水腫的辨證論治

一、辨證要點

辨陽水和陰水陽水：多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失宣降

通調(diào)，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭

面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，

常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結(jié)等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、

久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)

化而來，病程較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，

腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不

赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。

辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應(yīng)注意，陽水和陰

水之間在一定條件下，亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)的觀點進行辨識。如陽水久延不

退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，

脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

二、治療原則

水腫的治療，《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈

府”三條基本原則。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之意，在《金匱要略，水氣病脈證并治》

中提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！北孀C地運

用了發(fā)汗、利小便的兩大治法，對后世產(chǎn)生了深遠的影響，一直沿用至今。根據(jù)

上述所論，水腫的治療原則應(yīng)分陰陽而治，陽水主要治以發(fā)汗、利小便、宜肺健

脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健

脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。虛實并見者，則

攻補兼施。

三、分證論治

陽水

1、風(fēng)水泛濫

癥狀：浮腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫，眼合不能開，

來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，小便短少等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫

疼痛，口渴，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒無汗，頭痛鼻塞，咳喘，

舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚，此型亦可見沉脈。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術(shù)湯。

方用麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術(shù)、

甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、澤瀉，以助

宣肺利小便消腫之功。若屬風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清

熱利咽，解毒散結(jié)，涼血止血；若風(fēng)寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風(fēng)，以助

麻黃辛溫解表之力；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；若見汗出惡風(fēng)，

為衛(wèi)氣已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)解表；若表證漸解，身重而水腫不退

者，可按水濕浸漬型論治。

鮮浮萍草，數(shù)量不拘，煎水洗浴。用于急性腎炎初期，全身浮腫，頭面尤劇

者。以汗出為佳，汗出后宜避風(fēng)寒，切勿受涼。

2、濕毒浸

癥狀：身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或咽喉紅腫，或蛾腫大疼痛，繼則眼瞼浮腫，

延及全身，小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

治法：宜肺解毒，利尿消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。

前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤

小豆利水消腫；后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解

濕毒之力。

若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地?。蝗魸袷⒚訝€而分泌物多者，加苦參、

土茯苓、黃柏；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、

赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

3、水濕浸漬

癥狀：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，

苔白膩，脈沉緩，起病較緩，病程較長。

治法：健脾化濕，通陽利水。

方藥：胃苓湯合五皮飲。

前方以白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿

消腫，肉桂溫陽化氣行水；后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾

化濕，行氣利水。若上半身腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。

4、濕熱壅盛

癥狀：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，或口苦口粘，小便

短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉數(shù)。

治法：分利濕熱。

方藥：疏鑿飲子。

方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜

協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協(xié)同商陸、檳榔通

利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下

表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇瑒t腫熱自消。若腹?jié)M不減，大便不通者，

可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若癥見尿痛、尿血，乃濕熱

之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如大小薊、白茅根等；若腫勢

嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，倚息不得平臥，脈弦有力，系胸中有水，可用葶藶大棗瀉

肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通，以瀉肺行水，上下分消；若濕熱久羈，化燥

傷陰，癥見口燥咽干、大便干結(jié)，可用豬苓湯以滋陰利水。

至于攻逐，原為治療陽水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳壟”之意。但應(yīng)

慎用，只宜于水勢壅盛，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，大

便不通或干結(jié)，畏食，脈沉有力，正氣尚旺，他法無效的患者。此時應(yīng)抓住時機，

急則治其標(biāo)，用攻逐之法以直奪其水勢，使水邪速從大小便而去，可選用十棗湯。

俟水退后，再議調(diào)補，以善其后。

黑白丑各65g，紅糖125g，老姜500g，大棗60g，研極細(xì)末或搗爛泛丸，每

日3次，分3天服完。對于腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。

陰水

1、脾陽虛衰

癥狀：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，食少，

面不華，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

治法：溫陽健脾，化氣利水。

方藥：實脾飲。

方中干姜、附子、草果仁溫陽散寒化氣，白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗

健脾益氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚樸、大腹皮理氣行水。水濕

過盛，腹脹大，小便短少，可加蒼術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉，以增化氣利水之力。

若癥見身倦氣短，氣虛甚者，可加生黃芪、人參以健脾益氣。

尚有一種浮腫，由于長期飲食失調(diào)，攝人不足，或脾胃虛弱，失于健運，精

微不化，而見面萎黃，遍體輕度浮腫，晨起頭面腫甚，動久坐久下肢腫甚，能

食而倦怠無力，大便或溏，身腫而小便正?；蚍炊啵}軟弱。此與上述脾陽虛衰，

水溢莫制有所不同，乃由脾氣虛弱，清陽不升，轉(zhuǎn)輸無力所致，治宜益氣升陽，

健脾化濕，可用參苓白術(shù)散加減。加黃芪、桂枝，以助益氣升陽化濕之力；陽虛

者加附子、補骨脂溫腎助陽，以加強氣化。并應(yīng)適當(dāng)注意營養(yǎng)，可用黃豆、花生

佐餐，作為鋪助治療，多可調(diào)治而愈。

2、腎陽衰微

癥狀：面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，

尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面咣白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或

沉遲無力。

治法：溫腎助陽，化氣行水。

方藥：濟生腎氣丸合真武湯。

腎為水火之臟，根據(jù)陰陽互根原理，善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助

而生化無窮，故用六味地黃丸以滋補腎陰；用附子、肉桂溫補腎陽，兩藥配合，

則補水中之火，溫腎中之陽氣；用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫

散水寒之氣；白芍開陰結(jié)，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝。

若心悸，唇紺，脈虛或結(jié)或代，乃水邪上犯，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用

附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭，以溫陽化瘀；若先見心悸，氣短神疲，形

寒肢冷，自汗，舌紫暗，脈虛數(shù)或結(jié)或代等心陽虛衰證候，后見水腫諸癥，則應(yīng)

以真武湯為主，加人參、桂枝、丹參、澤蘭等，以溫補心腎之陽，化瘀利水。若

見喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、

蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。

本證纏綿不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，癥見惡寒發(fā)熱，腫勢增劇，小便短少，

此時可按風(fēng)水治療，但應(yīng)顧及正氣虛衰的一面，不可過用表藥，以麻黃附子細(xì)辛

湯合五皮飲為主加減，酌加黨參、黃芪、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪并

用。

若病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導(dǎo)致腎陰虧虛，癥見水腫反復(fù)發(fā)作，

精神疲憊，腰酸遺精，口燥咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜滋補腎陰

為主，兼利水濕，但滋陰不宜過于涼膩，以防匡助水邪，傷害陽氣，可用左歸丸

加澤瀉、茯苓等治療。

若腎陰久虧，水不涵木，肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛，癥見面潮紅，

頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，步履飄浮無力，或肢體微顫等，治宜育陰潛陽，

用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品珍珠母、牡蠣、龍骨、鱉甲等治療。

脾陽虛衰證與腎陽虛衰證往往同時出現(xiàn)，而表現(xiàn)為脾腎陽虛，水濕泛濫，因

此健脾與溫腎兩法常同時并進，但需區(qū)別脾腎虛的輕重主次，施治當(dāng)有所側(cè)重。

水腫日久，瘀血阻滯，其治療常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代

臨床上常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等，實踐證明可加強利尿效果。