如何通過(guò)降階抗栓降低使用抗栓藥物的出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？韓雅玲院士：降階抗栓需精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化地評(píng)價(jià)

融媒體記者 黃晶

“以前國(guó)內(nèi)心血管大會(huì)上的冠脈介入領(lǐng)域新進(jìn)展論壇，我們只能講國(guó)外的研究。”5月14日，中國(guó)臨床心血管病學(xué)大會(huì)在線上召開(kāi)，在冠脈介入新進(jìn)展論壇上，論壇主持人、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健教授表示，現(xiàn)在不同了，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)重磅研究相繼發(fā)布，讓中國(guó)心血管界在冠脈介入領(lǐng)域的國(guó)際影響力不斷提高，鑒于此，論壇特邀研究的領(lǐng)銜者分享研究的精髓。

與會(huì)專家合影

韓雅玲：降階抗栓需精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化地評(píng)價(jià)

韓雅玲 院士

近期，Dominick Angilillo等發(fā)表的新研究證實(shí)，抗栓藥物的獲益是在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的前幾個(gè)月內(nèi)降低缺血風(fēng)險(xiǎn)；但隨著時(shí)間推移，在缺血穩(wěn)定的情況下，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)逐漸增高。

中國(guó)工程院院士、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院教授韓雅玲表示，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）在冠脈介入后獲益良多，可降低支架相關(guān)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，減少心血管缺血事件復(fù)發(fā)及其不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)防全身其他器官動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血事件。據(jù)此，把握雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間無(wú)疑是術(shù)后抗血小板治療獲益與否的關(guān)鍵。

所謂降階治療，是指治療強(qiáng)度由強(qiáng)至弱的轉(zhuǎn)換，隨著血栓風(fēng)險(xiǎn)的降低，適時(shí)、適度地降低抗血小板治療強(qiáng)度，以降低出血和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。如何“降階”已然成為當(dāng)今冠心病抗栓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。

長(zhǎng)期以來(lái)，韓雅玲院士在抗血小板治療領(lǐng)域進(jìn)行了持續(xù)的研究。她指出，早期P2Y12抑制劑單藥治療，對(duì)大多數(shù)患者而言可以減少出血，但不影響缺血的獲益。由韓雅玲院士擔(dān)任中國(guó)區(qū)主要研究者（PI）的TWILIGHT CHINA研究證實(shí)，單藥抗血小板12個(gè)月使臨床相關(guān)出血事件風(fēng)險(xiǎn)降低44%。此外，韓雅玲院士完成的OPTPEACE研究證實(shí)，6~12個(gè)月單藥抗血小板治療對(duì)消化道黏膜的損傷要小于雙抗治療。對(duì)于缺血與出血雙高危的患者，韓雅玲院士開(kāi)展了OPTBIRISK研究，以觀察在置入藥物洗脫支架9~12個(gè)月后，由雙抗轉(zhuǎn)為單藥繼續(xù)治療9個(gè)月的有效性和安全性，該研究結(jié)果預(yù)計(jì)在2022年底發(fā)布。

韓雅院士表示，未來(lái)降階抗栓策略目標(biāo)，必須是精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化地評(píng)價(jià)患者缺血與出血的危險(xiǎn)程度，對(duì)抗栓藥物的多與少、強(qiáng)與弱、長(zhǎng)與短進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使患者凈效益最大化。

楊躍進(jìn)：通心絡(luò)或?qū)⑵平夤诿}再灌注國(guó)際難題

楊躍進(jìn) 教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授介紹，急性心肌梗死（AMI）是臨床致命性高的危重急癥，其發(fā)病機(jī)制明確，冠脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌壞死，首選冠脈再通治療，以挽救缺血的心肌。

“但冠脈大血管開(kāi)通不等于心肌組織再灌注，心肌無(wú)復(fù)流、再灌注損傷等難題如影隨行，困擾著手術(shù)醫(yī)生，影響手術(shù)預(yù)后，也成為當(dāng)今再灌注治療時(shí)代的國(guó)際性難題。”楊躍進(jìn)教授表示，無(wú)復(fù)流與微血管“堵塞”有關(guān)，但其核心機(jī)制尚不清楚，而經(jīng)過(guò)我們的系列研究表明，通心絡(luò)膠囊或可成為解決這一國(guó)際難題的通行證。

“開(kāi)始打動(dòng)我的是通心絡(luò)保護(hù)血管內(nèi)皮功能。”基于通心絡(luò)的作用機(jī)制及前期研究，楊躍進(jìn)教授開(kāi)展了“通心絡(luò)對(duì)AMI再灌注后心肌無(wú)再流范圍和壞死范圍的影響”的基礎(chǔ)研究。結(jié)果證實(shí)，與對(duì)照組相比，無(wú)再流區(qū)心肌范圍從82.3%降至24.9%，心肌壞死范圍從98.5%降至79.9%。進(jìn)一步的研究證實(shí)，通心絡(luò)膠囊可以通過(guò)激活蛋白激酶A（PKA）通路增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化和活性，提高內(nèi)皮間連接蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)微血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能，進(jìn)而保護(hù)微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能。

除了保護(hù)血管內(nèi)皮外，研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊對(duì)心肌細(xì)胞也具有保護(hù)作用。通心絡(luò)膠囊對(duì)微血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞雙重、雙向保護(hù)機(jī)制，使其縮小AMI心肌無(wú)再流灌注面積，減輕心肌出血、炎癥、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡等，最終縮小心肌梗死面積。

