在人身上進(jìn)行即使在動(dòng)物試驗(yàn)中也未成功的手術(shù)，他改寫了心臟外科的歷史

來(lái)源：荊志成大夫

編者按

科學(xué)創(chuàng)造歷史，其特征就是從零到一。英文再好，閱讀教科書再勤奮，指南背誦得再熟，按照指南一絲不茍來(lái)操作，也只是優(yōu)秀的工匠，如果矯枉過(guò)正，有時(shí)候這類教育甚至讓你忘記了去“創(chuàng)造”而迷失自我。我們的醫(yī)學(xué)教育不能止步于如何指導(dǎo)年輕人去努力模仿而成為工匠。

讓我們看看一代宗師、醫(yī)學(xué)傳奇人物 FONTAN醫(yī)生是如何名垂青史

梅可怡 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2015 級(jí)八年制

1968年4月，春意盎然，法國(guó)波爾多，一個(gè)氣喘吁吁的12歲女孩被家長(zhǎng)帶著來(lái)到了波爾多大學(xué)Tondu醫(yī)院求醫(yī)1。女孩從6個(gè)月大時(shí)就開始出現(xiàn)面部和四肢發(fā)紫，隨著年齡增長(zhǎng)，紫紺越來(lái)越嚴(yán)重。6歲時(shí)，女孩出現(xiàn)了勞力性呼吸困難和杵狀指/趾，到了12歲，女孩的紫紺和呼吸困難愈發(fā)嚴(yán)重，頻發(fā)心動(dòng)過(guò)速，紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積分別是7.8*109/L和80%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平。

Tondu 醫(yī)院接診這位女孩的是一位年輕醫(yī)生，沒(méi)錯(cuò)兒，就是傳說(shuō)中的 Francis Fontan，他當(dāng)時(shí) 39 歲，他為女孩做了心導(dǎo)管術(shù)和血管造影術(shù)，提示這位小女孩患有一種嚴(yán)重的先天性心臟病——三尖瓣閉鎖，這種疾病當(dāng)時(shí)的教科書和指南推薦：幾乎只有心臟移植一種治療手段，且預(yù)后很差。但Francis Fontan 沒(méi)有把患者拒之門外，用所謂的“NO HARM”原則去保護(hù)自己的聲譽(yù)，他思考了很久，如何能讓絕望的女孩和他的父母走向希望。

他坦誠(chéng)地告訴患者和家屬，他有一種沒(méi)被批準(zhǔn)的手術(shù)方法或許能夠醫(yī)治這個(gè)女孩，但是這種手術(shù)即使在動(dòng)物身上也沒(méi)有成功過(guò)，風(fēng)險(xiǎn)很高，但值得嘗試。經(jīng)過(guò)慎重考慮后，關(guān)鍵是這個(gè)女孩的家庭已經(jīng)無(wú)路可走，這位小女孩和家屬?zèng)Q定勇敢去接受這一從未實(shí)施過(guò)的方案，盡管這種即將開展的手術(shù)并未記錄在指南，更沒(méi)有在教科書中有描述，但是患者家屬這一決定，不僅完全改寫了女孩的命運(yùn)，也極大程度上改變了心臟外科的歷史。（對(duì)于很多教科書和指南沒(méi)有解決方案的疑難罕見疾病，想盡一切辦法嘗試去救治這些近乎絕望的患者，才是真正的 NO HARM，小編為 FONTAN 點(diǎn)贊?。?/p>

三尖瓣閉鎖

在了解這一段歷史前，我們先簡(jiǎn)單介紹一下何謂“三尖瓣閉鎖”。三尖瓣閉鎖是一種紫紺型的先天性先心病，其主要特征為先天性的三尖瓣缺如，導(dǎo)致右心房和右心室之間無(wú)法直接交通，這種畸形往往合并右心室發(fā)育不良（99%）和右心室流出道梗阻（75%），而為了形成完整的循環(huán)通路，存活下來(lái)的新生兒常伴有房間隔缺損（100%）和室間隔缺損（95%）2。

在這種先心病患者中，血流并不通過(guò)正常的腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺靜脈左心房左心室主動(dòng)脈進(jìn)行循環(huán)（如1），

