“Winter is coming”(凜冬將至)，權(quán)游中的名句似乎是現(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)藥市場最貼切的寫照。12.6已成為7.22之后又一震撼醫(yī)藥市場的日子。一場期待中 “率先沖刺者的獎勵”演變?yōu)?ldquo;先烈的哀鳴”，未來該何去何從?本文試圖從醫(yī)藥市場參與者關(guān)系的變更，探討背后的邏輯。

一、舊四角和諧共存

對于醫(yī)藥市場的參與者，我們籠統(tǒng)的分為五個角色——支付方、供給方、渠道方、技術(shù)支持方和監(jiān)管方。傳統(tǒng)的醫(yī)藥市場，主要由“四角關(guān)系”構(gòu)成，如下圖所示：

其中，多頭醫(yī)保作為支付方，不僅本身存在多頭參與的情況(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合)，也存在多頭管理的情況，發(fā)改委管定價、醫(yī)保中心管支付、衛(wèi)計(jì)委管資格(招投標(biāo));支付方的分散也給醫(yī)藥市場的百花齊放創(chuàng)造了土壤，使得一批中小藥企獲得了崛起的機(jī)會。

藥廠作為供給方，不僅要研發(fā)產(chǎn)品，也要生產(chǎn)并推廣產(chǎn)品。由于歷史原因，以部分輔助用藥為代表的神藥登上了歷史舞臺，區(qū)別于國外公平可及(罕見病也有治療和報銷的權(quán)利)、專藥專治(細(xì)分適應(yīng)癥+對口藥品)、商保覆蓋(參與藥品上市談判及為產(chǎn)權(quán)藥品高價買單)的情況，神藥們“廣泛的適應(yīng)癥/功能主治+足夠的價格空間+醫(yī)保買單”的特征更適合當(dāng)時的環(huán)境，尤其是09年新醫(yī)改之后得到了飛速發(fā)展。

代理商作為渠道方，在過往的歷史中扮演著重要的角色，他們是藥廠及醫(yī)院的橋梁，是產(chǎn)品及醫(yī)生的通路，是獲得醫(yī)保支付或銷售資格的敲門磚。

醫(yī)生，區(qū)別于醫(yī)院，在此被歸類為技術(shù)支持方，是因?yàn)樗麄兗仁菍?shí)際的技術(shù)擁有者，也是面向患者的實(shí)際處方開具者。他們在不斷的學(xué)習(xí)，并推動著醫(yī)藥產(chǎn)品在終端的發(fā)展。不僅如此，由于“倒三角”的存在，三級醫(yī)院醫(yī)生有著極高的話語權(quán)，從感冒發(fā)熱到腫瘤治療，都可開具對應(yīng)的藥品。

監(jiān)管方(藥監(jiān)局)雖然很重要，但并未躋身傳統(tǒng)四角的一員，這是因?yàn)榇媪渴袌龅乃幤饭┙o足夠豐富，新增市場(新品審批)效率不足、門檻不高，導(dǎo)致對于大部分供給方而言，中標(biāo)和進(jìn)目錄比做產(chǎn)品更重要，一鳥在手勝過雙鳥在林。

傳統(tǒng)市場由于“多”，支付方多、供給多、渠道多、醫(yī)生可選擇的產(chǎn)品和患者多，各方勢力相對均衡，大家處于一個共榮的狀態(tài)，共同的目標(biāo)是把醫(yī)藥市場的蛋糕做大，讓人民群眾用得上藥，合作遠(yuǎn)大于博弈。在基藥目錄更新和招投標(biāo)之際，會有適當(dāng)調(diào)整，但不會引起格局的本質(zhì)變化。

二、兩大變化下的新五角博弈

近些年，兩大變化讓國內(nèi)醫(yī)藥格局發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，一是醫(yī)保的理念從“廣覆蓋”向“控費(fèi)”變化;二是醫(yī)療健康觀念由“以疾病治療為主”,逐步轉(zhuǎn)為“全生命周期的健康管理”。

