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門靜脈高壓癥的脾外科問題

編者的話

門靜脈高壓癥是一個綜合征或癥候，在我國主要源于肝臟的病毒（乙、丙）性或寄生蟲（血吸蟲）性損

害，是一個慢性漸進性過程。它的診療主要依賴于非手術處理，核心在于滅毒、殺蟲、保肝。脾腫大、食管靜

脈曲張破裂與胃黏膜病變所致的上消化道出血及腹水是肝實質損害和肝纖維化不斷加重的結果。外科治療

已往主要針對急性大出血，現(xiàn)在亦有了非手術處理的有效手段。斷流術和分流術并不是對因的措施，效果并

不很理想，還帶來某些被動的結果，甚至進一步加重肝損害。

脾臟在門靜脈高壓癥發(fā)生、發(fā)展中是個什么因素？應如何看待？對門靜脈高壓癥脾的外科處理的出發(fā)

點和落腳點又有些什么思考和認識？百余年的探索，切脾對緩解肝損害的實際效果和價值仍沒有確實的結

論，但各種形式和份量的特別是說不清理由的單純脾切除仍很常用。需要深思的是門靜脈高壓癥切脾的適

應證是什么？門脈高壓癥病人什么狀態(tài)和時機應施行脾切除。意即切脾能給門靜脈高壓癥病帶來什么好處

和帶來什么害處。

我們就這一老問題約請了幾位專家，從各個角度來進行討論，希望能理順一些思路，如何把門靜脈高壓

癥的脾外科問題處理好，幫病人所需而不使病情復雜化！

門靜脈高壓性脾臟切除的是是非非

王宇

由于對脾臟抗感染、抗腫瘤等多種免疫功能的

認識，使臨床醫(yī)生們盡可能保留正常脾外傷后的脾，

這已為人們所公認。但對于病理脾，尤其是門靜脈

高壓性脾的切與保，目前仍有爭論。爭論的核心在

于門靜脈高壓性的病理脾是否仍具有正常脾臟的免

疫功能，予以保留后對機體是“利”還是“弊”。

持切脾觀點的學者認為：（１）ＰＨＴ（ｐｏｒｔａｌｈｙ—

的比較研究．中華實驗外科雜志，１９９６，１３：３６１—

３６２）。

主張保脾者認為：（１）ＰＨＴ巨脾為繼發(fā)性充血

腫大，仍具有一定的免疫功能，可部分保留；（２）

ＰＨＴ病人免疫功能低下，無脾狀態(tài)會加劇機體的免

疫功能紊亂；（３）臨床需手術治療的嚴重脾功亢進

（ＷＢＣ＜２×１０９／Ｌ，ＰＬＴ＜２０×１０９／Ｌ）不足１％，通

過保留部分脾臟或部分性脾栓塞可糾正或緩解脾

亢。例如，第三軍醫(yī)大學（１９９９）報道，對３６例肝炎

后肝硬化門脈高壓癥，術后隨診１～１０年（平均６．４

年）表明，術后門脈壓平均下降５．１ｍｍＨｇ，一年內

絕大多數(shù)病人脾亢和食管靜脈曲張改善或消失，Ｂ

超和ｙ照相顯示殘留脾顯像血供良好，無明顯增

大，所有病例均無脾亢，促吞噬肽恢復到正常，５年

存活率達９５．７％，療效較全脾切除組為優(yōu)。又如，

山東省臨沂醫(yī)院（１９９９）報道在肝硬化門脈高壓中，

采用脾次全切除，同時作斷流術３６例，隨診平均２６

個月（最長達５．５年），證明脾亢已消除，殘留脾有豐

富側支循環(huán)，食管靜脈曲張消失３例．、好轉１６例

ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）的脾因纖維化較重，大部分已無功能；

（２）病理脾對肝纖維化具有促進作用，切除有延緩肝

硬化的進程。一些動物實驗研究表明，保留在門脈

高壓狀態(tài)下的巨脾會發(fā)生越來越嚴重的纖維化改

變，隨著纖維化程度的加重，脾臟的濾過和免疫功能

隨之下降或消失，外科保脾意義不大（楊永康．從病

理學和脾功能探討門脈高壓巨脾的手術．實用外科

雜志，１９９２，１２：５２５—５２７）。還有實驗證明脾切除術

后免疫功能下降可減輕及延緩實驗性肝硬化程度與

進程。（王宇．中藥、脾切除對大鼠肝硬化進程影響

作者單位：１０００５（３北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普通外科

萬方數(shù)據(jù)　

