深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組）

作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組日期：2009-11-18訪問次數(shù)：1534

源：本刊編輯部[發(fā)表評(píng)論]

來

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

（2007年版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組

深靜脈血栓形成（

deepvenousthrombosis

，

DVT

）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝

結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），

合稱為靜脈血栓栓塞癥（

venousthrombo-embolism

）。

DVT

是常見的一種病癥，后

果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)

臨床對(duì)于

DVT

的診斷和治療缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，療效差異較大。為了提高我國(guó)對(duì)

DVT

的診治和預(yù)防水平，我們制訂了DVT診治指南。

流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于

DVT

發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。

DVT

的主要原因是靜脈壁

損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素（見表1）。

DVT

多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族

史者。

DVT

的臨床表現(xiàn)

1．癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加

快。

2．體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重

癥可呈表青紫，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血

栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：

Homans

征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而

刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof

征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿

肌肉深部疼痛。

后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、素沉著、潰瘍、腫

脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosissyndrome，PTS）。

血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。

DVT

的診斷

一、

DVT

的輔助檢查

1．阻抗體積描記測(cè)定：對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且

操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。但對(duì)于無癥狀

DVT

的敏感性較差，陽性率低。

2．血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。

急性

DVT

，

D

二聚體＞

500μg/L

有重要參考價(jià)值。

由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別

診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前

DVT

高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的

診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二

聚體也可＞

500μg/L

，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷

DVT

。該檢查對(duì)

80

歲以上

的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人。

3

．彩多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患

者的篩選、監(jiān)測(cè)。仔細(xì)的非介人性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%～97%，

特異性保持在

94%

～

99%

。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。

結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度

DVT

可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于

中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第二次掃

描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。

4

．放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，

通過掃描而顯象，對(duì)DVT診斷是有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。

5

．

CTV):

是近年出現(xiàn)的新的

DVT

螺旋

CT

靜脈造影

(computedtomo-venography

，

診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

6

．靜脈造影：是

DVT

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

二、DVT的臨床可能性評(píng)估和診斷流程

1

．

DVT

的臨床可能性評(píng)估：可參考

Wells

臨床評(píng)分，見表

2

。

表

2

下肢

DVT

診斷的臨床評(píng)分

臨床特征

腫瘤

癱瘓、或近期下肢石膏固定

近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)

沿深靜脈走行的局部壓痛

整個(gè)下肢的水腫

與鍵側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm

處測(cè)量）

既往有DVT病史

凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）

有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）

其他診斷（可能性大于或等于DVT）

分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以

癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。

DVT的治療

一、早期

DVT

的治療

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已證實(shí)抗凝治

療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。

DVT

的早期抗凝治

療可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。

根據(jù)病情需要，在治療的第一天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素

K

拮抗劑，在

INR

穩(wěn)

定并大于2.0后，停用肝素。

（一）普通肝素的應(yīng)用

肝素劑量個(gè)體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保療效和安全

性。目前常用的監(jiān)測(cè)是激活的部分凝血酶原時(shí)間（

aPTT

），肝素的治療效果應(yīng)盡

快達(dá)到和維持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或

肝素抗血栓活性。檢驗(yàn)室可以根據(jù)相當(dāng)于血漿肝素水平

0.3

～

0.7U/mL

酰胺水解測(cè)

定的抗因子Ⅹ活性確定本試驗(yàn)室aPTT的治療范圍。有條件的醫(yī)院可通過直接檢

測(cè)肝素水平進(jìn)行調(diào)整劑量，對(duì)于要求每天需要大劑量肝素而又達(dá)不到

aPTT

治療

范圍的肝素抵抗患者，肝索的劑量可根據(jù)抗因子Ⅹa的測(cè)定來調(diào)整。間斷靜脈注

射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。治療

DVT

的肝索的用法（供參考）：

肝素的起始劑量可以一次性給予6250U，隨后根據(jù)aPTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。

推薦

對(duì)于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者，推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮

