IV

10-50mgIV15分

地爾硫卓

二氮嗪

利血平

10mgIV

5-15μg/kg/分/IV

0.2-0.4g/次IV

15分

1分

2-8小時

2-12小時

4-6小時

低血壓，心動過緩

血糖過高,水鈉潴留

0.5-lmg肌注IV

0.4-0.6mgQ4-6hl-2小時

肌注IV

3.4.3降壓藥的選用

降壓治療藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參

考以下各點做出決定：

1.治療對象是否存在心血管危險因素。

2.治療對象是否已有靶器官損害，心血管疾病（尤其冠心?。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；

3.治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。

4.與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用；

5.選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；

6.所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力。

由于治療對象存在對藥物反應(yīng)的個體差異，除對其臨床狀況可以作出分析外，對療效和不良反應(yīng)在用

藥前頗難預料。因此，可先用一類藥物，如達到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用

另一類藥物，或按合并用藥原則加用另一類藥物；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類藥物。在考

慮一類藥物的取舍時，應(yīng)在應(yīng)用達到充分劑量之后。

表8各類主要降壓藥選用的臨床參考

利尿劑

適應(yīng)證

心力衰竭

收縮期高血壓

老年高血壓

勞力性心絞病

β-阻滯劑

心肌梗塞后

快速心律失常

心力衰竭

心力衰竭

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑

左心室肥厚

心肌梗塞后

糖尿病微量蛋白尿

心絞痛

周圍血管病

鈣拮抗劑老年高血壓

收縮期高血壓

糖耐量減低

α-阻滯劑

前列腺肥大

糖耐量減低

禁忌證

痛風

哮喘

慢性阻塞性肺病

周圍血管病

雙側(cè)腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl

高血鉀

妊娠

限制應(yīng)用

血脂異常

妊娠

高甘油三酯血癥

1型糠尿病

體力勞動者

心力衰竭、心臟傳導阻滯

（非二氫吡啶類）

體位性低血壓

II－III度心臟傳導阻滯

3.4.4一線用藥

降壓藥的選擇主要取決于藥物對患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對每個具體患者來說，能有效控制血壓

并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、

血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。另一個影響降壓藥選擇的重要因素

是患者的經(jīng)濟承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般

高血壓患者中推薦使用價廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。

根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，

在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患者的病情首先

選擇利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體（AT

1

）拮抗劑，或者

由上述藥物組成的固定劑量復方降壓制劑。

3.4.4.1利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時。痛風患者

禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。可選擇

使用雙氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次；吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1

次。呋噻米(Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。

3.4.4.2β-阻滯劑β阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患

者或合并心絞痛時。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病

患者慎用。可選擇使用美托洛爾(Metoprolol)50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；

比索洛爾(Bisoprolol)2.5-5mg，每日1次；倍他洛爾(Betaxolol)5-10mg，每日1次。β-阻滯劑可用于心衰，

但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。

3.4.4.3鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。

心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二

氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（Felodipine）緩釋片5-10mg，每日1次；硝

苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）

4-6mg，每日1次；維拉帕米(Verapamil)緩釋片120-240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或

尼地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。

3.4.4.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病，或者并

發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265mmol/L或

3mg/dL）患者禁用。可以選擇使用以下制劑：卡托普利（Captopril）12.5-25mg，每日2-3次；依那普利

（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，

每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾

普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。

3.4.4.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體（AT

1

）拮抗劑，例如氯沙坦（Losartan）

50-100mg，每日1次，纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要

用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者。

3.4.5降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

近年來研究認為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓，而做到這一點單藥治療常

力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。國際大規(guī)模臨床試驗證明合并用藥有其需要和價值。合并用

藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良

作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復雜的藥物相

互作用。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學基礎(chǔ)?，F(xiàn)今認為比較合理的配伍為：1、ACE-I（或血管緊張素II

受體拮抗劑）與利尿藥；2、鈣拮抗劑與β-阻滯劑；3、ACE-I與鈣拮抗劑；4、利尿藥與β-阻滯劑；5、α-

阻滯劑與β阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配

比，其優(yōu)點是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病

人的順從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復方制劑，如復方降壓片、降壓靜、降壓0號等等，多

采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓有一定效果，服用方

便價格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對八十年代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國

對新的復方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢的需要。

3.4.6其他藥物治療

治療的目標是減少總的心血管病危險性。治療高血壓病人的其他危險因素和存在的臨床疾病也同樣重

要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請有關(guān)專

科檢查，或者對上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。

5.4.6.1抗血小板治療

阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心

病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據(jù)HOT研究，如果血壓已得到嚴格的控制，或者是高危冠心

