第一節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙

腦器質(zhì)性精神障礙一般診療原則

【病史采集】

1.懷疑腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，病史應(yīng)盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實(shí)。但

伴精神障礙的患者往往無法提供完整準(zhǔn)確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知情人補(bǔ)充

完善。

2.首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史。詢問病

史時(shí)應(yīng)避免做暗示性提示。

3.要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等，

病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中，應(yīng)予以澄清。

4.現(xiàn)病史應(yīng)具有明確的時(shí)間概念。要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主要癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、演變

（如起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時(shí)輕時(shí)重還是時(shí)好時(shí)壞等）、前驅(qū)癥狀、伴

隨癥狀、病程長短、病情高峰時(shí)間等。

5.病史應(yīng)反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。

6.病史應(yīng)有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導(dǎo)致眩暈的體位等。

7.了解癥狀的性質(zhì)對診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動(dòng)性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則

出現(xiàn)的劇烈而短促的疼痛則為神經(jīng)痛的特點(diǎn)。

8.尤其注意詢問神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關(guān)系。如誰首先出現(xiàn)誰后續(xù)出現(xiàn)，

兩者相隔時(shí)間有多長，神經(jīng)癥狀變化時(shí)精神癥狀有什么改變等。

9.應(yīng)注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史以及外傷史、過度勞累史，以及既往有

無與現(xiàn)病癥類似的癥狀。

10.現(xiàn)病史應(yīng)簡要概括病人來院前為本病經(jīng)歷的診療情況（但不能將此內(nèi)容作為病史的主

體）。

11.個(gè)人史應(yīng)注意個(gè)人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小

兒或懷疑癲癇、神經(jīng)精神發(fā)育障礙時(shí)還要了解出生史（是否足月、順產(chǎn)還是難產(chǎn)、有無窒息史及

圍產(chǎn)期異常）。

12.家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或?qū)偻幌到y(tǒng)的疾病。

13.采集急診病人的病史，應(yīng)抓住重點(diǎn)，把握急緩，不能長時(shí)間拘泥于細(xì)節(jié)，必要時(shí)，應(yīng)針

對病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再詳問病史。

【神經(jīng)系統(tǒng)檢查】

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲目無序。但在詢問病史的

同時(shí)，就應(yīng)觀察病人的情況，如意識、姿勢、表情、步態(tài)、動(dòng)作等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、反射功能、顱神經(jīng)及腦膜刺激征等

方面的檢查，檢查時(shí)既要重點(diǎn)突出，又要保證不遺漏必要的項(xiàng)目。

3.感覺功能檢查時(shí)要避免暗示性提問；運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)要注意病人有無肢體疼痛或關(guān)節(jié)疾

患所致的運(yùn)動(dòng)受限；反射功能檢查時(shí)應(yīng)囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張，可與其交

談或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時(shí)要特別小心，以免

加重病情。

4.對急診病人，要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐、

躁動(dòng)不安、呼吸困難及紫紺等，以便及時(shí)搶救。待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行有針對的重點(diǎn)檢查。

5.懷疑精神障礙具有腦器質(zhì)性基礎(chǔ)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)特別仔細(xì)地反復(fù)進(jìn)行，并將變化情

況進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。

6.精神癥狀可能影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查過程及檢查結(jié)果，所以檢查前應(yīng)多做解釋說明，盡可能

設(shè)法取得患者的理解與配合，必要時(shí)也可以根據(jù)具體情況預(yù)先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當(dāng)患者不能

耐受長時(shí)間檢查時(shí)，也可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。

【輔助檢查】

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷技術(shù)包括影像學(xué)檢查、腦生物電檢測、腦脊液檢查及神經(jīng)心理學(xué)

檢查等方法，臨床上應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行合理選用。

2.神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）、磁共振成

像（MRI）、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（PECT）

等，可以提供神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)或／和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信

