食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

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食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上）

食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesopha－

gogastricjunction，AEG）泛指發(fā)生于食管胃解剖交界線上下5cm

范圍的腺癌。解剖交界線不能等同于齒狀線，后者是食管鱗狀上

皮與胃柱狀上皮的黏膜交界線，解剖交界線位于齒狀線下方0。5～

1.0cm。由于其解剖位置特殊且近年來發(fā)病率上升，因此引起臨

床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。有關(guān)AEG的分型目前國際上廣泛接受的是德

國慕尼黑大學(xué)Siewert教授提出的分型:Ⅰ型齒狀線以上1～5cm，

實為食管下段腺癌；Ⅱ型齒狀線上1cm至交界線下2cm,是真正

意義上的賁門癌；Ⅲ型齒狀線以下2～5cm，實際為近端胃癌侵犯

食管胃結(jié)合部[1]。西方國家3型發(fā)病數(shù)相近,但是東方國家則主

要以SiewertⅢ型為主。有關(guān)AEG的歸類、TNM分期、手術(shù)入路

的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建以及圍術(shù)期輔助治療等方

面存在較多爭議。

1流行病學(xué)特征胃癌具有多因素致病的流行病學(xué)特征，飲食和幽

門螺桿菌感染是遠端胃癌的主要危險因素,而食管胃反流性疾病

和肥胖是近端胃癌的主要危險因素。近30年來,美國和北歐國家

的AEG發(fā)病率明顯上升，美國流行病學(xué)監(jiān)控和最新研究結(jié)果(SEER）

資料顯示：從20世紀(jì)70年代中期起，食管腺癌的發(fā)病率以每年5％

~10％的速度上升，但是在過去的10多年，日本和韓國的AEG和

胃近端癌發(fā)病率沒有明顯增加[2］。

國內(nèi)缺乏這方面的權(quán)威數(shù)據(jù)，可能由于肥胖人口比例的迅速增加，

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近年來AEG和近端胃癌的發(fā)病率呈快速增加趨勢.最新發(fā)表的包括

國內(nèi)3家胃癌中心的8338例大數(shù)據(jù)顯示：近端胃癌2226例占

26。7％［3]。美國Sloan－Kettering癌癥紀(jì)念醫(yī)院的1039例

手術(shù)切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例為49。5%，而韓國首爾

國立癌中心的7953例及日本國立癌中心2500例胃癌切除患者

的資料顯示：近端胃癌的比例分別為12。0%和18。1%[4］.

2TNM分期AEG雖然看似一個獨立的疾病，但是直至1998年國際

胃癌學(xué)會與國際食管疾病學(xué)會的專家才首次確定了AEG的明確定

義和分類。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國抗癌聯(lián)合會（AJCC)第7版

腫瘤分期將AEG包括在食管癌中：AEG定義為食管胃交界線上下5

cm的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的腺癌。腫瘤中心位于食管胃交界線5cm，或腫

瘤中心位于食管胃交界線[5]。

如果結(jié)合Siewert分型，Ⅰ型應(yīng)該按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型

按照胃癌分期。但是,食管癌與胃癌是截然不同的兩種疾病。在相

同的TN分期下，食管癌的最終分期明顯晚于胃癌,例如同樣是N3

期前提下，胃癌相應(yīng)的T1N3期為ⅡB型,T2N3期為ⅢA型，T3N3

期為ⅢB型，T4a～bN3期為ⅢC型；而食管癌相應(yīng)的任何T分期均

為ⅢC型;相同在T4b期的前提下，胃癌相應(yīng)的T4bN0～1期為ⅢB

型,T4bN2～3期為ⅢC型;而食管癌相應(yīng)的任何N分期均為ⅢC型。

同樣是食管癌分期,鱗癌的TNM分期中加入了上、中、下段的內(nèi)容，

例如同樣是T2～3N0期，如果位于下段為ⅠB型；如果位于中上段

則為ⅡA型.

日本的AEG分類沿用日本食道癌學(xué)會的分型［6]，食管胃結(jié)合部

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區(qū)域設(shè)定為齒狀線上下2cm，根據(jù)腫瘤中心與齒狀線的關(guān)系分成

E型(主要位于食管側(cè))，EG型(偏食管側(cè)），E＝G型（橫跨食管－

胃),GE型（偏胃側(cè)）以及G型(主要位于胃側(cè))。雖然略顯復(fù)雜，

但是解剖定位更準(zhǔn)確.筆者希望在不久的將來可以將Siewert分型

與日本的分型加以整合，以便于更好地開展國際多中心臨床研究，

橫向比較AEG臨床病理特征和療效。

3手術(shù)原則3。1AEG的外科手術(shù)入路AEG的手術(shù)入路一直是胸

外科與普通外科醫(yī)師爭論的焦點問題。1995年Sasako主持了

JCOG9502研究，將來自27家醫(yī)院的167例侵犯食管［7]。其研究

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)左胸腹入路組較食管裂孔入路組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)