下注射肝素。

對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可考慮抗凝

治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。

推薦在治療的第一天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素，在

INR

達(dá)到

2.0

后，停用肝素。對(duì)于急性

DVT

的患者皮下注射肝素,可替代靜脈肝

素的治療。

（二）低分子肝素的應(yīng)用

低分子肝素比肝素的藥物動(dòng)力學(xué)和生物效應(yīng)具有更好的預(yù)測(cè)性。如果根據(jù)體重

調(diào)整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

腎功能不全或孕,婦慎用。

最近研,究顯示低分子肝素和普通肝索在靜脈血栓形成復(fù)發(fā)、肺栓塞、大出血

危險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性，兩者結(jié)果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期

好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝索療

效和風(fēng)險(xiǎn)與肝素相當(dāng)。低分子肝素的主要優(yōu)勢(shì)是使用簡(jiǎn)便，大多無需監(jiān)測(cè)。

推薦

對(duì)于急性DVT患者，推薦12小時(shí)一次的皮下注射低分子肝素；對(duì)于嚴(yán)重腎功能

衰竭的患者，建議使用靜脈肝素，謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。

（三）溶栓治療

理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為

DVT

患者的治疔措

施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早

期

DVT

可減少

PTS

的發(fā)生尚不確定。

推薦

治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛拢煽紤]使用溶栓治療。

（四）導(dǎo)管溶栓

導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，但有報(bào)道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出

血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對(duì)效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適

用于患者。

國(guó)內(nèi)有全身和導(dǎo)管溶栓的臨床對(duì)照研究認(rèn)為置管溶栓術(shù)與常規(guī)的藥物治療相

比，顯效率高，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。有小樣本支持局部應(yīng)用溶栓藥的病例報(bào)

道。鑒于國(guó)內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對(duì)導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

推薦

建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。

（五）手術(shù)取栓

手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端

DVT

，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但

其遠(yuǎn)期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對(duì)于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股

靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)尚無手術(shù)與非手術(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。有臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示手術(shù)有利于減

少血栓形成后綜合征的發(fā)生率。國(guó)外只有極少數(shù)的小樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)

果證實(shí)手術(shù)可減少肺栓塞和早期血栓形成的復(fù)發(fā)以及瓣膜功能遠(yuǎn)期療效好。對(duì)于

遠(yuǎn)期療效，目前決大多數(shù)為觀察性病例分析。

推薦

對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮便用取栓術(shù)。

（六）下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗

凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者，充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作的血

栓栓塞，肝素誘發(fā)性血小板減少綜合征，反復(fù)肺栓塞發(fā)作合并肺動(dòng)脈高壓，行肺

動(dòng)脈手術(shù)取栓和內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí)同時(shí)應(yīng)用。置入濾器后，應(yīng)該立即行抗凝治疤在抗

凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生，但不能提高初患

VTE

患者的早期和晚期生存率。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，放置濾器患者有更高的深靜脈血

栓復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。國(guó)外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發(fā)生率可以在

1%

以下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高信患者。

推薦

對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；

對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓

塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。

（七）體位治療

早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息防止

血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性

DVT

患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的

患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。

推薦

早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。

二、DVT的長(zhǎng)期冶療

DVT

患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)有癥狀的血栓發(fā)展和（或）復(fù)發(fā)性靜脈血

栓事件。

通常應(yīng)用長(zhǎng)期抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察可以分為

5

個(gè)等級(jí)。分級(jí)如

下：（1）繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT；（2）伴有癌癥并首次發(fā)作的

DVT

；（

3

）首次發(fā)作的自發(fā)