病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。

3.4.6.2伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì)

脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，

伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。

改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強身體鍛煉。

避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（噻嗪類和絆性）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇，甘油

三酯；小劑量的利尿劑則可避免這類影響。β-阻滯劑能一過性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇；

但仍顯示出能減少猝死和總死亡率，及防止心肌梗塞再發(fā)的作用。影響血脂比較小者有：鈣拮抗劑、ACEI、

血管緊張素受體拮抗劑、α-受體阻滯劑，咪唑啉受體激動劑等。

經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選HMG-C0A還原酶抑制劑（他汀類）治療，隨著低密度脂蛋白

膽固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的

調(diào)血脂藥物。

四、特殊人

4.1老年人高血壓

歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋

地區(qū)會議所定而提出的老年界限為>60歲。

大量隨機化臨床試驗均反映老年人高血壓治療是有益的，即使是單純收縮期高血壓也應(yīng)治療，據(jù)

SHEP、Syst-Eur，Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，

冠心病事件下降23%。

4.1.1老年人降壓治療的用藥：

大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（<80）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、

ACE-I等抗高血壓治療。STONE研究應(yīng)用的是國產(chǎn)的硝苯地平，Syst-China研究則應(yīng)用國產(chǎn)的尼地平，

這些藥都有效且不昂貴。

4.1.2關(guān)于高齡老人的降壓治療

大量隨機臨床試驗所觀察的老年病人，高齡病人并不多。STOP-I和STOP-II選入病人的年齡為70至

84歲，但80歲以上者不多。HYVET所研究者為≥80歲，應(yīng)用的藥物為ACE-I及利尿劑，目前研究正在進

行。尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同的血壓水平對他們的預后意義亦未明了，高齡老

人進行降壓治療是否同樣得益？抗高血壓治療對高齡老人的意義如何？尚有待研究。

4.2妊娠高血壓

4.2.1妊娠高血壓綜合征:（PregnancylnducedHypertension,PIH）

4.2.1.1定義：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫的情況稱為妊娠高血壓綜合征。

高血壓：血壓升高達≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥25/15mmHg，至少二次，間

隔6小時。

蛋白尿：單次尿蛋白檢查≥30mg，至少二次，間隔6小時，或24小時尿蛋白定量≥0.3克。

水腫：體重增加>0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴重程度可分為（+）：局限踝部及小腿，（++）：水腫

延及大腿，（+++）：水腫延及會陰部及腹部。

妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。

先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起

胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。

輕度先兆子癎：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。

重度先兆子癎：血壓≥160/110mmHg；蛋白尿≥3克/24小時；伴有頭痛，視物不清,惡心，嘔吐，右

上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或／及

肺水腫的存在。

子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。

4.2.1.2妊娠高血壓綜合征的處理：

（1）加強母兒監(jiān)測：

母：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細胞壓積，血小板，肝、腎功能，凝血功能，眼底

胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長度及羊水量；胎心監(jiān)護無激惹試

驗；前者陰性時做催產(chǎn)素激惹試驗。

（2）治療：三項原則：

1）鎮(zhèn)靜防抽、止抽：常用的藥物有：

硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量<600ml/24小時；呼吸<16次/分；腱反射消失，需及時停

藥。

鎮(zhèn)靜劑：常用有冬眠I號1/3量肌肉注射，6小時一次；或10mg肌肉注射，或靜脈緩慢推注，6

小時一次。

2）積極降壓：見下。

3）終止妊娠：

輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴密的母、兒監(jiān)測下，至妊娠37周，若病情仍不好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況

決定終止妊娠的方法。

重度妊娠高血壓綜合征：胎齡>37周，及時終止妊娠，胎齡<35周促胎肺成熟后，終止妊娠。

終止妊娠的方式取決于產(chǎn)科的情況。

4.2.2降壓藥的應(yīng)用：

當血壓升高>170/110mmH時，積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一

致的意見。

4.2.2.1常用于緊急降壓的藥物：

硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分鐘后必要時再給藥。

拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復。

肼苯達嗪（Hydralazing）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20分鐘，若

血壓仍>160/110mmHg，可重復給藥5-10mg。若舒張壓達90mmHg或以下停藥。

4.2.2.2常用緩慢降壓的藥物：

氧烯洛爾（Oxprenolol）

品多洛爾（Pindolol）

阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日。長期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。

甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5，3次/日

哌唑嗪（Prazosin）

肼苯達嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日

伊拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日

4.2.2.3孕期不宜使用的降壓藥：

ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。血管緊張素Ⅱ受

體拮抗劑（AT

1

受體拮抗劑）：副作用同于上。

利尿劑：可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。

4.2.2.4妊娠高血壓綜合征的預后：

胎兒可發(fā)生宮內(nèi)生長遲緩，胎死宮內(nèi)，出生時發(fā)生新生兒窒息；孕產(chǎn)婦可發(fā)生胎盤早期剝離導致彌漫

性血管內(nèi)凝血及/或急性腎功能衰竭；心衰、肺水腫；HELLP綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血小板減

少，肝包膜下出血，肝破裂），子癇抽搐后發(fā)生腦水腫，腦出血及腦疝，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。

4.3同時患腦血管病或心臟病

4.3.1腦血管病

我國PATS研究表明發(fā)生過腦卒中或TIA的病人，腦血管事件復發(fā)率為每年4%，發(fā)生冠心事件的危

險也高，與血壓水平有直接關(guān)系，即使中度降壓，危險亦有相當?shù)慕档?。因此，曾發(fā)生過腦卒中的高血壓

患者應(yīng)接受認真的降壓治療。有幾項臨床試驗結(jié)果反映，該類病人接受降壓治療，腦卒中危險的減少與未

發(fā)生過腦卒中者近似。因該類病人按危險分層，屬很高危，故治療的絕對裨益更大。至于血壓不高的腦卒

中或TIA后病人能否受益于降壓治療，PATS亞組分析和PROGRESS研究（培哚普利防止復發(fā)性卒中研究）

結(jié)果可望解答上述問題。

4.3.2冠心病

冠心病人再次發(fā)生事件的危險極高。發(fā)生過心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛的病人發(fā)生冠心病猝死或不致命

心肌梗死的危險高達每年5%以上。它們均與血壓有直接關(guān)系。兼患冠心病與高血壓的患者接受降壓治療

的資料雖不多，但β阻滯劑、鈣拮抗劑等許多較常用的降壓藥都曾廣泛應(yīng)用于各種不同情況的冠心病人，

雖然并非用于降低血壓。臨床試驗反映β阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4；幾項

大規(guī)模的臨床試驗反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險減少約1/5。分別用

這兩種藥的多項臨床試驗均反映它們對冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心

臟保護作用。

國外研究曾提示異搏定和地爾硫卓減少心肌梗死危險，但立即釋放的硝苯地平增加危險。鈣通道拮抗

劑作為藥物的一類，總的看來能否減少復發(fā)性冠心事件，尚未明確。目前已有幾項進行中的研究觀察異搏

定、地爾硫卓和長效雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑用于高血壓合并冠心病者，它們的結(jié)果可望對此問題有較明

確的答案。至于無心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能減少事件，HOPE研究（Heart

OutcomePreventionEvaluation）結(jié)果的正式發(fā)表，可望對此有所闡明。

4.4高血壓合并心力衰竭的治療

長期的高血壓使左室負荷過重，左室肥厚，導致左室衰竭，這在合并有冠心病的患者更易發(fā)生。左室

衰竭后肺循環(huán)的高壓使右室負荷加重，終于使全心衰竭。

在早期，左室收縮功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒張功能減退，即舒張期左

心衰。此期間左室EF值尚好，超聲心動圖可見E/A比值降低，心電圖可見左室肥厚，病人可無明顯的癥

狀。治療措施應(yīng)積極降低血壓?？刂企w重及限制鹽量也有助于減少左室肥厚，研究反映降壓藥物中ACE-I

更有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。

左室功能減退進一步發(fā)展則出現(xiàn)收縮期心衰，即充血性心力衰竭，先為左心，繼為全心衰。EF值低

于正常，病人有左、右心衰的病狀及體征。治療措施宜合并使用利尿劑及ACE-I，利尿劑有效地改善臨床

癥狀，劑量充足的ACE-I和β阻滯劑已在大規(guī)模的臨床試驗中證明能降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)

生率。最近研究反映，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上，加用β阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達治療劑量，有

助于降低心衰病人的死亡率及再住院需要。充血性心衰發(fā)生后降壓藥物需按心衰治療，對藥物種類和劑量

加以調(diào)整。臨床試驗反映，鈣拮抗劑對心衰病人無益，如必需繼續(xù)使用二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可選用