為探索通心絡(luò)膠囊在臨床上治療AMI無(wú)復(fù)流的作用，在國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）的支持下，楊躍進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)又開(kāi)展了一系列臨床研究。其中，“通心絡(luò)膠囊防治AMI介入治療后心肌無(wú)復(fù)流的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究”即是其中重要的研究成果。研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊可較安慰劑改善心肌血流灌注，24小時(shí)心電ST段完全回落率提高20%（65.74% vs. 45.95%，p＜0.01），心肌無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯降低（34.26% vs. 54.05%，p＜0.01）。180天時(shí)，與對(duì)照組相比，通心絡(luò)膠囊可明顯改善患者的心肌血流灌注（p＜0.05）、縮小心肌梗死面積（p＜0.05）、改善心功能（p＜0.01）。本項(xiàng)臨床研究在解決AMI無(wú)復(fù)流這一國(guó)際難題中取得重大進(jìn)展，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在國(guó)際期刊上并獲得高度評(píng)價(jià)。

楊躍進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)深度挖掘通心絡(luò)膠囊治療AMI的作用機(jī)制和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新性地提出了“通心絡(luò)膠囊+負(fù)荷他汀+尼可地爾”的“心三聯(lián)方案”。研究發(fā)現(xiàn)，“心三聯(lián)方案”通過(guò)保護(hù)心肌微血管結(jié)構(gòu)、功能完整性或屏障功能，改善再灌注，防治AMI無(wú)再流及心肌出血。同時(shí)，研究顯示，“心三聯(lián)方案”或能夠預(yù)防AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥——心臟破裂，提高AMI患者的存活率。

通過(guò)多年臨床實(shí)踐，楊躍進(jìn)教授總結(jié)出通心絡(luò)膠囊在臨床應(yīng)用的五大指征：

所有急性心肌梗死（STEMI）患者：有指征。

所有急性心肌梗死并發(fā)了心肌無(wú)再流（上抬ST段回落不良）的患者：必須使用！

所有急性心肌梗死晚期PCI或溶栓成功者：可望預(yù)防心臟破裂！

所有急性心肌梗死未行冠脈再通治療者：可望預(yù)防并發(fā)癥和心臟破裂！

急性心肌梗死病情越重越該應(yīng)用: 可能救命!

徐波：介入手術(shù)參考QFR優(yōu)于造影

徐波 教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院徐波教授介紹了由其主導(dǎo)的國(guó)產(chǎn)原研器械的重磅研究：FAVOR Ⅲ China 研究的結(jié)果。

該研究由全國(guó)26家中心參與，受試者按1∶1隨機(jī)分配到冠脈定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）指導(dǎo)組和造影指導(dǎo)組。QFR指導(dǎo)組中，僅對(duì)QFR≤0.80的病變進(jìn)行介入干預(yù)，如果所有測(cè)量血管QFR均>0.80，則僅單純藥物治療；造影指導(dǎo)組則按標(biāo)準(zhǔn)造影指導(dǎo)方法，基于術(shù)者目測(cè)，進(jìn)行介入干預(yù)。主要研究終點(diǎn)為1年主要心血管不良事件（MACE）。

結(jié)果顯示，與造影指導(dǎo)PCI相比，QFR指導(dǎo)PCI可顯著改善患者1年臨床終點(diǎn)。徐波教授還用實(shí)際病例介紹了如何在導(dǎo)管室的實(shí)戰(zhàn)中使用QFR指導(dǎo)介入手術(shù)。

于波：OCT指導(dǎo)可顯著降低急診PCI的支架置入率

于波 教授

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于波教授介紹了由其領(lǐng)銜的EROSION III研究。該研究旨在評(píng)估光學(xué)相干斷層掃描（OCT）指導(dǎo)心梗早期血管再通的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者后續(xù)策略選擇的安全性和有效性。

研究人員對(duì)入組的246例急診STEMI患者進(jìn)行評(píng)估和篩選后，將226例經(jīng)血管開(kāi)通之后、造影顯示狹窄≤ 70%的患者1:1隨機(jī)分為OCT指導(dǎo)組（112例）和造影指導(dǎo)組（114例）。

研究表明，STEMI患者血管再通后，若合并有輕中度殘余狹窄，與血管造影指導(dǎo)相比，OCT指導(dǎo)可顯著降低急診PCI期間的支架置入率；同時(shí)，相較于造影指導(dǎo)，急診PCI期間行OCT指導(dǎo)是可行和安全的，并未增加MACE事件的發(fā)生率。該研究結(jié)果也進(jìn)一步提示，針對(duì)部分血管再通后存在輕中度殘余狹窄的患者而言，在OCT指導(dǎo)下進(jìn)行藥物保守治療，同樣可取得較為良好的預(yù)后。

記者手記：

此次冠脈介入新進(jìn)展論壇展示了中國(guó)學(xué)者科學(xué)研究的精神與風(fēng)采，相關(guān)研究成果受到了與會(huì)者的肯定和高度評(píng)價(jià)。期待未來(lái)有更多足以改寫(xiě)指南、改變臨床診療路徑的國(guó)人研究發(fā)布，讓中國(guó)經(jīng)驗(yàn)、中國(guó)方案走上國(guó)際，走出中國(guó)特色。