第三章食管癌

食管癌(carcinomaOftheesophagus)是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以

鱗狀上皮癌多見。臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為其最典型的癥狀。

[流行病學(xué)]

本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食管

癌的高發(fā)國家，也是世界上食管癌高死亡率的國家之一，年平均死亡

率為1.3～90.9/10萬，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7～110.6/10萬。本

病的流行病學(xué)有以下特點(diǎn)：①地區(qū)性分布，如在我國北方發(fā)病率可達(dá)

130/10萬，而美國僅為5/10萬；而且在同一省的不同地區(qū)存在迥然不

同的發(fā)病情況，高發(fā)與低發(fā)區(qū)之間的發(fā)病率相差數(shù)十倍到二、三百倍；

②男性高于女性，其比例為1.3～3：1；③中老年易患，我國80%的患

者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人發(fā)病和死亡比低發(fā)地區(qū)提前10年。

[病因]

食管癌的確切病因目前尚不清楚。食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活

條件、飲食習(xí)慣、存在強(qiáng)致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性

等有關(guān)。

(一)亞硝胺類化合物和真菌毒素

1.亞硝胺

是被公認(rèn)的化學(xué)致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級(jí)或

胺等，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當(dāng)?shù)厥?/p>

管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關(guān)。國內(nèi)已成功用甲芐亞硝

胺誘發(fā)大鼠的食管癌，并證實(shí)亞硝胺能誘發(fā)人食管鱗狀上皮癌。

2.真菌毒素的致癌作用：

各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和

黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級(jí)胺的含

量，促進(jìn)亞硝胺的合成。霉菌與亞硝胺協(xié)同致癌。

(二)飲食刺激與食管慢性刺激

一般認(rèn)為食物粗糙、進(jìn)食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習(xí)慣，造成對(duì)

食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食管

癌的癌前病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流

病、賁門失弛緩癥或食管憩室等患者食管癌發(fā)生率增高，可能是由于

食管內(nèi)容物滯留而致慢性刺激所致。

(三)營養(yǎng)因素

飲食缺乏動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、場和C

缺乏，是食管癌的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查表明，食物、飲水和土壤

內(nèi)的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相

關(guān)。

(四)遺傳因素

食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國高發(fā)地區(qū)，本病有

陽性家族史者達(dá)25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食

管癌高發(fā)家族的外周血淋巴細(xì)胞染體畸變率較高，可能是決定高發(fā)

區(qū)食管癌易感性的遺傳因素。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)林縣高發(fā)區(qū)居民遷至他縣后，

食管癌發(fā)病率與死亡率仍保持較高水平。這些現(xiàn)象說明遺傳與食管癌

有一定的關(guān)系。

(五)癌基因

環(huán)境和遺傳等多因素引起食管癌的發(fā)生，其涉及的分子生物學(xué)基

礎(chǔ)目前認(rèn)為是癌基因激活或抑癌基因失活的基因變化所致，研究已證

實(shí)的有Rb、P53等抑癌基因失活，以及環(huán)境等多因素使原癌基因H-ras、

C-myc和hsl-1等激活有關(guān)。

(六)人頭狀病毒

一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與頭狀病毒感染有關(guān)，食管上皮增

生則與食管癌有一定關(guān)系。但兩者確切的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

[病理]

食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃賁

門癌延伸至食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食

管賁門癌。

(一)臨床病理分期

食管癌的臨床病理分期，對(duì)治療方案的選擇和治療效果的評(píng)估有

重要意義。1976年全國食管癌工作會(huì)議制定的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)如表

4-3-1。

表4-3-1食管癌臨床病理分期

(二)病理形態(tài)分型

1.早期食管癌的病理形態(tài)分型

早期食管癌一般根據(jù)內(nèi)鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所見，可分為隱伏型(充

血型)、糜爛型、斑塊型和頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細(xì)胞分

化較好，糜爛型次之，癌細(xì)胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的表

現(xiàn)，多為原位癌。頭型病變較晚，但癌細(xì)胞分化一般較好。

2.中晚期食管癌的病理形態(tài)分型

可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。

①髓質(zhì)型呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及周圍組織，切面灰白如腦

髓，本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型多呈圓形或卵圓形，向食管

腔內(nèi)突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預(yù)后較

好；③潰瘍型表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉(zhuǎn)移較早，

而發(fā)生梗阻較晚；④縮窄型呈環(huán)形生長，質(zhì)硬，涉及食管全周，食管

黏膜呈向心性收縮，出現(xiàn)梗阻較早，而出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本型較

少見；⑤少數(shù)中、晚期食管癌不能歸人上述各型者，稱未定型。

(三)組織學(xué)分類

我國約占90%為鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食

管異位胃黏膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。

(四)食管癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式

①直接擴(kuò)散：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴(kuò)散；因食管無漿膜層，

容易直接侵犯其鄰近器官；②淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式；③

晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。

[臨床表現(xiàn)]

(一)食管癌的早期癥狀

早期食管癌癥狀多不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨后不適、

燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進(jìn)食通過緩慢并有滯留的感覺或輕度哽

噎感。早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，癥狀持續(xù)時(shí)間長短不一，甚至可無癥狀。

(二)食管癌的中晚期癥狀

1.進(jìn)行性咽下困難

是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。

由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。

2.食物反流

因食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏

液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。

3.咽下疼痛

系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進(jìn)食時(shí)尤以進(jìn)

熱食或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩腳、前胸和后背等處。

4.其他癥狀

長期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。

有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫

喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當(dāng)

腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時(shí)，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱膈膿腫、

肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿破大出血，導(dǎo)致死亡。

(三)體征

早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或

惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大而堅(jiān)硬的淺表淋巴結(jié)，或腫

大而有結(jié)節(jié)的肝等。

[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]