1 人類正常循環(huán)

而是所有靜脈血均通過(guò)右心房房間隔左心房到達(dá)左心室，而肺靜脈回心的富含氧氣的血也通過(guò)左心房回到左心室，與靜脈血混合之后，由左心室同時(shí)射入主動(dòng)脈和經(jīng)過(guò)室間隔缺損和右心室射入肺動(dòng)脈（2）。

2 I型三尖瓣閉鎖 根據(jù)大動(dòng)脈解剖的不同，三尖瓣閉鎖可分為I型（大動(dòng)脈解剖正常型），II型（右袢型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）和III型（其他變異），其中 I型最為常見，約占70%80%。

不合并室間隔缺損的患者，其肺動(dòng)脈供血?jiǎng)t完全來(lái)源于動(dòng)脈導(dǎo)管。由于體循環(huán)動(dòng)脈中流動(dòng)的是混合血，會(huì)導(dǎo)致全身各個(gè)器官不同程度的缺氧，患者總是會(huì)存在一定程度的紫紺。這種循環(huán)的效率較為低下 ，類似于兩棲動(dòng)物原始的雙心房單心室的循環(huán)模式（3），因此一部分學(xué)者稱這種疾病為“青蛙心”。

3 兩棲動(dòng)物循環(huán)模式：兩棲動(dòng)物的心臟具有兩個(gè)心房和一個(gè)心室，富含氧氣的血和缺氧血在心室混合后，進(jìn)入主肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈。

三尖瓣閉鎖的自然病程預(yù)后較差，如果不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有73%的患者會(huì)在12歲之前死亡3，而在這之前，除了心臟移植之外，有很多天才外科醫(yī)生設(shè)計(jì)了不同的三尖瓣閉鎖的手術(shù)治療方案，比如有Glenn手術(shù)（上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)）、Potts分流術(shù)（降主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈分流術(shù)）和BlalockTaussig分流術(shù)（鎖骨下動(dòng)脈肺動(dòng)脈分流術(shù)）等等，這些手術(shù)方法至今在臨床還在廣泛應(yīng)用，但適應(yīng)癥局限，并且會(huì)產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥4。

Francis Fontan其人

Francis Fontan于1929年出生于法國(guó)比利牛斯山麓的內(nèi)伊市5。盡管在少年時(shí)代，F(xiàn)rancis的家鄉(xiāng)在二戰(zhàn)中遭到了德軍的占領(lǐng)，但幸運(yùn)的是，他仍然完成了學(xué)業(yè)，并且在17歲被波爾多大學(xué)醫(yī)學(xué)系錄取。在波爾多大學(xué)度過(guò)6年醫(yī)學(xué)生生活之后，他作為實(shí)習(xí)醫(yī)生繼續(xù)在波爾多大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行工作和學(xué)習(xí)，并且選擇了體外循環(huán)心臟外科手術(shù)作為自己的專業(yè)。求學(xué)和行醫(yī)之余，F(xiàn)ontan對(duì)波爾多紅酒的生產(chǎn)與鑒賞也頗為癡迷，逐漸他擁有兩處酒莊。1968年，F(xiàn)rancis Fontan晉升為波爾多大學(xué)Tondu醫(yī)院的心臟外科主任，正是在這里，他十年磨一劍，反復(fù)思考，設(shè)計(jì)并親自實(shí)施的 FONTON手術(shù)讓他成為全世界最有名的外科醫(yī)生。

