瞳孔變化對(duì)昏迷的鑒別價(jià)值昏迷病人的瞳孔變

化

源于腦結(jié)構(gòu)性異常的昏迷，常伴有瞳孔的改變，瞳孔的檢

查對(duì)昏迷的神經(jīng)定位、病因診斷和預(yù)后分析都有重要的意義

［1，2］。

昏迷的病理機(jī)制

正常的意識(shí)地維持依賴(lài)于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及其投射

到雙側(cè)丘腦的纖維以及端腦的正常功能。其中，腦干上行網(wǎng)狀

激活系統(tǒng)在覺(jué)醒維持中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，而激活系統(tǒng)的敏感部

位在腦橋和中腦的被蓋，導(dǎo)致昏迷的損害必須占據(jù)其兩側(cè)

［3］。Plum采用病理學(xué)分類(lèi)法，將昏迷歸納為幕上病變、幕

下病變和彌散性腦病3種原因，非常便于理解。

幕上病變：特指大腦半球的結(jié)構(gòu)性性病變。除非兩側(cè)大腦

病損廣泛而發(fā)展迅速，或者急驟的優(yōu)勢(shì)半球嚴(yán)重病變?nèi)鐕?yán)重的

卒中，一般情況不會(huì)直接引起昏迷。顱高壓本身亦不直接引起

昏迷。幕上病變引起昏迷的最常見(jiàn)原因是幕上腦組織被迫向小

腦幕切跡處移位，致使丘腦、腦干繼發(fā)損害。一側(cè)大腦半球的

病變，只有向下擴(kuò)展，在小腦幕切跡處擠壓了丘腦、中腦非特

異性投射系統(tǒng)，即發(fā)生了小腦幕切跡疝時(shí)才發(fā)生昏迷。嚴(yán)重或

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持續(xù)時(shí)間較久的小腦幕切跡疝，會(huì)造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不可逆

損害，如果占位擠壓即便解除，也仍會(huì)持續(xù)處于昏迷狀態(tài)。

幕下病變：幕下病變可以通過(guò)兩種方式引起昏迷。一是腦

橋或中腦旁中線(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接損害，如腦橋出血。再就是網(wǎng)

狀結(jié)構(gòu)被來(lái)自腦干外的占位所壓迫。早期的或緩慢發(fā)生的枕骨

大孔疝，雖然不直接影響上行激活系統(tǒng)，但隨著病變擴(kuò)大，終

至小腦前葉和蚓上部向上移位，直接壓迫或通過(guò)小腦幕裂孔形

成上行性小腦幕切跡疝，殃及腦橋和中腦，繼而發(fā)生昏迷。

彌散性腦?。簭浬⑿阅X病包括代謝性昏迷如低血糖和中

毒；彌散性影響腦部的其他疾病，如腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出

血、癲癇發(fā)作等。導(dǎo)致昏迷的機(jī)制一是彌散性腦水腫與其后的

腦疝形成；再就是選擇性易損區(qū)域的代謝損傷，致使大腦功能

嚴(yán)重降低，此時(shí)，由于皮層下覺(jué)醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)相對(duì)正常，患者可

以呈現(xiàn)特殊的醒狀昏迷狀態(tài)［2］。

瞳孔調(diào)節(jié)的生理解剖

年齡、屈光狀態(tài)、光線(xiàn)強(qiáng)度和適應(yīng)狀態(tài)均能影響瞳孔的大

小。在普通光線(xiàn)下，瞳孔的生理直徑為2～4mm,極限直徑為

1～8mm［5］，約有25%的人，其雙側(cè)瞳孔直徑有＞0.2mm，

甚至達(dá)1mm的差異，而對(duì)光反應(yīng)對(duì)稱(chēng)，屬正?，F(xiàn)象，稱(chēng)作單純

性瞳孔不等［4，6］，但在昏迷患者，如果瞳孔不等大則應(yīng)優(yōu)

先推定為病理性的［7］。

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瞳孔括約肌的神經(jīng)支配：在中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的腹側(cè)，

由動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核發(fā)出動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支，排布于動(dòng)