支付方上，由“多頭醫(yī)保”變成了“強(qiáng)勢醫(yī)保”。國家醫(yī)保局的成立，結(jié)束了定價與支付的分離，匯集了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的的資金。近期的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購的“意外結(jié)果”，均彰顯了醫(yī)保局的“強(qiáng)勢”。由支付方帶動的變革勢在必行。

在供給方上，“藥廠”的角色過渡為“持證人”。這既保障了研發(fā)機(jī)構(gòu)能集中資源做擅長的事、免除生產(chǎn)的投入，又能有效促進(jìn)專業(yè)分工、提升效率。

在渠道上，代理將被CSO所替代。代理在過往更多的代表著商務(wù)關(guān)系的分工。而在目前鼓勵創(chuàng)新、鼓勵優(yōu)勝劣汰的政策指引下，商務(wù)的職能被弱化，藥企的重心也會從 “利益驅(qū)動”轉(zhuǎn)換為 “價值驅(qū)動”。在過往，藥企的競爭是中標(biāo)及價格空間，是仿制藥和中成藥小圈子內(nèi)的廝殺;現(xiàn)階段，爭的是研發(fā)，是質(zhì)量，是品牌，是 “未被滿足的臨床需求”或“更好的病種解決方案”。這是一場跨越院內(nèi)院外、跨越醫(yī)保覆蓋的競爭，需要CSO這種角色去弘揚(yáng)產(chǎn)品價值。

在技術(shù)支持上，除醫(yī)生以外，藥師也從邊緣登上了大舞臺。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》;《規(guī)范》提出，“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。與之關(guān)聯(lián)的政策是“疾病分類診斷”(DRGs)，未來主流病種都會有著相對標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、檢驗(yàn)手段和用藥指導(dǎo)，醫(yī)生實(shí)際的發(fā)揮空間變小了。而國內(nèi)45萬的執(zhí)業(yè)藥師，將承擔(dān)起審方的重任。這批人既扮演著二次復(fù)核的角色，也扮演著“控費(fèi)者”的角色，可以拒絕醫(yī)生不合理的處方?？梢云诖?，在未來PBM真正推行的時候，藥師將是一個重要的參與者。

作為新入選的角色，監(jiān)管方在新的醫(yī)藥江湖中扮演著更為重要的角色。加入ICH、實(shí)施臨床默許、創(chuàng)新審評提速、進(jìn)行仿制藥一致性評價和中藥再評價，藥監(jiān)系統(tǒng)從一個純粹的“審批者”變身為一個“引導(dǎo)者”，引領(lǐng)著醫(yī)藥從業(yè)者向更好的質(zhì)量、更契合的臨床需求和更良性的競爭邁進(jìn)。選擇投入研發(fā)的決定、選擇研發(fā)方向的能力比過往任何一個時期都要重要。此外，隨著新技術(shù)的推進(jìn)，諸如“基因編輯嬰兒”等應(yīng)用及倫理的問題也會被前所未有的關(guān)注。

博弈的形成，意味著大家的立場也有所變化;過去一起“做大蛋糕”的思維，將轉(zhuǎn)化為一定程度上的“零和博弈”。一旦一方有積極的動作，其他各方也會積極應(yīng)對，形成新的動態(tài)平衡。

三、“新五角”框架下仿制藥企業(yè)的出路

在過去一周，多名通過仿制藥一致性評價的佼佼者在“4+7”帶量采購面前低下了高貴的頭。如此大的降價幅度、單一企業(yè)中標(biāo)是大家始料未及的。接下來品種如何擴(kuò)大，價格是否調(diào)整，采購量能否落實(shí)，采購量完成后如何繼續(xù)，入選企業(yè)能否堅(jiān)持，企業(yè)是否有生存空間，是否會與國外仿制藥處境趨同，醫(yī)藥股是否還能投資……一切皆有待時間去揭曉。但需要注意的是，至少有幾點(diǎn)是確定的：

1、技術(shù)支持上：鼓勵創(chuàng)新與否，國內(nèi)藥品市場在中期以仿制藥為主的格局不會變;【創(chuàng)新需時】

2、監(jiān)管上：情愿與否，通過一致性評價才能生存的處境不會變;【逃避無效】

3、渠道上：帶量采購與否，推廣隊(duì)伍必須設(shè)立的事實(shí)不會變;【囚徒困境】

4、支付上：控費(fèi)與否，國家醫(yī)保占據(jù)主導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)不會變;【商保需時】