Fontan手術(shù)的構(gòu)想

Francis Fontan在心臟外科實(shí)習(xí)期間，參與了一位患有三尖瓣閉鎖的青年男性患者的尸體解剖，這使他對(duì)這類先天性心臟病的手術(shù)治療產(chǎn)生了濃厚的興趣。Fontan受到了當(dāng)時(shí)流行的Glenn分流術(shù)（上腔靜脈肺動(dòng)脈分流術(shù)）的影響，該手術(shù)將上腔靜脈來(lái)源的靜脈血直接輸送到肺動(dòng)脈進(jìn)行氧氣交換，而下腔靜脈的靜脈血仍然通過(guò)右心房房間隔缺損左心房左心室室間隔缺損右心室，分別射入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈（4）。這種術(shù)式確保了來(lái)自上腔的靜脈血得到了充分的氧氣交換，但是下腔來(lái)源的靜脈血仍然會(huì)與富氧血混合，導(dǎo)致全身供氧不足。隨之當(dāng)時(shí)有牛人研究發(fā)現(xiàn)有功能的右心室對(duì)于正常循環(huán)的維持并不是那么重要，比如1943年Starr等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中摧毀了右心室75%肌肉組織后，體循環(huán)靜脈壓并沒(méi)有顯著的升高6。

4 Glenn手術(shù)

在這些研究的基礎(chǔ)上，F(xiàn)ontan提出了一個(gè)新術(shù)式，即將上腔靜脈和下腔靜脈的血流通過(guò)旁路不經(jīng)過(guò)右心室直接引入肺動(dòng)脈，并將肺動(dòng)脈根部結(jié)扎，循環(huán)模式變?yōu)榍混o脈肺動(dòng)脈肺靜脈左心房左心室主動(dòng)脈，類似于魚類的循環(huán)模式（5）。按照這一構(gòu)想，如果手術(shù)能夠成功，所有的靜脈血均可以得到充分的氧合，將會(huì)極大改善患者的氧供。但是這一手術(shù)方法直接曠置了右心室，肺循環(huán)的動(dòng)力只來(lái)自于體循環(huán)的靜脈壓，必須在肺動(dòng)脈阻力較小的情況下進(jìn)行。有了這一想法之后，F(xiàn)ontan就開始著手動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在狗身上進(jìn)行了上腔靜脈和下腔靜脈向肺動(dòng)脈的完全引流，但不幸的是，所有的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均在手術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，實(shí)驗(yàn)貌似不可行，只能暫時(shí)宣告失敗。Fontan的構(gòu)想遭受到現(xiàn)實(shí)的打擊，但是他并未放棄。

5 魚類循環(huán)系統(tǒng)模式

Fontan手術(shù)的實(shí)施

即使Fontan還無(wú)任何成功的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（即使是在動(dòng)物身上），在這位12歲的女孩來(lái)到他面前時(shí)，F(xiàn)ontan還是建議其進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗钪@一群患者的自然病程會(huì)如何惡化，他們的確走投無(wú)路?。?！如果為了自己聲譽(yù)不受影響，他大可告知患者和家屬：目前沒(méi)什么好辦法...你要不去巴黎的大醫(yī)院試一試？

1968年4月25日，F(xiàn)ontan帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)給這位信任他的女孩患者進(jìn)行了體外循環(huán)下開胸手術(shù)，術(shù)中證實(shí)了患者為I型三尖瓣閉鎖，同時(shí)肺動(dòng)脈直徑良好、壓力較低（15mmHg）。Fontan進(jìn)行了上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)以及心房與右肺動(dòng)脈近端之間的吻合，然后關(guān)閉房間隔缺損，將同種肺動(dòng)脈瓣植入右心房下腔靜脈水平，以防止右心房血液向下腔靜脈返流，最后結(jié)扎主肺動(dòng)脈。

手術(shù)獲得了令人振奮的結(jié)果，術(shù)后患者的生命體征平穩(wěn)，動(dòng)脈壓和靜脈壓均維持在正常水平?；颊邇H在術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)了短暫的無(wú)尿，并且在抬高下肢后緩解。術(shù)后女孩接受了30個(gè)月的規(guī)律隨訪，她生長(zhǎng)發(fā)育正常，下肢不腫，肝脾不大，胸片顯示雙肺血運(yùn)正常，術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上腔靜脈和下腔靜脈的壓力均在可接受范圍內(nèi)，沒(méi)有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)1。

第一例FIRSTINMAN手術(shù)成功極大鼓勵(lì)了Fontan及其同事，1970年，他又為一位30歲女性患者進(jìn)行了同樣手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，甚至在術(shù)后生下了一個(gè)健康的寶寶。不幸的是，患者在數(shù)年后出現(xiàn)了嚴(yán)重的二尖瓣返流，最終在瓣膜置換術(shù)后意外死亡5。