氨氯地平或非洛地平。如ACE-I副反應(yīng)過大，則可用血管緊張素II受體拮抗劑替代之。

4.5高血壓合并糖尿病

糖尿病患者發(fā)生高血壓1.5-2倍于非糖尿病者，約50%合并高血壓，二者常并存。大血管與微血管均

累及是冠心病、腦卒中和腎功能衰竭、心力衰竭的重要危險因素。

不兼患高血壓的糖尿病患者，可望長期存活。1型糖尿?。╓HO建議取消胰島素依賴型及非胰島素依

賴型的提法）較少，2型糖尿病較多（占90％以上），二者合并高血壓的機制不同。1型糖尿病早期血壓多

正常，多年后合并微血管病變可發(fā)生糖尿病腎病使血壓升高，屬腎性高血壓。2型糖尿病也可發(fā)生腎病，

但是高血壓往往發(fā)生在糖尿病之前，屬原發(fā)性高血壓，在患腎病以后血壓可進一步升高。糖尿病合并自主

神經(jīng)功能紊亂時血壓波動較大，應(yīng)多次測量血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測有利于明確診斷。原發(fā)性高血壓和2型糖

尿病多發(fā)生在老年人，單純收縮期高血壓較多見，可致體位性低血壓，應(yīng)注意測臥位、坐位、立位血壓。

己有臨床試驗證明及早發(fā)現(xiàn)和控制病人的血糖和血壓有利于防治或延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病

的發(fā)生和發(fā)展。1型糖尿病患者經(jīng)長期應(yīng)用胰島素嚴格控制血糖能明顯減少或延緩微血管合并征（如腎病、

視網(wǎng)膜和周圍神經(jīng)?。?型糖尿病患者經(jīng)薈萃分析也有類似效果。無論1型或2型糖尿病患者經(jīng)長期嚴格

控制血糖可改善血脂（降低LDL-C），減少大中血管動脈粥樣硬化的發(fā)病率。雖然多數(shù)2型糖尿病患者在

早期可以通過控制飲食增加體育運動來控制血糖，最終往往需要口服降糖藥，如后者仍不能有效的控制血

糖或在應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)考慮胰島素治療。

糖尿病患者控制血糖的目標：

空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110mg/d1）；

餐后血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/d1）：

糖化血紅蛋白（HbAic），6.0-7.0％。

降壓治療：最近研究反映，兼患高血壓和糖尿病的患者，血壓降至更低目標水平（DBP<80mmHg），

有利于降低心血管事件危險。

臨床醫(yī)師近年來認識到糖尿病常與高血壓、異常脂蛋白血癥、肥胖和血小板凝血機制異常等并存，因

果關(guān)系不詳，共同的病理生理基礎(chǔ)可能是胰島素抵抗，綜合性防治上述代謝異常及戒煙尤為重要。

血壓超過140/90mmHg在非藥物治療的基礎(chǔ)上給予藥物治療，希望能下降到130/85mmHg以下，否

則應(yīng)選用降壓藥物治療。

糖尿病患者常合并性功能不全、血脂異常、位置性低血壓、腎功能不全。冠心病和胰島素抵抗。選擇

降壓藥時應(yīng)兼顧或至少不加重這些異常而與非糖尿病人有所不同。首選的有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（ACEI）、鈣拮制劑、需要時可用小劑量利尿劑和α-受體阻滯劑。一般認為這些藥物不引起胰島素敏感性、

血糖和血脂的代謝異常。己有臨床試驗證明ACE-I能防止或改善糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。如患者不能耐

受ACE-I可選用血管緊張素II受體阻滯劑。對β-受體阻滯劑的應(yīng)用尚有爭論，有人認為它可使糖尿病人

的運動耐力減退、性功能差、影響血糖、脂質(zhì)代謝和胰島素敏感性，接受胰島素治療的患者如出現(xiàn)低血糖

時可掩蓋臨床癥狀，除非合并心肌梗死，一般應(yīng)慎用。

4.5腎臟損害

腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一，同時又是血壓調(diào)節(jié)的重要器官。若高血壓一旦對腎臟造成損害，

又可以因腎臟對體液平衡調(diào)節(jié)以及血管活性物質(zhì)等代謝障礙，加劇了高血壓的嚴重程度。在各種原發(fā)或繼

發(fā)性腎實質(zhì)性疾病中，包括各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，梗阻性腎病等，合并高血壓者可達80-90%。

無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對于防止腎臟病變的持續(xù)進展都起十分關(guān)鍵作用。通常使用的

腎功能檢查包括血尿素氮，肌酐水平的測定，一般只能在腎臟損害較嚴重時方得到反映，尿常規(guī)檢查中蛋

白尿的出現(xiàn)往往早期能顯示腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測定則可檢查出更早期的腎臟損害。

伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24小時尿蛋白>1克），控制血壓宜更嚴格，有研究建議血壓應(yīng)控制

到125/75mmHg；但應(yīng)避免使血壓過急的下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。在同等降低血

壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎臟病變的進展影響可能完全一致。有一些研究提示使用ACE-I對蛋

白尿的減少以及延緩腎臟病變的進展有利。[TOP]