眼神經(jīng)根和干的周邊，于大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間通過(guò)，

走經(jīng)海綿竇，自眶上裂入眶，先隨動(dòng)眼神經(jīng)下分支，后在睫狀

神經(jīng)節(jié)換元，發(fā)出睫狀短神經(jīng)至瞳孔括約肌和睫狀肌。

瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配：瞳孔擴(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，雖

然交感神經(jīng)發(fā)自下丘腦，但也受同側(cè)皮質(zhì)調(diào)控。中樞交感束下

行至中腦并在中腦交叉，走經(jīng)中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的腹側(cè)、橋

腦的被蓋，沿延髓背外側(cè)下降，終于Budge睫狀脊髓中樞。由

Budge睫狀脊髓中樞發(fā)出的交感節(jié)前纖維，經(jīng)C8和T1神經(jīng)

根，穿過(guò)頸下交感神經(jīng)節(jié)和頸中交感神經(jīng)節(jié)，然后進(jìn)入頸上交

感神經(jīng)節(jié)換元，節(jié)后纖維形成神經(jīng)叢，攀緣頸內(nèi)動(dòng)脈而入顱。

其一部分隨動(dòng)眼神經(jīng)分支，支配上瞼板肌和下瞼板肌。另一部

分伴隨三叉神經(jīng)鼻睫支，通過(guò)睫狀神經(jīng)節(jié)(不換元)，分布于眼

球血管。伴隨鼻睫神經(jīng)的其余交感神經(jīng)纖維移行延伸為長(zhǎng)睫神

經(jīng)到達(dá)瞳孔開(kāi)大肌，其中便含有司瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)纖維［8，

9］。

頸部皮膚痛刺激引起瞳孔擴(kuò)大反射稱(chēng)睫狀脊髓反射，曾被

認(rèn)為是腦干機(jī)制檢查的重要反射［10］。但從前文的表述中可

以看出，只要頸髓水平以下的交感神經(jīng)反射徑路尚未受到損

害，痛刺激就可以引起擴(kuò)瞳，這實(shí)際是脊髓水平的反射，反射

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弧也不涉及腦干，所以不應(yīng)作為判斷腦干機(jī)能的特異性方法。

現(xiàn)在普遍認(rèn)可的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)中，腦干反射指對(duì)光反射、角膜反

射、頭眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射，腦死亡者這些反射是

完全消失的，而腦死亡時(shí)脊髓反射卻可以存在［11］。睫狀脊

髓反射對(duì)昏迷患者的臨床意義在于，要檢查眼底時(shí)，作為獲取

較大瞳孔的較好方法［12］。

瞳孔調(diào)節(jié)的更高級(jí)機(jī)制：瞳孔調(diào)節(jié)的基本反射之外，可能

還存在有更高級(jí)的瞳孔調(diào)節(jié)機(jī)制和更高級(jí)的大腦皮層中樞。

DavidFerrier實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用電刺激大腦皮層的一定部位，可

以引起縮瞳和擴(kuò)瞳。又有人刺激猴腦Brodmann18、19及7、

22區(qū)的一定部位，引起了調(diào)節(jié)、集合和縮瞳，如果用電刺激

Brodmann8、9、10區(qū)，則引起縮瞳和集合或擴(kuò)瞳和眼球分離

［13］。大腦皮層和皮層下的病變也可以引起對(duì)側(cè)瞳孔的變化

［14］。

昏迷時(shí)的瞳孔

彌散性腦?。和椎闹袠姓{(diào)節(jié)復(fù)雜。支配瞳孔括約肌的皮

質(zhì)中樞一般認(rèn)為在額葉和枕葉皮質(zhì)，在中腦的頂蓋前區(qū)可能還

存在一個(gè)可能還存在一個(gè)皮質(zhì)下中樞，其傳出沖動(dòng)主要是興奮

E-W核。交感皮質(zhì)中樞可能在額葉，皮質(zhì)下中樞在下丘腦，其

傳出沖動(dòng)抑制E-W核。所以，彌散性腦病時(shí)，瞳孔即可以在睫

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狀脊髓中樞的影響下傾向于擴(kuò)大［13］，也可能因?yàn)镋-W核失

