第三章病例分析——胃

食管反流病

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概念

胃食管反流?。℅ERD）指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和／或食管炎，包括反

流性食管炎（RE）和非糜爛性反流?。∟ERD）。

臨床表現(xiàn)

GERD的典型癥狀為燒心，反流。

1.反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。

2.反流物刺激食管引起的癥狀：主要有燒心、吞咽困難、胸痛。燒心為GERD的特征

性表現(xiàn)，常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較多。吞咽困難多為間歇性發(fā)生。

反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。

3.食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶等。

4.并發(fā)癥：①食管狹窄；②Barrett食管；③上消化道出血

實驗室和輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查+活檢：診斷GERD的一線方法。但是NERD一般無特異性的變化或者僅有

極輕微的變化。

小時食管pH監(jiān)測：確診酸反流的重要手段，pH＜4的百分時間對診斷病理性反流最

具價值。但陰性結(jié)果不能除外GERD的診斷。

3.食管測壓:診斷食管動力異常的重要手段。食管下段靜息壓如＜6mmHg易致反流。

4.食管滴酸試驗:主要用于確定癥狀是否與酸敏感有關(guān)。

5.質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療:治療有效則可診斷GERD。

診斷

（1）有典型癥狀燒心、反流，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎，排除其他原因食管炎后可確立診斷。

無內(nèi)鏡下食管炎，24h食管pH檢查陽性時診斷也可確立。

（2）不典型癥狀如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、24h食管pH、PPI

試驗性治療結(jié)果進行綜合分析。

鑒別診斷

1.賁門失弛緩癥：臨床表現(xiàn)為間歇性吞咽困難、食物反流和下胸骨后不適或疼痛，病

程長。食管吞鋇可見“鳥嘴征”。食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。

2.食管癌：多表現(xiàn)為進行性吞咽困難，胸痛，反流，嘔吐，一般病程較短，X線鋇餐

檢查，食管鏡+活檢可明確。

3.食管瘢痕狹窄：有吞食腐蝕劑病史，多以吞咽困難為主要表現(xiàn)，鋇餐顯示食管不規(guī)

則線狀狹窄，管壁僵硬，粘膜消失。內(nèi)鏡檢查可明確。

4.其他疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管靜脈曲張、冠心病、縱隔腫瘤等，結(jié)合病史、臨床

表現(xiàn)、輔助檢查不難鑒別。

進一步檢查

消化內(nèi)鏡檢查、24小時食管PH／膽汁監(jiān)測、食管下段測壓、食管吞鋇檢查、胸部增

強CT檢查、食管脫落細胞檢查等。

治療原則

一、一般治療

1.抬高床頭、避免進餐后立即臥床；

2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；

二、藥物治療

1.抑酸治療

2.促動力藥

3.胃黏膜保護藥

4.維持藥物治療

三、內(nèi)鏡治療

四、外科手術(shù)治療

五、并發(fā)癥的治療

◆題例

病例摘要：患者，女性，42歲，反酸、胃部灼熱感1月。餐后明顯。主要有胸骨后不

適感。胃鏡提示：食管下段紅條樣糜爛帶，最長徑小于5mm，不融合。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：反流性食管炎

診斷依據(jù)是：

患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼熱感、反流癥狀；餐后明顯。內(nèi)鏡檢查可及食

管黏膜糜爛，但無腫瘤證據(jù)。

2.鑒別診斷

（1）賁門失弛緩癥：可有反酸，燒灼感，但常有間歇性吞咽困難，食管吞鋇可見“鳥

嘴征”，食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。

（2）食管癌：多表現(xiàn)為進行性吞咽困難伴胸痛，反流等，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病

變，病理檢查可證實。

（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表現(xiàn)，但鋇餐可顯示胃疝入胸腔，結(jié)合胃鏡大多

可明確。

3.進一步檢查

可行消化道造影，食管測壓，PPI實驗性治療，如有進一步提示可查胸部CT等進一步

除外其他疾病。

4.治療原則

一、一般治療

1.抬高床頭、避免進餐后立即臥床；

2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；

二、藥物治療

1.抑酸治療

2.促動力藥

3.胃黏膜保護藥

4.維持藥物治療