新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)

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以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問(wèn)題，膽紅素

腦病在我國(guó)也并非罕見。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理[]

對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(TSB)水

平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定

的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定"新

生兒黃疸干預(yù)推薦方案"，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了"新生兒黃疸診療原[]

則的專家共識(shí)"。針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)[]

測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年"專家

共識(shí)"進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的"胎齡≥35

周新生兒高膽紅素血癥處理指南"，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。[]

1．新生兒高膽紅素血癥：

新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)

需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美

國(guó)Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷[]

或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考()。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。

根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重

度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB

峰值超過(guò)427μmol/L(25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510μmol/L(30

mg/dl)。

圖1新生兒小時(shí)膽紅素列線圖(Bhutani等[])

2．急性膽紅素腦病：

急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和(或)

上升速度>μmol/Lmg/dl)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)

系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，

角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通

常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足

月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新

生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171～239μmol/L(10～14

mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族

免疫性溶血、葡萄糖–6–磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低

白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床

表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性

期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)；腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位

(BAEP)可見各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。

3．核黃疸：

指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，

包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。

1．TSB的測(cè)定：

目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅

素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

2．經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：

系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，

TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與

TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際

TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨

床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。[]

3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：

血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅

素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒(méi)[]

有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參

考。

目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療

是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)

胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥

物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，

且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高

的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議

適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考

[]。

(一)光療

1．光療指征：

光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同

的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚

期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)()，或?qū)SB超[]

過(guò)Bhutani曲線()95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以

參考。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光[]

療，但對(duì)于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，

光療可以引起"青銅癥"，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。

圖2胎齡≥35周的光療參考曲線[]

表1

出生體重<2500g

的早產(chǎn)兒生后不

同時(shí)間光療和換

血血清總膽紅素

參考標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl，

1mg/dl＝

μmol/L)

2．光療設(shè)備與方法：

光源可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425～475nm)、綠光(波長(zhǎng)510～530nm)或白光(波長(zhǎng)550～

600nm)。光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和

雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照

對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8～10μW/(cm·nm)，強(qiáng)光療為2

30μW/(cm·nm)。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。2[]

3．光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：

光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男

嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋[]

會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，

保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不

良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過(guò)程中密

切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6～12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平

的患兒需在光療開始后4～6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12～18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以

防反跳。

4．停止光療指征：

對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222～239μmol/L(13～14mg/dl)可停光療。具

體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3

mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50

μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50

μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值

膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。

(二)換血療法

1．換血指征：

(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦

的換血參考標(biāo)準(zhǔn)()，出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)[]

先給予患兒強(qiáng)光療4～6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純?/p>

在光療后TSB下降幅度未達(dá)到34～50μmol/L(2～3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴(yán)重溶

血，出生時(shí)臍血膽紅素>76mmol/Lmg/dl),血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和

心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，

或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作

為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達(dá)，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37

周新生兒B/A值達(dá)，胎齡35～38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)，可作為考慮換血的附加依

據(jù)。

圖3胎齡35周以上早產(chǎn)兒以及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)[]

2．換血方法：

(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況

下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和

AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為

2～3∶1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍(150～160ml/kg)。(3)換血途徑：可選

用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。

3．換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：

(1)換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。

注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需

等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90～120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB

反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。

(三)藥物治療

1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：

確診新生兒溶血病者可采用IVIG～g/kg于2～4h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h

后重復(fù)使用1劑。

2．白蛋白：

當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1

g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，

則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。

1．高危因素的評(píng)估：

每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的

新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，

并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免

疫性溶血癥或其他溶血(如G6PD缺陷)，胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤

斑，單純母喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。

2．出院后隨訪計(jì)劃的制定：

每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani

曲線()的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變[]

化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線()的第75百分位以下的新生兒可以出院，[]

但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。鑒于我國(guó)目前大部

分產(chǎn)科分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后

隨訪計(jì)劃可參考。對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。

表2

新生兒出院后的

隨訪計(jì)劃

1．母喂養(yǎng)性黃疸：

單純母喂養(yǎng)的新生兒最初3～5d由于攝入母量不足，胎糞排出延遲，使得腸

肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；

母喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%。母喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親

建立成功的母喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母，必要時(shí)補(bǔ)充配方。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)

標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。

2．母性黃疸：

通常發(fā)生于純母喂養(yǎng)或以母喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左

右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4～12周方消退；若停母

喂養(yǎng)，黃疸在48～72h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高

膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg/dl)時(shí)不需要停母，>257μmol/L(15

mg/dl)時(shí)可暫停母3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。

母性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。

(杜立中馬曉路執(zhí)筆)

參加本共識(shí)討論的新生兒學(xué)組成員(按姓氏筆畫排列)：丁國(guó)芳馮星母得志

莊思齊杜立中陳超余加林楊于嘉周文浩鐘丹妮俞惠民薛辛東；其他

參加本共識(shí)討論的新生兒科專家(按姓氏筆畫排列)：馬曉路陳理華施麗萍

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.?中國(guó)新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)

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