去來(lái)自交感中樞地抑制而縮?。?］。

對(duì)光反射的檢查比瞳孔大小更有意義。深昏迷時(shí)對(duì)光反射

消失，說(shuō)明反射機(jī)能完全被抑制［5］。對(duì)光反射的消失通常

與昏迷的嚴(yán)重程度相一致。但有一個(gè)特例，就是代謝性昏迷時(shí)

對(duì)光反射卻是存在的。存在其他腦干功能受損而瞳孔反應(yīng)正常

是代謝性腦病的金指標(biāo)?；杳圆∫灿绊憣?duì)光反射的少數(shù)代謝性

疾病，包括嚴(yán)重的巴比妥過(guò)量、急性缺氧、顯著低體溫、抗膽

堿藥中毒以及嗎啡類(lèi)藥物過(guò)量，然而，即便在這種情況下，完

全無(wú)反應(yīng)的瞳孔也少見(jiàn)。

幕上病變病及腦干損害：①間腦水平以上的幕上病變：對(duì)

瞳孔反應(yīng)無(wú)直接影響，但局灶性額葉癲癇除外，癲癇發(fā)作時(shí)可

見(jiàn)單側(cè)瞳孔的一過(guò)性擴(kuò)大［15］。②間腦性瞳孔：特征是瞳孔

直徑輕度縮小但對(duì)光反射正常?？梢允荋orner?的部分表

現(xiàn)，出現(xiàn)于小腦幕切跡疝或丘腦占位性病變壓迫的早期，還要

注意可能是該側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。③散大固定的瞳孔：

直徑＞7mm且固定的瞳孔，多是動(dòng)眼神經(jīng)纖維受壓迫所致。最

常見(jiàn)的原因是顳葉溝回疝或是后交通動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜

下腔出血［4］。④中等大固定的瞳孔：瞳孔直徑固定在5mm

左右是中腦水平損害的表現(xiàn)。影響后聯(lián)合的頂蓋或頂蓋前部的

病變即可消除對(duì)光反射，僅限于頂蓋或頂蓋前區(qū)受累的病變，

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瞳孔固定但正圓，可以顯示瞳孔大小的自發(fā)性變化，稱(chēng)虹膜震

顫現(xiàn)象［12］。累及動(dòng)眼神經(jīng)核的被蓋病變可以起瞳孔括約肌

不規(guī)則收縮，結(jié)果出現(xiàn)梨形瞳孔或瞳孔向一側(cè)偏位，偏位固定

的瞳孔稱(chēng)為中腦性瞳孔偏位［12］。一側(cè)或兩側(cè)的卵圓形瞳孔

可出現(xiàn)于損傷動(dòng)眼神經(jīng)纖維的嚴(yán)重腦血管病變。卵圓形是由于

瞳孔括約肌不均勻麻痹與瞳孔開(kāi)大肌相互作用的結(jié)果［12］。

⑤針尖樣瞳孔：直徑在1～1.5mm的瞳孔稱(chēng)針尖樣瞳孔。通常

提示腦橋水平的損害且累及雙側(cè)的中樞交感束，常見(jiàn)于腦橋出

血。是中樞交感束阻斷或交感神經(jīng)損傷與副交感神經(jīng)刺激合并

存在的結(jié)果。這種情況下，常規(guī)手法很難查到對(duì)光反射，但用

放大鏡觀察，對(duì)光反射確實(shí)存在［3，17］。⑥小腦幕裂孔疝

時(shí)的瞳孔變化：小腦幕裂孔疝可分中央型腦疝與外側(cè)型腦疝兩

種類(lèi)型，中央型腦疝的發(fā)生率可能遠(yuǎn)比溝回疝高，有一組67

例的統(tǒng)計(jì)，中央型腦疝占到71.64%，溝回疝僅19.4%，兩者并

存為8.95%［1，18］。中央型腦疝主要是額葉頂葉枕葉的占

位改變所致。首先壓迫間腦，繼而殃及腦干，從腦干首端向尾

端依次受累，表現(xiàn)為由首端開(kāi)始、向尾端發(fā)展的腦干損害體

征，典型經(jīng)過(guò)稱(chēng)為首尾惡化綜合?。在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)致使動(dòng)