|

生

DVT

（定義為無已知的危險(xiǎn)因素下發(fā)生的

DVT

）；

（4）首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高有關(guān)的凝血酶原基因和

預(yù)后標(biāo)志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白

C

或蛋白

S

缺乏，凝血酶原基因突變，如因

子ⅤLeiden或凝血酶原20210基因突變），帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或

者因子Ⅷ的水平高于正常

90%

，或經(jīng)反復(fù)檢查的

B

超證實(shí)持續(xù)性殘留血栓的患者；

（5）反復(fù)多次發(fā)作的DVT（兩次或更多次的VTE發(fā)作）。

（一）維生素

K

拮抗劑在

DVT

長(zhǎng)期治療的應(yīng)用

調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測(cè)維

生素

K

拮抗劑抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和

INR

。

（二）抗凝強(qiáng)度

國(guó)外對(duì)于維生素

K

拮抗劑的抗凝治療強(qiáng)度已由隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度

（INRl.5～1.9）治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。因此高強(qiáng)度的

華法令治療（

INR3.1

～

4.0

）并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強(qiáng)度治療還被

顯示與臨床高危險(xiǎn)（20%）的嚴(yán)重出血有關(guān)。國(guó)內(nèi)僅有小樣本的觀察報(bào)道，尚缺

乏有力的證據(jù)。

推薦

推薦維生素

K

拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使

INR

維持在

2.0

～

3.0

，需定期監(jiān)測(cè)。

（三）長(zhǎng)期治療的療程

隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究顯示繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的

DVT

患

者進(jìn)行三個(gè)月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。在原發(fā)|生DVT患者中進(jìn)行的延長(zhǎng)

抗凝治療療程的風(fēng)險(xiǎn)一效益比的隨機(jī)試驗(yàn)試將療程延至

1

～

2

年與按傳統(tǒng)進(jìn)行

3

～

6

個(gè)月治療的控制組患者作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠非常有效地降低復(fù)發(fā)性

VTE

的

發(fā)生率，但治療期間出血的危險(xiǎn)增加，因此對(duì)于原發(fā)性DVT的患者是否進(jìn)行延長(zhǎng)

療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再作決定。

具有血栓形成傾向的患者VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較高。其中包括蛋白C、蛋白S、

因子Ⅴ

Leiden

和凝血酶原

20210A

突變，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水

平升高和出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性等。隨機(jī)試驗(yàn)的分層分析和非隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究證

明延長(zhǎng)華法令的療程是有益的。

推薦

對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)的

DVT

初次發(fā)作患者，推薦使用維生素

K

拮抗劑至少

3

個(gè)月。

對(duì)于特發(fā)性

DVT

的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素

K

拮抗劑至少

6

～

12

個(gè)月或

更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝。

對(duì)于有兩次以上發(fā)作的

DVT

患者，建議長(zhǎng)期治療。

對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估以決定是否繼續(xù)治療。

（四）靜脈血栓形成后綜合征（

PTS

）

靜脈血栓形成后綜合征（PTS）定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系

列癥狀體征，

PTS

發(fā)生率約為

20%

～

50%

。通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)。最

主要的癥狀是慢性體位性腫脹，疼痛或局部不適。癥狀的嚴(yán)重程度隨著時(shí)間的延

長(zhǎng)而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。通常癥狀均非急性，是否需要治

療由患者的自覺程度決定。隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)穿彈力襪對(duì)PTS是有效的。

（五）靜脈血栓形成后綜合征的物理治療

目前僅有小樣本的對(duì)照試驗(yàn)顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。

推薦

對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪。

對(duì)于因

PTS

導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療。

附：

DVT

的臨床分期

急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；

亞急性期：指發(fā)病第

8

天～

30

天（

1

個(gè)月）；

慢性期：發(fā)病30天以后；

本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。

（執(zhí)筆人：吳慶華、董國(guó)祥、羅小云）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組

二○○七年九月

【說明】本指南草案的制定歷時(shí)兩年余，經(jīng)多次專家會(huì)議反復(fù)認(rèn)真研究、討論

修改而成。當(dāng)然仍有不盡完美之處，也存在一定的意見分歧，留待以后不斷修改、

完善。

先后參加本指南制定的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳翠菊、陳忠、陳學(xué)明、

董宗儀、董國(guó)祥、符偉國(guó)、管珩、郭偉、谷涌泉、顧福杭、景在平、蔣米爾、姜

維良、李大軍、李俊海、李建新、李曉強(qiáng)、栗力、劉昌偉、劉鵬、劉長(zhǎng)建、劉增

慶、羅小云、馬杰、潘松齡、錢水賢、時(shí)德、沈來根、王嘉桔、汪忠鎬、王玉琦、

王深明、吳慶華、吳丹明、辛世杰、苑超、余波、張柏根、張建、張福先、張紀(jì)

蔚、張強(qiáng)、張靜菊、趙春起。