主堡躚膽窆Ｅ盟盤查；塑！笙！旦筮??！鲞箜！塑堡！墮』型！Ｅｉ?。?！型墜堡！曼塑：?。?！塑?。?！

（６１．５％），血像與免疫功能指標處于正常范圍。

門靜脈高壓病理脾切除療效分析與遠期隨訪

（汪謙，彭慧，黃潔夫．中華肝膽外科雜志，２０００，６：

３３４—３３６）一文，通過總結病理脾切除術后對機體的

遠近期影響，從臨床角度探討病理脾有無保留的價

值。共統(tǒng)計分析了１２０例門脈高壓病理脾切除術后

的近期療效及１～１０年的遠期隨訪，重點了解術后

感染的發(fā)生、肝癌的形成、肝功能改變及乙型肝炎的

發(fā)作狀況，結合文獻資料和相關基礎研究成果，比較

手術前后有關指標的差異以及與外傷脾切除遠期隨

訪結果的不同。結果是門脈高壓病理脾切除后，受

損的肝功能得以改善；無明顯的嚴重感染發(fā)生；肝炎

后肝硬化的病例未見有繼發(fā)肝癌發(fā)生。因此得出對

病理性脾臟，尤其是門脈高壓性巨脾正確的處理方

法是手術切除，而不應當盲目保留的結論。Ｏｒｏｚｃｏ

通過臨床前瞻性對照隨機研究證實，斷流術（改良

Ｓｕｇｉｕｒａ）切脾或不切脾在術后再出血，肝性腦病的

發(fā)生率、手術時間和術后并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著

性差異（ＯｒｏｚｃｏＨ，Ｍｅｃａｄｏ

ＭＡ，ＭａｒｔｉｎｅｚＲ，ｅｔａ１．

Ｉｓ

ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｎｅｃｅｓｓａｒｙ

ｉｎｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ

ｐｒｏ—

ｃｅｄｕｒｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｂｌｅｅｄｉｎｇｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎ—

ｓｉｏｎ？Ａｒｃｈ

不切脾兩者間的結果可比性差；術者熟練程度、麻醉

滿意與否對手術質量和時間長短影響差別很大；術

前準備、術后處理是否得當對術后結果影響也有差

別。

當然，這里所涉及的脾臟是脾大、脾功能亢進明

顯（同時必有胃底、食道靜脈曲張）者?，F(xiàn)今，確有一

些作者對只有輕度胃底、食道靜脈曲張及脾不甚大、

輕度脾功能亢進者也實施各種斷流脾切除術。結

果，病情發(fā)展到需要肝移植時多因門靜脈繼發(fā)性血

栓及廣泛粘連而無法實施。甚至有的原本只是肝內

型肝硬化，因脾切除后發(fā)生繼發(fā)性門靜脈血栓而變

為肝內外因素同時存在的混合型肝硬化。因此，對

于門靜脈高壓癥早期病人特別是脾不甚大、輕度脾

功能亢進者不要輕易地進行脾切除術，尤其是不要

進行單獨的脾切除術。

另外，門靜脈高壓癥肯定是病理性脾已無爭論，

爭論的是這個病理性脾的殘留的免疫功能到底有無

防御感染、特別是爆發(fā)性感染的功效。上述諸作者

中只有Ｏｒｏｚｃｏ的研究是前瞻性對照隨機研究，因此

他的研究結果理應最具說服力，即切脾與不切脾術

后的并發(fā)癥沒有差異。故而均可依據(jù)病程、醫(yī)院、醫(yī)