脈旁中央穿通支被拉長(zhǎng)、扭曲或斷裂而造成腦干節(jié)段的梗死或

出血［1］。中央型腦疝的依據(jù)發(fā)展經(jīng)過(guò)分為分為早期間腦、

晚期間腦、中腦-上部腦橋、下部腦橋和延髓期五個(gè)時(shí)段。前

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兩個(gè)時(shí)期出現(xiàn)間腦性瞳孔。區(qū)別是早期間腦期有眼球浮動(dòng)、頭

眼反射表現(xiàn)為快速掃視運(yùn)動(dòng)，而非經(jīng)典頭眼反射時(shí)地雙眼向相

反方向運(yùn)動(dòng)。到了晚期間腦期，眼球浮動(dòng)消失，頭眼反射引出

的是雙眼共同偏斜。早期間腦期有抓握反射出現(xiàn)，痛刺激時(shí)有

防御動(dòng)作，跖反射呈伸性。晚期間腦期則出現(xiàn)去皮層狀態(tài)

［1］。中腦-上橋腦期的瞳孔直徑固定于4～5mm，兩側(cè)可以

不等大，常為梨形瞳孔或中腦型偏位瞳孔。雙眼垂直或分離性

斜視，頭眼反射僅可引出外展。去腦強(qiáng)直出現(xiàn)［1，12］。到

了下部腦橋期，眼球固定于中間位，頭眼反射完全消失。去腦

強(qiáng)直開(kāi)始抑制［1］。要注意的是局限于腦橋的病變由于破壞

了下行的中樞交感通路導(dǎo)致縮瞳，但中央型腦疝損及腦橋時(shí)瞳

孔固定于中等大小，這是由于腦疝已經(jīng)破壞了中腦的動(dòng)眼神經(jīng)

核［19］。延髓期的較早期瞳孔與中腦-橋腦期相似，但出

現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸節(jié)律改變。到最后最后生命終結(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)機(jī)制

徹底喪失，雙瞳孔可完全擴(kuò)大。外側(cè)型腦疝，一側(cè)顳葉的占位

性病變將顳葉的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)如海馬旁回、鉤回?cái)D向中腦和小腦幕

裂孔之間，形成外側(cè)型腦疝。不難理解由于副交感成分走行于

動(dòng)眼神經(jīng)纖維的外周，在受壓時(shí)，瞳孔改變較眼外肌麻痹更早

且更明顯。與中腦受累的情況不同，由于交感通路的保留，此

時(shí)的瞳孔充分的擴(kuò)大，呈散大固定狀態(tài)。繼最初受累的眼之

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后，很快對(duì)側(cè)眼也出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。交感神經(jīng)通路受累之

后，散大的瞳孔可能略變小。

Ropper研究了13例外側(cè)型腦疝病變對(duì)側(cè)的瞳孔，通常的

情況是最初直徑在2.5～4mm，對(duì)光反射減弱或消失。然后輕

度變小，再擴(kuò)大至初始狀態(tài)或稍大于初始狀態(tài)。始終保持圓

形。眼外肌功能不同程度的保留至雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射消

失。因此，觀察腦疝對(duì)側(cè)的瞳孔變化可能有助于判斷病情的進(jìn)

展情況［20］。

疝出的幕上結(jié)構(gòu)也可能將中腦推向?qū)?cè)的小腦幕切跡緣，

阻斷原始病變對(duì)側(cè)的大腦腳，導(dǎo)致原始病變同側(cè)的偏癱。因

而，當(dāng)散大的瞳孔與偏癱出現(xiàn)在同側(cè)時(shí)，原始病變最可能是在

瞳孔散大側(cè)［12］。

瞳孔的檢查對(duì)于判定昏迷的原因，腦干的損傷程度有著非

常的價(jià)值。掌握不同原因、不同情況下的瞳孔改變機(jī)制及特

點(diǎn)，能幫助臨床醫(yī)生對(duì)昏迷的病因判斷和預(yù)后分析及盡可能做

出迅速而恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q策，不僅對(duì)神經(jīng)科，對(duì)院外急救人員和

其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生都有重要的意義。

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