尪痹

（

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

）

中醫(yī)診療方案

（2017

年版

）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

（ZY/T001.1-94）。

尪痹由風(fēng)寒濕等邪氣客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵

為特點(diǎn)的疾病。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年

ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。

（1）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”

①晨僵至少1小時(shí)（≥6周）

②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（≥6周）

③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（≥6周）

④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）

⑤皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

⑥手X線改變

⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性

有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（2）2010年ACR/EULAR的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”

A：受累關(guān)節(jié)

-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）

-2～10大關(guān)節(jié)（1分）

-1～3小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有大關(guān)節(jié)）（2分）

-4～10小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有大關(guān)節(jié)）（3分）

-超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分)

B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）

-RF和CCP(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）陰性（0分）

-RF和CCP，至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性（2分）

-RF和CCP，至少有一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）

C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果)

-CRP和ESR均正常（0分）

-CRP或ESR異常（1分）

D：滑膜炎持續(xù)時(shí)間

-＜6周（0分）

-≥6周（1分）

注：在A～D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4

個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分?？偡帧?分者可診斷為RA。

（二）證候診斷

1.風(fēng)寒濕痹證：關(guān)節(jié)疼痛、重者，或有腫脹，風(fēng)邪偏盛者痛處游走不定，寒

邪勝者關(guān)節(jié)冷痛，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈濡或滑或弦緊。

2.濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或

有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

3.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，

舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。

4.肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無(wú)力，

畏寒喜暖，臨床常伴氣血虧虛可有乏力，心悸，頭暈?zāi)垦?，面黃少華等，舌淡苔

薄白，脈細(xì)弱。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.風(fēng)寒濕痹證

治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)

（1）推薦方藥：風(fēng)濕偏盛者選用羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓

荊子、川芎、秦艽、桂枝、青風(fēng)藤等。寒濕偏盛者可選用烏頭湯合防己黃芪湯加

減。制川烏(或制附片)、桂枝、赤芍、生黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生薏仁、羌活、防

己、生甘草等?；蜻x用具有同等功效的中成藥。

（2）中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)藥物，煎煮成

200ml,使用中醫(yī)泡腳桶，每次15～30分鐘，水溫宜小于42度，浸泡數(shù)分鐘后，

再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。

（3）穴位貼敷：選用具有祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)藥物，并用膠布固定，一般

貼敷6h取下，注意預(yù)防皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

（4）對(duì)于寒濕偏盛者，可使用中藥全身浸?。哼m用于四肢多關(guān)節(jié)疼痛、怕

風(fēng)、怕涼者。具體操作：根據(jù)患者臨床證候特點(diǎn)，選擇川烏、桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)

散寒，祛濕通絡(luò)藥物，煎煮成1000ml，然后使用專門全身浸浴桶，然以泡洗下

肢，若無(wú)心慌胸悶或其他不良反應(yīng)，可保持頸部以下部位泡洗于藥液中，一般保

持水溫在42度左右，泡洗時(shí)間15～30分鐘。

（5）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用川烏、草烏、桂枝、細(xì)辛等

具有溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)作用中藥，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通過(guò)專

門的離子導(dǎo)入設(shè)備，將藥物通過(guò)低中頻電流導(dǎo)入腫痛關(guān)節(jié)，使用導(dǎo)入的藥物溫度

控制在37度左右，避免水溫太高或電流過(guò)大，從而引起皮膚燙傷或者引起患者

不適。

2.濕熱痹阻證

治法：清熱除濕，活血通絡(luò)

（1）推薦方藥：宣痹湯合三妙散加減。生薏仁、防己、滑石粉、連翹、蒼

術(shù)、黃柏、金銀花、萆薢、羌活、赤芍、青風(fēng)藤等，血虛合并濕熱痹阻者可選用

當(dāng)歸拈痛湯加減?；蜻x用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）中藥泡洗：選用清熱除濕，活血通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。

（3）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用土茯苓、苦參、芒硝、黃柏

等具有清熱除濕，活血通絡(luò)作用的中藥進(jìn)行離子導(dǎo)入。

（4）中藥外敷療法：根據(jù)病情選用清熱除濕，活血通絡(luò)之品進(jìn)行外敷治療。

操作：溫水調(diào)成糊狀，外敷腫痛關(guān)節(jié)局部，厚度0.8～1cm，外敷時(shí)間30分鐘后

洗凈，避免皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

（5）飲食療法：宜食用宜進(jìn)食清熱除濕，活血通絡(luò)的食品，如薏苡仁、紅

豆、黃瓜、苦瓜、冬瓜、絲瓜、綠豆芽、綠豆等。食療方：絲瓜綠豆湯、冬瓜薏

苡湯。濕熱痹阻證患者應(yīng)避免食用羊肉及辛辣之物。

3.痰瘀痹阻證

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)