5、供給上：處方外流與否，產(chǎn)品力及學(xué)術(shù)論證才是重點(diǎn)的實(shí)情不會變;【核心競爭力】

正如本文所闡述的觀點(diǎn)，目前處于博弈狀態(tài)，支付方和監(jiān)管方已通過組合拳取得了階段性的成效。市場的恐慌來自于不確定性。但通過“新五角”的框架去看，帶量采購只是其中的一個政策，砍價并不是最終目的，不必過于悲觀。國家的核心訴求，是要物美價廉的仿制藥替代價格高昂的進(jìn)口原研藥，讓老百姓用上消費(fèi)得起的好藥，使醫(yī)保可持續(xù)，使產(chǎn)業(yè)升級換代。這個目標(biāo)，也是各方都愿意達(dá)成的成果?？梢灶A(yù)見，其他三方也會積極反饋，一個政策不會剝奪一個行業(yè)的生存空間。大家有意愿、也有能力去營造一個新的平衡和更良性發(fā)展的醫(yī)藥市場。

此外，通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，藥費(fèi)和藥占比已得到相對有效的控制，醫(yī)院總收入?yún)s在提升。說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有更良性的收入來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是現(xiàn)階段最主要的打擊現(xiàn)象。

1、中期內(nèi)，注射劑、非289品種及口服中成藥依然具備較好的市場。帶量采購仍在試點(diǎn)，且僅覆蓋了30余種產(chǎn)品。接下來的重點(diǎn)任務(wù)是試點(diǎn)擴(kuò)大、方法檢討及289其余品種的帶量采購實(shí)施。本著循序漸進(jìn)的政策實(shí)施路徑，會有3-5年的緩沖期落實(shí)改革。

2、處方外流刻不容緩。醫(yī)保和試點(diǎn)城市等級醫(yī)院目前擠出的是輔助用藥及289范圍內(nèi)的淘汰品種。由于存在信息不對稱及供應(yīng)鏈可及性等問題，院外市場將是接下來數(shù)年內(nèi)多個品種的自我救贖之地。這里的“院外”也包括互聯(lián)網(wǎng)市場。

3、原料藥及研發(fā)的投入前所未有的重要。帶量采購是一場全面的考核，價格、質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性缺一不可。原料藥的供應(yīng)決定了制劑的空間和可持續(xù)性，研發(fā)的投入是獲批上市的前提。

4、創(chuàng)新與合作是必由之路。契合臨床需求的創(chuàng)新藥是未來高定價高毛利的主角;但國內(nèi)的藥企大多數(shù)為中小企業(yè)，聯(lián)合研發(fā)、共同投入，同時用好CRO/CMO，這些都是活下去的必然選擇。

5、“走出去”是一個可行的方式。中國的醫(yī)藥市場已逐步從野蠻生長轉(zhuǎn)向成熟規(guī)范，在這過程中成長起來的企業(yè)具備較好的綜合實(shí)力。隨著中國的國際影響力越發(fā)增強(qiáng)、加入ICH的福利逐步顯現(xiàn)，國外市場是一個吃得著的蛋糕。

四、小結(jié)

中國的醫(yī)藥市場有著自身獨(dú)特的情況，這是長久以來形成的，我們無法照搬任何一個國家的醫(yī)療體系，也不會重復(fù)他國的醫(yī)藥發(fā)展路徑。雖然目前仍有不完美之處，但中國的醫(yī)療改革依然是成功的，并在不斷改進(jìn)之中。我們也相信政府有魄力、有智慧去解決目前的問題。

醫(yī)藥新格局已然形成，并在宏觀經(jīng)濟(jì)形勢變化的影響下愈發(fā)復(fù)雜。凜冬雖已至，但我們堅(jiān)守醫(yī)藥行業(yè)，是因?yàn)樗扔兄尾【热说那閼?，也有著抗周期性的穩(wěn)健;既有著探索生命無限可能的精彩，也有著堅(jiān)守政策、因勢而動的實(shí)在。