(一)食管黏膜脫落細(xì)胞檢查

主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查。吞入雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細(xì)

胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，

陽性率可達(dá)90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。

(二)內(nèi)鏡檢查與活組織檢查

是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌首選方法?？芍苯佑^察病灶的形態(tài)，并可在

直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜染法有

助于提高早期食管癌的檢出率。用甲苯胺藍(lán)染，食管黏膜不著，

但癌組織可染成藍(lán)；用Lμgol碘液，正常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕

褐，病變黏膜則不著。

(三)食管X線檢查

早期食管癌X線鋇餐造影的征象有：①黏膜皺襞增粗，迂曲及中

斷；②食管邊緣毛刺狀；③小充盈缺損與小龕影；④局限性管壁僵硬

或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、

管壁蠕動(dòng)消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。

(四)食管CT掃描檢查

可清晰顯示食管與鄰近縱膈器官的關(guān)系。如食管壁厚度＞5mm，

與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)

方式，放療的靶區(qū)及放療計(jì)劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。

(五)超聲內(nèi)鏡

能準(zhǔn)確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及明確

腫瘤對(duì)周圍器官的浸潤情況。對(duì)腫瘤分期、治療方案的選擇以及預(yù)后

判斷有重要意義。

[診斷與鑒別診斷]

食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷十分重要。凡年齡在50歲以上(高

發(fā)區(qū)在40歲以上),出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)做

有關(guān)檢查，以明確診斷。通過詳細(xì)的病史詢問、癥狀分析和實(shí)驗(yàn)室檢

查等，確診一般無困難。鑒別診斷包括下列疾病

(一)食管貴門失弛緩癥

是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障

礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后

不適或疼痛，病程較長，多無進(jìn)行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻

呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴(kuò)張，吸入亞硝酸異戊酯

或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通

過。

(二)胃食管反流病

是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞

咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫

瘤證據(jù)。

(三)食管良性狹窄

一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期留置胃管、食管

手術(shù)或食管胃手術(shù)引起。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵

硬，狹窄與正常食管段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可

確定診斷。

(四)其他

尚需與食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管靜脈曲張、縱膈腫瘤、

食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤外壓食管造成狹窄

而產(chǎn)生的吞咽困難相鑒別。癔球癥患者多為女性，時(shí)有咽部球樣異物

感，進(jìn)食時(shí)消失，常有精神因素誘發(fā)，無器質(zhì)性食管病變。

[治療]

本病的根治關(guān)鍵在于對(duì)食管癌的早期診斷。治療方法包括手術(shù)、

放療、化療、內(nèi)鏡下治療和綜合治療。

(一)手術(shù)治療

我國食管外科手術(shù)切除率已達(dá)80%～90%，術(shù)后5年存活率已達(dá)

30%以上，而早期切除?？蛇_(dá)到根治效果。

(二)放射治療

主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管

癌。上段食管癌放療效果不亞于手術(shù)，故放療作為首選。60鈷治療的

適宜劑量為30～40Gy(3000～4000rad)。手術(shù)前放療可使癌塊縮小，提

高切除率和存活率。

(三)化療

一般用于食管癌切除術(shù)后，選用藥物參閱本篇第六章。單獨(dú)用化

療效果很差。為提高療效，以順鉑配平陽霉素(或博來霉素)、氟尿嘧啶

(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、長春地辛(長春花堿酰胺)或絲裂霉素等二聯(lián)

或四聯(lián)等組合，相繼用于臨床。聯(lián)合化療比單藥療效有所提高，但總

的化療現(xiàn)狀是不令人滿意的。

(四)綜合治療

通常是放療加化療，兩者可同時(shí)進(jìn)行也可序貫應(yīng)用，能提高食管

癌的局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長生存期。化療可加強(qiáng)放療的作

用，但嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

(五)內(nèi)鏡介入治療

1.早期食管癌

對(duì)于高齡或因其他疾病不能行外科手術(shù)的患者，內(nèi)鏡治療是一有

效的治療手段。①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：適用于病灶＜2Cm，無淋巴轉(zhuǎn)

移的黏膜內(nèi)癌；②內(nèi)鏡下消融術(shù)：Nd：YAG激光、微波等亦有一定療

效，缺點(diǎn)是治療后不能得到標(biāo)本用于病理檢查。

2.進(jìn)展期食管癌

①單純擴(kuò)張：方法簡單，但作用時(shí)間短且需反復(fù)擴(kuò)張；對(duì)病變范

圍廣泛者常無法應(yīng)用；②食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合

金或塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達(dá)到較長

時(shí)間緩解梗阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管胃連接部

腫瘤不易放置；③內(nèi)鏡下實(shí)施癌腫消融術(shù)等。

[預(yù)后]

早期食管癌及時(shí)根治預(yù)后良好，手術(shù)切除5年生存率＞90%。癥狀

出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上

段、病變長度超過5cm、已侵犯食管肌層、癌細(xì)胞分化程度差及已有

轉(zhuǎn)移者，預(yù)后不良。

[預(yù)防]

我國不少地區(qū)特別在食管癌高發(fā)區(qū)建立了防治基地，進(jìn)行了腫瘤

一級(jí)預(yù)防(病因?qū)W預(yù)防)，包括改良飲水、防霉去毒，改變不良的生活習(xí)

慣等。發(fā)病學(xué)預(yù)防(二級(jí)預(yù)防或稱化學(xué)預(yù)防)是對(duì)食管癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行普

查，對(duì)高危人進(jìn)行化學(xué)藥物干預(yù)治療。

(錢家鳴)