為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”）管理，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用，近日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），并自發(fā)布之日起施行。

醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是信息化時(shí)代醫(yī)保管理重要的技術(shù)手段?！皟蓭?kù)”建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設(shè)質(zhì)量關(guān)系到智能審核和監(jiān)控應(yīng)用成效。《辦法》整體上聚焦“兩庫(kù)”建設(shè)和管理，以標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)為抓手，堅(jiān)持公開(kāi)透明，提升“兩庫(kù)”權(quán)威性、規(guī)范性、實(shí)用性。主要特點(diǎn)如下：

一是明確“兩庫(kù)”功能定位。明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”協(xié)助開(kāi)展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫(kù)”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

二是明確基本原則和各級(jí)醫(yī)保部門工作職責(zé)。明確“兩庫(kù)”建設(shè)和管理應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)完善的原則。明確國(guó)家局負(fù)責(zé)擬定“兩庫(kù)”建設(shè)和管理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定發(fā)布“兩庫(kù)”框架體系；省級(jí)、地市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫(kù)”同步更新和本地化應(yīng)用，可按規(guī)定增補(bǔ)本地化知識(shí)和規(guī)則。

三是明確“兩庫(kù)”的基本定義和關(guān)系、依據(jù)來(lái)源及建設(shè)程序。明確規(guī)則庫(kù)基于知識(shí)庫(kù)產(chǎn)生，必須依據(jù)對(duì)應(yīng)的知識(shí)?！皟蓭?kù)”建設(shè)應(yīng)經(jīng)過(guò)知識(shí)搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序，確保“兩庫(kù)”建設(shè)程序公平公正，內(nèi)容科學(xué)合理，取得多方共識(shí)，突出實(shí)用性。

四是明確“兩庫(kù)”動(dòng)態(tài)調(diào)整程序和要求。動(dòng)態(tài)調(diào)整包括年度調(diào)整和即時(shí)調(diào)整。原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應(yīng)結(jié)合上年度“兩庫(kù)”建設(shè)、運(yùn)行情況，調(diào)整前廣泛征求意見(jiàn)，做好調(diào)整計(jì)劃。出現(xiàn)影響“兩庫(kù)”適用性和有效性的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)即時(shí)調(diào)整程序。

五是明確疑點(diǎn)信息處理程序、運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估及數(shù)據(jù)安全要求。疑點(diǎn)信息處理程序應(yīng)包括初審、復(fù)審、監(jiān)管對(duì)象申訴、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)。要求各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管對(duì)象反饋信息的收集、歸類、分析，對(duì)“兩庫(kù)”運(yùn)行穩(wěn)定性、有效性等開(kāi)展日常監(jiān)測(cè)和年度評(píng)估。相關(guān)參與方要嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，確保數(shù)據(jù)信息安全。

就推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，國(guó)家醫(yī)保局表示，將加快梳理“兩庫(kù)”內(nèi)容，進(jìn)一步優(yōu)化“兩庫(kù)”框架結(jié)構(gòu)，充分開(kāi)展各方論證，廣泛征求意見(jiàn)后發(fā)布第一批全國(guó)統(tǒng)一的“兩庫(kù)”，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國(guó)部署全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應(yīng)用、發(fā)揮實(shí)效。