新冠疫苗接種健康篩查表(范本)

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2022年4月21日發(fā)(作者：開眼角手術(shù)哪個(gè)醫(yī)院好)

新冠疫苗接種健康篩查表（范本）

1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？

□是□否□不詳

2.是否對(duì)藥物、食物等過(guò)敏？

□是□否□不詳

3.是否對(duì)疫苗成分過(guò)敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)

重反應(yīng)？

□是□否□不詳

4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾

??？

□是□否□不詳

5.在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，是否使用過(guò)可的松、強(qiáng)的松、其他

類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過(guò)放射性治療？

□是□否□不詳

6.有哮喘、周膿腫、腸套疊、肺部疾病、心臟疾病、

腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？

□是□否□不詳

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7.在過(guò)去的一年內(nèi)，是否接受過(guò)輸血或血液制品、或使

用過(guò)免疫球蛋白？

□是□否□不詳

8.在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否接種過(guò)減毒活疫苗？

□是□否□不詳

9.是否懷孕或有可能3個(gè)月內(nèi)懷孕？

□是□否□不詳

10.您是否患有其他疾病？

□是□否□不詳

我已閱讀并充分理解上述知情同意全部?jī)?nèi)容，知曉可能

產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；我確認(rèn)我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的

準(zhǔn)確性，經(jīng)過(guò)充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并

保證盡量遵從醫(yī)囑。

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