1971年，F(xiàn)ontan為第三位患者進(jìn)行了相同的手術(shù)，但是患者死于意外的肺動(dòng)脈高壓（當(dāng)時(shí)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的認(rèn)識(shí)還少?。?。Fontan將這三例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)實(shí)事求是發(fā)表在了1971年的Thorax期刊上，在國(guó)際學(xué)術(shù)界上引起了巨大反響，這種術(shù)式被學(xué)術(shù)界稱為“Fontan手術(shù)”，而接受治療的患者之被改造的循環(huán)系統(tǒng)就被稱之為“Fontan Circulation”。

Fontan手術(shù)的改良、發(fā)展和現(xiàn)狀

1973年，Kreutzer等改良了Fontan手術(shù)，將肺動(dòng)脈主干和瓣膜切下并連接于右心房，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)與療效均優(yōu)于最初的Fontan 手術(shù)。Fontan本人對(duì)該手術(shù)做了進(jìn)一步改良，即不處理肺動(dòng)脈瓣，直接吻合肺動(dòng)脈和右心房，這種手術(shù)方式成為了80年代最為流行的改良Fontan術(shù)7。

在此基礎(chǔ)上，deLeval和Marcelletti分別開發(fā)出了內(nèi)隧道和心外管道改良手術(shù)。其中內(nèi)隧道手術(shù)在連接上腔靜脈和右肺動(dòng)脈后，再用補(bǔ)片在右心房?jī)?nèi)形成隧道，將下腔靜脈的血流引至上腔靜脈，這種方式減少了湍流，降低了右心房受到的壓力。而心外管道則是利用人工植入管道將下腔靜脈與肺動(dòng)脈相連，該手術(shù)避免了心房上縫線和心律失常的發(fā)生率，降低了右房壓力，但也有外周管道缺乏生長(zhǎng)潛力的缺點(diǎn)7。

與Fontan的想法不同，Viking Bjork等學(xué)者認(rèn)為既然三尖瓣閉鎖阻礙了右心房與右心室的交通，應(yīng)當(dāng)重建右心房和右心室的連接，而即使是發(fā)育不良的右心室，也能起到部分的射血作用，并降低體循環(huán)靜脈壓。基于此理論，Bjork開發(fā)出了Bjork改良手術(shù)8，包括上腔靜脈右肺動(dòng)脈吻合術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和右心房右心室吻合術(shù)（6）。這種術(shù)式基本還原了正常的循環(huán)模式，盡可能利用了殘存的右心功能，并且避免了使用外來(lái)材料，適用于年齡較小的患者。

6 首例Fontan手術(shù)的術(shù)前及術(shù)后

近年來(lái)，F(xiàn)ontan手術(shù)的適應(yīng)癥不斷拓寬，患者接受了Fontan手術(shù)，越來(lái)越多的Fontan循環(huán)患者可以存活到成年，但這些患者生存時(shí)間延長(zhǎng)而帶來(lái)的并發(fā)癥、預(yù)后和危險(xiǎn)因素成為值得關(guān)注的問(wèn)題。

一代宗師 Fontan (19292018), 其偉大之處，不是他自己救了多少患者，而是他用智慧和勇氣創(chuàng)造了一種全世界心臟外科醫(yī)生都可以學(xué)會(huì)使用而救助患者的奇妙方案，做到了“放大光明”！

隨著像 Fontan 一樣的敢于創(chuàng)新的科學(xué)家大膽施治，越來(lái)越多的兒童先心病患者逐漸進(jìn)入成年期，而這些成年先心病患者又給我們不斷帶來(lái)新的醫(yī)療保健問(wèn)題。但是當(dāng)我們遇到困難，特別是貌似巨大困難的時(shí)候，要想起很多年以前，F(xiàn)ontan面臨沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案的疑難患者，他是如何與同事一起，鼓起勇氣，永不放棄去為患者解決問(wèn)題的？

最終他在漆黑的夜里，艱苦卓絕摸黑走出的路，成為了教科書記載的標(biāo)準(zhǔn)方案而永垂青史！

推薦閱讀文獻(xiàn)

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