息，對顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診斷具有重要價(jià)值。

3.腦生物電檢測包括腦電圖（EEG）、腦電地形圖（BEAM）、腦誘發(fā)電位（BEP）、腦磁圖

（MEG）、肌電圖等，可以提供神經(jīng)肌肉組織電磁活動(dòng)等方面的信息。腦電圖檢查可以為癲癇的

診斷提供重要信息。

4.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查能無創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈，包括顱底Willi

s環(huán)的血流動(dòng)態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

5.腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診

斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等提供重要的依據(jù)。

6對輔助檢查結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析。

【臨床表現(xiàn)】

臨床上，腦器質(zhì)性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現(xiàn)為意識障

礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變等。

1.智能障礙：

（1）至少有下列癥狀之一：

1）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語，使用的詞匯量減少，不能理解抽

象意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等；

2）判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能作出正確判斷；

3）輕度認(rèn)知障礙。

（2）社會適應(yīng)能力降低：

1）輕度：工作、學(xué)習(xí)和社交能力下降，但尚能保持獨(dú)立生活能力；

2）中度：除進(jìn)食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助；

3）重度：個(gè)人生活完全不能自理。

（3）以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。

（4）病程持續(xù)至少4個(gè)月。

2.遺忘綜合征：

（1）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。

（2）無意識和智能的普遍障礙。

（3）癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。

3.意識障礙：

（1）感覺遲鈍，對外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度下降，對周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。

（2）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。

（3）定向障礙，可為時(shí)間、地點(diǎn)和人物、或自我定向障礙。

（4）至少有下列癥狀之一：

1）錯(cuò)覺或幻覺；

2）理解困難或錯(cuò)誤；

3）言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題；

4）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征；

5）睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；

6）瞬間記憶障礙，回憶困難。

（5）起病急。癥狀在一天內(nèi)可有波動(dòng)，緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。

4.人格改變：

（1）以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少有下述情況之一：

1）情緒不穩(wěn)，心境由正?？赏蝗晦D(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、或焦慮、或易激惹；

2）反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱；

3）明顯的情感淡漠，對周圍事物不關(guān)心；

4）社會性判斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果；

5）偏執(zhí)、多疑。

（2）病程至少持續(xù)兩個(gè)月。

（3）年齡已滿18歲。

說明：年齡未滿18歲，符合上述第一、二條標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為品行改變。

5.精神病癥狀：

（1）至少有下列表現(xiàn)之一：

1）妄想；

2）持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺或錯(cuò)覺；

3）緊張癥性興奮或抑制癥狀；

（2）現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損，自知力不完整。

（3）以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。

（4）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。

6.情感（心境）障礙：

（1）有下述表現(xiàn)之一：

1）情緒明顯低落，達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2）情緒明顯高漲，達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

3）上述癥狀的混合形式。

4）社會功能明顯降低。

（2）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。

7.神經(jīng)癥樣癥狀：

（1）以下情況之一為主要表現(xiàn)：

1）神經(jīng)衰弱樣癥狀；

2）癔癥樣癥狀；

3）疑病癥狀；

4）強(qiáng)迫癥狀；

5）其他神經(jīng)癥性癥狀。

（2）病程至少一個(gè)月。

【診斷】

1.從病史、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查，可以找到腦器質(zhì)性疾

病的證據(jù)。

2.精神障礙主要表現(xiàn)為：智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、精神病性癥狀、

情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現(xiàn)。

3.精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。

4.嚴(yán)重程度至少符合下述之一：現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退；社會功能減退。

【治療原則】

1.對任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應(yīng)首先排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.對疑似腦器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極按腦器質(zhì)性疾病施治，以免貽誤病情。同時(shí)，應(yīng)密

切觀察病情，及時(shí)安排相關(guān)輔助檢查，盡快明確診斷。

3.腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應(yīng)以腦部原發(fā)疾病的治療

為主。

4.精神藥物的使用應(yīng)充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時(shí)，

應(yīng)積極治療原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。