護理查房：食管縱膈瘺患者的護理

護士長：食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴重并發(fā)癥,臨床上表現為進行性

吞咽困難、進食飲水嗆咳、肺部感染等，嚴重影響生活質量，給患者造成

極大痛苦一旦發(fā)生，中位生存期僅2～3個月，應積極給予診治。下面首先

由責任護士來匯報一下患者病情。

劉護士：患者

護士長：我們首先來認識一下食管縱膈瘺這個疾病。

董護士：食管－縱隔瘺是由于外傷、食管癌等引起的食管縱膈相通的一

種疾病。大多數表現為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復下呼吸道感染甚至發(fā)

生呼吸窘迫綜合癥，偶見咯血.食管－縱隔瘺及食管氣管瘺是晚期食管癌

常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約5％～10%，常見原因為腫瘤浸潤生長導致食

管破潰、穿孔至縱隔內形成；部分為醫(yī)源性因素所致，如放療或手術造成。

一旦發(fā)生，中位生存期僅2~3個月，嚴重影響生活質量，給患者造成極大

痛苦，應積極給予診治。

臨床上明確食管氣管瘺及食管縱膈瘺主要方法包括：消化道造影、胸部

CT增強掃描及三維重建。

治療原則是：將消化道與呼吸道隔斷、營養(yǎng)支持、控制肺部感染.其治

療方法有:食管內支架置入、營養(yǎng)管置入、胃造瘺或腸外營養(yǎng).

食管－縱隔瘺患者由于消化液及食物殘渣長期不斷經瘺口進入縱隔

內，導致其縱隔感染程度較重，加之病人長期進食障礙而導致營養(yǎng)不良，

一般情況較差，感染不易得到控制。而長期大劑量使用廣譜抗生素,又容易

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繼發(fā)二重感染。食管縱隔瘺患者置入支架成功與否，預防縱隔感染成為關

鍵。對于不伴有嚴重的縱隔感染的患者，盡早進行食管覆膜內支架置入術，

將有利于感染的控制。而對于伴有嚴重縱隔感染的患者則宜緩行.食管瘺口

是其“天然”的感染壞死物引流通道.食管覆膜內支架封堵瘺口的成功，瘺

道形成死腔,也意味著縱隔內炎癥“外”引流的結束,極容易形成縱隔炎甚至

侵犯周圍組織，導致感染進一步擴散，造成病人死亡。對于此類患者，我

們采用禁飲、食，營養(yǎng)支持治療，X線引導下留置豬尾導管于縱隔膿腫內

進行沖洗，待患者體溫恢復正常,CT掃描顯示膿腔縮小后再進行食管內支

架置入治療。在進行縱隔膿腫沖洗前應作好以下治療:①應即刻禁飲食和進

行支持治療；②能夠留取感染灶內容物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的機會在任

何時候都不能放過；③全身抗感應是必須和盡早進行的治療;④及時進行

胸部螺旋CT掃描明確縱隔內感染情況,并以便沖洗后復查CT進行對比；

⑤在住院期間，做好口腔護理和鼓勵患者體位引流等圍手術期護理。對于

部分難治性縱隔膿腫，我們認為應放棄食管內支架置入治療，在禁止經口

進食后改用十二指腸營養(yǎng)管置入,以便保留膿腫的引流道,并加強全身及局

部抗感染治療。但應注意的是營養(yǎng)管置入應越過十二指腸到達空腸位置,減

少移位,并預防食物或胃液、腸液反流進入食管縱隔瘺口內，加重感染.食管

支架置入后大約14%死于上消化道大出血,為食管

瘺患者支架置入并發(fā)癥致死的第二位因素，嚴重影響了中遠期療效。有關

研究認為:①對于食管瘺口位于主動脈弓平面以下2~5cm時，食管支架

上端須超出主動脈弓上緣2cm放置,以免支架隨食管蠕動或支架移位對主

動脈弓形成“剪切”作用而造成大出血②對于腫瘤所致食管走行迂曲成角

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者，應盡量采用兩端為內收喇叭口狀的國產覆膜支架或順應性及柔軟度均