癥多，食管裂孔入路組患者生存率優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組。因此,該

研究只獲得了中期數(shù)據(jù)后即終止試驗.隨訪5年生存率，食管裂孔

入路組患者為51%,經(jīng)左胸腹入路組患者為37％。

亞組分析后發(fā)現(xiàn)：兩組SiewertⅡ型AEG患者5年生存率比較，

差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而對于SiewertⅢ型AEG,食管裂孔入路組患

者5年生存率顯著優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組（59％比36％，PP>0。05）

[8]。據(jù)此，對于侵犯食管［9]。

3.2AEG手術(shù)胃切除范圍SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的切

除范圍基本達成共識：SiewertⅠ型AEG應(yīng)該進行食管次全切除

聯(lián)合近端胃切除，SiewertⅢ型AEG建議參照日本胃癌學(xué)會胃癌

診斷與治療指南行全胃切除術(shù)。SiewertⅡ型AEG采取全胃或近

端胃切除尚未達成共識，Goto等[10]近期報道，采取淋巴結(jié)清掃

獲益評估指數(shù)分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG后發(fā)現(xiàn)，除遠端胃周

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淋巴結(jié)外，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此建議SiewertⅢ型AEG

行全胃切除術(shù)，SiewertⅡ型AEG可以行保留部分遠端胃的胃切

除術(shù)。美國外科學(xué)會SEER大樣本回顧性研究結(jié)果強烈建議:應(yīng)該

根據(jù)多學(xué)科團隊討論結(jié)果決定AEG的治療策略和手術(shù)方式［11].

3.3淋巴結(jié)清掃范圍3。3.1切除脾臟及脾門淋巴結(jié)清掃：發(fā)生

于胃近端大彎側(cè)或后壁的進展期胃癌，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,腫

瘤細胞主要沿胃后動脈、脾動脈、胃短動脈以及脾胃韌帶血管的

淋巴路徑轉(zhuǎn)移［12］。來自日本的報道顯示：腫瘤位于胃大彎,pN3

期以及第11d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，第

10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率與第4sb組、9組和11d組相似，第10組淋

巴結(jié)清掃的臨床價值等同于第9組、11p組和11d組[13]。而對于

胃體近端非大彎側(cè)胃癌是否需要切除脾臟以徹底清掃第10組淋巴

結(jié)，臨床上的爭論由來已久.

在第11屆世界胃癌大會上，Sano教授報告了日本JCOG0110研究

的遠期隨訪結(jié)果：行非大彎側(cè)近端進展期胃癌根治手術(shù)時,切除脾

臟不但會增加圍術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥，也不能提高患者的遠期生

存率［14］。Sano教授還建議：即使是胃大彎側(cè)的進展期胃癌，如

果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶有明確的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也可以采取保留

脾臟的脾門第10組淋巴結(jié)清掃術(shù).

國內(nèi)黃昌明教授團隊長期致力于腹腔鏡保留脾臟的第10組淋巴結(jié)

清掃術(shù),通過對346例胃上部癌進行腹腔鏡下保留脾臟的第10組

淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)，第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10。1％［15].

日本學(xué)者利用活性炭作為示蹤劑研究近端胃淋巴管走向：炭顆粒

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首先流向胃大彎第4sa組或第4sb組淋巴結(jié),然后再流向脾門淋巴

結(jié)，第4s組與第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相關(guān)性最強［16]。

陳凜和邊識博［17]對比了260例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性行第10

組淋巴結(jié)清掃與243例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性而未行第10組淋

巴結(jié)清掃者的5年生存率,兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(51.69%

比42.95%，P〉0.05）.未清掃組患者術(shù)后恢復(fù)進食時間和住院時

間明顯縮短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低.因此，清掃第10組淋巴結(jié)

的價值與手術(shù)適應(yīng)證有待前瞻性多中心隨機臨床研究結(jié)果證實。

筆者曾于2011年訪問日本東京癌研會有明醫(yī)院并觀摩Sano教授

的手術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胃體大彎側(cè)時,術(shù)中常規(guī)進行第4sb組前哨淋

巴結(jié)活組織檢查,如果陽性，則采取切除脾臟或保留脾臟的第10

組淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.3。2腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（para－aorticlymphnodes

dissection，PAND）：JCOG9501研究結(jié)果證實：擴大淋巴結(jié)清掃與

標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比較,不能提高患者的5年生存率［18]。因

此，日本醫(yī)師摒棄了D2＋PAND手術(shù)方式。但是自JCOG9501研究

結(jié)果發(fā)表以來，其設(shè)計的缺陷及某些研究結(jié)果的矛盾為胃腸外科

學(xué)者所詬病。例如，入組患者實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有84％,術(shù)后證

實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：D2組（70。0％）,D2＋PAND組63.1％。

中位陽性淋巴結(jié)數(shù)目只有3枚(D2組)和2枚(D2＋PAND組)，因此

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有8％［18]。而文獻報道局部進展期

胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18%～40％［19,20］。筆者回顧分

析了174例行D2＋PAND的胃癌患者的臨床病理資料后發(fā)現(xiàn)：腹主

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動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達27％，其中病理學(xué)N分期是影響腹主動

脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素：N0、N1期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移率為6。2％,N2、N3期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達

45.2%,兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝12。620，P［21]。

Sasako教授在第11屆世界胃癌大會上也就PAND適應(yīng)證問題進行

專題演講，根據(jù)JCOG0001和JCOG0404的研究結(jié)果，對于臨床診

斷為腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔干周圍有融合淋巴結(jié)但是沒有

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在進行術(shù)前強化化療的前提下，可以

行PAND；腹主動脈旁轉(zhuǎn)移局限于第16a2組和第16b1組或N2期有

融合轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)同時沒有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是PAND的絕

對適應(yīng)證；SiewertⅡ、Ⅲ型AEG是PAND的相對適應(yīng)證[22，23］。