生等不同而選擇切與不切的方法。要想使研究具有

科學性、可信性，確實要進行前瞻性對照隨機研究，

最好是組織能進行多中心的前瞻性對照隨機研究。

由于腹腔鏡脾切除術（Ｉ。Ｓ）比較適合用于脾臟

大小正?；騼H輕、中度增大的病人（長徑＜１１ｃｍ），

Ｓｕｒｇ，１９９８，１３３：３６．）。我們因門靜脈

高壓癥分流同時行脾切除的病例已過千例，術后還

沒有爆發(fā)性感染或嚴重感染發(fā)生過。

綜上所述，不難看出門靜脈高壓病理脾是否切

除，不是一時半會能夠統(tǒng)一認識的。事實上也是不

可能的。這是因為除了每個單位的科主任或學術帶

頭人的慣用術式及其個人好惡的影響外，還受很多

因素影響，如絕大多數(shù)作者的研究不是前瞻性對照

隨機研究，結果可信性降低；病人因肝硬化門靜脈高

壓癥程度不一，脾大小及功能亢進程度不一，故切與

而門靜脈高壓癥的脾一般均較大且脾門周圍多有曲

張血管，因此用ＬＳ必定困難多、危險大、耗時長。

因此門靜脈高壓癥的脾切除時不應用ＬＳ法（ＬＳ的

其他脾切除適應證問題不在此討論范圍內）。

（收稿日期：２００５—１０一１０修回：２００５—１０一１７）

肝硬化門靜脈高壓癥時脾功能與脾的病理生理

陳維佩韓殿冰

肝硬化門脈高壓癥時脾臟的過度淤贏致脾臟腫

大，腫大的脾臟使脾的吞噬功能增強致脾功能亢進。

一般來說，脾亢是指：脾大；貧血，白細胞減少和（或）

作者單位：４０００３８重慶市，第三軍醫(yī)大學局解手術學教研室（陳維

佩）；重慶市西南醫(yī)院肝膽科（韓殿冰）

血小板減少癥；骨髓代償性增生；切脾可改善病情。

脾亢的發(fā)生機制至今仍不清楚，目前仍停留在三種

學說階段：脾內阻留學說、脾激素學說、抗體學說。

其中影響較廣的脾內阻留學說認為脾亢時血細胞減

少是因為其在脾內被阻留，并被吞噬細胞破壞所致。

萬方數(shù)據(jù)　

門靜脈高壓性脾臟切除的是是非非

作者：

作者單位：

刊名：

英文刊名：

年，卷(期)：

被引用次數(shù)：

王宇，WANGYu

100050,北京市,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普通外科

中華肝膽外科雜志

CHINESEJOURNALOFHEPATOBILIARYSURGERY

2006,12(9)

4次

1.張忠濤.王宇胰腺損傷[期刊論文]-腹部外科2002,15(2)

2.周孝思.張同琳合并肝內膽管結石的膽總管結石是EST的適應證還是禁忌證?[期刊論文]-中國微創(chuàng)外科雜志

2007,7(2)

3.王宇門靜脈高壓癥的外科治療[期刊論文]-中華外科雜志2005,43(19)

4.韓威.李建設.張忠濤.王宇胰腺實性-假頭狀瘤的診斷治療[期刊論文]-中國醫(yī)學科學院學報2006,28(4)

5.朱立元.尹耀新急性胰腺炎的治療[期刊論文]-肝膽外科雜志2001,9(3)

6.姜洪池.陸朝陽巨脾切除的有關技術問題[會議論文]-2005

EffectofangiotensinⅡandangiotensinⅡtype1

receptorantagonistontheproliferation,contractionandcollagensynthesisinrathepaticstellate

cells[期刊論文]-中華醫(yī)學雜志（英文版）2008,121(2)

8.王宇.賈繼東.-dong肝腎綜合征的發(fā)生機制和治療進展[期刊論文]-肝臟2006,11(1)

9.張忠濤.王宇門體分流手術治療門靜脈高壓癥[期刊論文]-中國醫(yī)刊2004,39(2)

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1.阿依甫汗·阿汗.張日新.張金輝.趙晉明.曹峻.邰沁文.季學文.溫浩脾大部切除術與脾完全切除術比較治療肝硬

化門脈高壓癥的系統(tǒng)評價[期刊論文]-中國循證醫(yī)學雜志2009(6)

2.潘平生.祝強華.陳麗萍.曹宏勇.彭麗娟PSE聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌伴脾功能亢的臨床研究[期刊論文]-中國醫(yī)

學創(chuàng)新2009(32)

3.沈貴生.朱家勝.朱國民.史有龍.汪天平保脾手術對晚期血吸蟲病肝纖維化及相關細胞因子的影響[期刊論文]-中

國血吸蟲病防治雜志2009(6)

4.朱俊軍.楊業(yè)發(fā).張遂亮.潘春華部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進致血小板減少的療效觀察[期刊論文]-實用醫(yī)

學影像雜志2008(1)

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