較好的進口覆膜支架，減少支架對食管壁的切割作用。③支架置入后立即

應用胃粘膜保護劑、制酸劑和靜脈止血治療。④對于預計生存期較長、瘺

口小、感染輕、瘺道較細較短的患者應盡量避免食管內支架置入，采用胃

造瘺、十二指腸營養(yǎng)管置入或靜脈營養(yǎng)支持治療，同時給予或繼續(xù)抗腫瘤

治療，若瘺道不能閉合或繼續(xù)擴大,再考慮支架置入.應指出的是，若行食管

內支架置入，其后應繼續(xù)給予禁食，并用熱生理鹽水間斷飲用擴張支架，

以防因支架剛置入后支架尚未完全貼壁,與食管壁支架間存在空隙，進食后

食物可沿支架與食管壁之間的間隙進入瘺口內(包括支架的上下緣均可

能)。支架置入2天后行泛影普胺頭低腳高位造影證實支架完全附壁后方

可進食?；颊咝兄Ъ苤萌胫委熀罂蓮目谶M食，保留了原有的生活方式,思想

負擔減輕，精神狀態(tài)改善,能更好的配合治療。其生活質量比行胃造瘺及十

二指腸營養(yǎng)管置入等保守治療者高。但是胃造瘺及十二指腸營養(yǎng)管置入能

充分、合理、及時地攝入多種營養(yǎng)食物和藥物,迅速糾正水電解質的紊亂，

改善全身營養(yǎng)不良狀況；避免食物對食管病變的損傷及感染，利于組織修

復;避免長期輸液或胃腸造瘺的痛苦;對病變無刺激,利于食管潰瘍面或穿

孔處組織修復;無出血及呼吸困難，不需特殊護理,可長期保留，阻塞后可

立即更換，病人可自己注入飲食。

應用胃鏡導引下放置十二指腸營養(yǎng)管,施行腸內營養(yǎng)治療食管瘺，首先，

通過留置十二指腸營養(yǎng)管很好地解決了食管瘺病人的營養(yǎng)問題。腸內營養(yǎng)

能提供體內所需的全部營養(yǎng)物質,腸內營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝

臟,較符合正常生理狀態(tài)，對血液循環(huán)干擾少，有利于蛋白質的合成和調節(jié)。

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這有利于瘺口的愈合;其次，研究表明腸內營養(yǎng)有利于增強患者機體的免疫

功能,能促進機體T細胞免疫功能的恢復,增強NK細胞的免疫活性.如此,增

強了機體抗感染，抗腫瘤的能力,從而促進瘺口的閉合，再者，經十二指腸

管施行的腸內營養(yǎng)，操作簡單,安全，費用低廉，護理指導：容易,且容易為

病人所接受,大大縮短了住院時間及治療費用。因此，胃鏡導引下放置十二

指腸營養(yǎng)管是一種簡單,安全，有效，費用低廉的治療食管瘺的方法。

護士長:我們的患者就采取了十二指腸營養(yǎng)管置入的方法，那么針對氣管縱

膈瘺的患者存在哪些護理問題，我們應該從哪些方面進行護理呢？

李蕊護士:下面我結合本病例說一下給予患者的護理。

1、心理護理

患者病程長，病情進展快，身體狀態(tài)較差，很少與醫(yī)務人員溝通,護理人

員在操作過程中，主動向患者說明治療的目的、方法、步驟和

預期效果，主動詢問患者主觀感受，了解患者病情變化，觀察患者客觀

癥狀是否改善及有無相關治療不良反應，及時與主管醫(yī)生溝通并給予相應

處理，取得患者信任。治療空余時間與患者交談,了解其心理動態(tài)，給予鼓

勵和安慰,并取得家屬的配合，共同增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2、呼吸道管理

食管縱膈瘺或氣管食管瘺常帶來嚴重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥

如吸入性肺炎?；颊咝夭浚茫允居疑戏窝祝人?、咳大量白泡

沫痰,根據痰培養(yǎng)及藥敏結果,遵囑靜脈抗炎治療。注意監(jiān)測患者體溫及痰液

性狀變化.告知患者咳痰的重要性,協助患者拍背咳痰，指導患者正確排痰的

方法.因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰無力，遵囑營養(yǎng)支持，靜脈輸注化痰

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藥物，給予霧化吸入，以稀釋痰液.護士在護理期間,應注重監(jiān)測患者病情變