（1）推薦方藥：小活絡(luò)丹合身痛逐瘀湯加減。炙沒(méi)藥、地龍、制南星、白

芥子、當(dāng)歸、赤芍、川芎等?；蜻x用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）中藥泡洗：選用活血行瘀，化痰通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。

（3）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用皂刺、夏枯草、香、沒(méi)藥

等具有活血行瘀，化痰通絡(luò)作用的中藥進(jìn)行離子導(dǎo)入治療。

（4）穴位貼敷：可根據(jù)病情選用活血行瘀，化痰通絡(luò)藥物，貼敷于關(guān)節(jié)局

部，并用膠布固定，一般貼敷6h取下，注意預(yù)防皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

4.肝腎不足證

治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)

（1）推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、

茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、熟地黃、雞血藤、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、生

甘草等。若伴有氣血兩虛者，亦可選用八珍湯合蠲痹湯加減。常選用當(dāng)歸、川芎、

白芍、熟地黃、生黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)

藤、桑枝、木香等藥?；蜻x用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）中藥泡洗：根據(jù)病情選用補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。

（3）中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用補(bǔ)益肝腎、蠲痹通絡(luò)藥物或隨證

加減。

（4）飲食療法：宜食補(bǔ)益肝腎的食品。如甲魚、山藥、枸杞子、芝麻、黑

豆等。食療方：山藥芝麻糊、枸杞鴨湯等。若伴有氣血虧虛者，宜食補(bǔ)益氣血的

食品，如大棗、薏苡仁、山藥、阿膠、雞肉、牛肉、烏骨雞、黑芝麻等。食療方：

大棗山藥粥、烏雞湯。

氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻絡(luò)是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終，故RA之不

同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合活血化瘀之品。此外，可根據(jù)患者病情辨證選

用中藥注射劑進(jìn)行治療。

（二）其他中醫(yī)特療法

以下中醫(yī)療法技術(shù)適用于所有證候。

1.貼敷療法：根據(jù)天人相應(yīng)及中醫(yī)的整體理念，選用特定穴位，進(jìn)行三伏貼、

三九貼或春秋分貼敷。常用藥物：白芥子、蓽撥等作為基本處方，粉碎研末后加

姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上。操作：取穴：肝、脾、腎、命門等穴位。操作：患

者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，一般貼敷4～6h可取下，

注意關(guān)注皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚過(guò)敏者需及時(shí)取下，必要時(shí)請(qǐng)皮膚科專科大夫協(xié)助

處理。

2.針灸治療：對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者，可辨證選用針灸治療。主穴：行痹：合谷、

血海、外關(guān)；痛痹：合谷，足三里、曲池；著痹：足三里、陰陵泉、豐?。粺岜裕?/p>

大椎、曲池。根據(jù)病機(jī)，可在主穴基礎(chǔ)上根據(jù)疼痛部位進(jìn)行選穴。針刺方法：寒

濕偏重者，以針為主，針灸并用。熱邪偏盛者，則應(yīng)淺刺、疾刺或刺絡(luò)放血。久

病肝腎虧虛者，使用補(bǔ)法。

3.針刀療法：對(duì)于關(guān)節(jié)局部有壓痛，或有觸及結(jié)節(jié)者，根據(jù)病情選用針刀療

法治療，以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。操作：常規(guī)無(wú)菌消毒操作，根據(jù)受累關(guān)節(jié)，

選用合適的壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)處，進(jìn)行經(jīng)筋的松解，起到活血化瘀，通絡(luò)止痛的效果。

治療后可適量活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)的功能。

4.康復(fù)訓(xùn)練：

（1）關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：有關(guān)節(jié)功能障礙者，操作時(shí)主要根據(jù)對(duì)受累關(guān)節(jié)的功

能測(cè)試結(jié)果及影響活動(dòng)的因素確定，常選用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)模式和等張模式。

患者每天至少鍛煉30分鐘，注意應(yīng)在四肢關(guān)節(jié)在不引起疼痛的范圍內(nèi)，每天至

少1次，1周可休息1～2天。