化，及時做好搶救準備并給予心理安慰.遵囑定期復查胸片,監(jiān)測肺部感染情

況。

3、營養(yǎng)支持的護理

患者入院前２個月內體質量下降約５ｋｇ，入院后對患者進行營養(yǎng)評估，

營養(yǎng)風險指數為４分，患者處于營養(yǎng)風險狀態(tài)。４月２２日，在胃鏡下行

鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術

，遵囑給予鼻飼飲食,確定患者的熱量需要，制定飲食計劃.監(jiān)測患者體質量

變化及２４ｈ出入量，根據出入量調整營養(yǎng)液輸注.遵囑靜脈補充電解質，

糾正患者電解質紊亂,并定期監(jiān)測患者電解質水平。

4、營養(yǎng)管的護理

首先正確妥善固定營養(yǎng)管，在營養(yǎng)管出鼻腔處做好標記，向病人及家屬

說明營養(yǎng)管的重要性，以取得配合，防止病人因不適而自行拔管.告知病員

在床上翻身或活動時動作應輕柔，防止管道滑脫或移位.及時更換面部及鼻

翼部固定營養(yǎng)管的膠布,做好皮膚護理，防止面部壓瘡.保持營養(yǎng)管的清潔、

通暢,防止打折,扭曲.每次滴注前先檢查營養(yǎng)管的長度，確定營養(yǎng)管在位，用

溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管證實通暢，方可滴注。由于營養(yǎng)液成

分高，粘稠,容易造成物質沉積而堵管。使用營養(yǎng)液前應充分搖勻，使用過

程中如發(fā)現沉淀現象可再次搖勻，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以

溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管。如需經營養(yǎng)管給予藥物時,藥物應研

成粉末狀，完全溶解于適當的溶劑中，并與食物分開鼻飼,給藥后立即用溫

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開水沖洗管道，以防堵塞管道。需同時注入多種藥物時應確保藥物之間無

配伍禁忌。

5、輸入營養(yǎng)液的護理

營養(yǎng)液需定時定量，勻速滴入。營養(yǎng)液的量由醫(yī)生制訂，滴注過程中溫

度維持37℃～40℃(可用熱水袋置于管周保持溫度），如溫度過高易灼傷

腸粘膜，溫度過低可導致腸痙攣，引起腹痛或腹瀉癥狀。滴注的速度，一

般開始60～80mL/h腸道適應后逐漸增加至80～100mL/h,每日最大量

不超過2500mL。營養(yǎng)液滴注過程中應密切觀察患者的反應,若用量過大，

速度過快等易引起患者胃腸道方面的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、

腹瀉等不適,尤以腹瀉最為常見。若出現上述癥狀應減慢速度或暫停滴入，

并給予相應處理。輸入營養(yǎng)液時，應將患者的床頭抬高30°～40°或半臥

位，輸入完成后仍保持該體位30min～1h,防止因體位過低導致患者嗆咳、

嘔吐、或食物返流發(fā)生誤吸。

6、舒適護理

長期置營養(yǎng)管會加重咳嗽、咳痰，造成口咽不適及疼痛.舒適護理是使患

者在生理、心理、環(huán)境、社會四方面達到最愉快狀態(tài)的一種護理模式，可

以降低患者不愉快的程度，提高患者治療依從性，改善情緒,減輕治療不良

反應,提高腫瘤患者的生活質量?；颊弑秋曪嬍城乙话銧顩r較差，妥善固定

導管，以患者舒適為宜。指導患者做好口腔護理，尤其是咳痰后,增加口腔

舒適度，保持口腔清潔，預防感染?；颊邚娖润w位,主動詢問患者主觀感受，

給予幫助，盡量保證舒適。患者體溫高，出汗較多，保持床單位清潔、干

燥，環(huán)境舒適,鼓勵患者適量活動,預防壓瘡.患者臥床期間，給予床檔保護,

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預防墜床，患者活動時，應加強巡視，并有家屬陪伴,以免跌倒.患者咳嗽伴

胸背部疼痛，應用數字評分法進行疼痛評估，按三階梯止痛原則遵囑用藥，

密切觀察用藥療效及不良反應?；颊呷粝矚g聽音樂，協助患者下載喜愛的

歌曲,分散注意力，經常詢問患者感受,安慰患者。

7、健康教育

做好患者及家屬的健康指導,嚴格禁止經口進食,向患者及家屬講解疾病

相關知識及配合的重要性。做好安全教育,指導患者適當活動，以不疲勞為

宜，預防壓瘡及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生。指導患者及家屬胃腸營養(yǎng)管

居家護理，妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫.

注意觀察營養(yǎng)管體外長度的變化,指導患者活動時勿牽拉營養(yǎng)

管，避免打折。鼻飼前后用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵管。鼻飼時患

者取半臥位,以防嗆咳或嘔吐,注完后維持半臥位３０ｍｉｎ或１ｈ，防止食

物逆流發(fā)生誤吸。鼻飼時患者及家屬應注意手衛(wèi)生，保持營養(yǎng)管清潔.對于

氣管食管瘺保守治療的患者，應熟練掌握鼻飼的護理，有利于患者身心健

康,實現患者、家屬、醫(yī)護三方面的良好配合及患者護理家庭化.

討論：

護士長：氣管食管瘺及氣管縱膈瘺的早發(fā)現早治療非常重要,那么我們在臨

床工作中應該怎么加強病情觀察，及早發(fā)現患者氣管食管瘺或食管縱膈瘺

的發(fā)生？

1、持續(xù)的胸骨后疼痛2、飲水嗆咳3、體溫升高等

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