美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在該協(xié)會(huì)8月30日發(fā)表的“ 美國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志”上發(fā)表了關(guān)于肺部和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷的官方臨床指南。

雖然不如細(xì)菌和病毒感染常見，但真菌感染近幾十年來飆升，并對(duì)患者提出了重要的醫(yī)療保健挑戰(zhàn)，特別是那些免疫系統(tǒng)因患病或服用藥物而受到損害的患者。該指南涵蓋了侵襲性肺曲霉菌病，侵襲性念珠菌病和三種最常見的地方性真菌病的診斷：芽生菌病，球孢子菌病和組織胞漿菌病。

對(duì)這些感染患者的有效治療取決于對(duì)感染的快速，準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療。診斷和治療的延誤可能會(huì)使人衰弱，導(dǎo)致長(zhǎng)期住院，高昂的醫(yī)療費(fèi)用甚至死亡。

“我們的目標(biāo)是制定一個(gè)簡(jiǎn)明的循證臨床實(shí)踐指南，幫助臨床醫(yī)生使用更新的實(shí)驗(yàn)室方法診斷這些重要感染，”指南聯(lián)合主席Andrew H. Limper，醫(yī)學(xué)博士，Robert D.和Patricia E. Kern說。實(shí)踐轉(zhuǎn)型副院長(zhǎng)，以及明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的Walter和Leonore Annenberg肺科醫(yī)學(xué)教授。“該指南總結(jié)了使用常見實(shí)驗(yàn)室檢查診斷侵襲性肺曲霉病，侵襲性念珠菌病的最佳證據(jù)。以及組織胞漿菌病，芽生菌病和球孢子菌病。“

制定該指南的由11名成員組成的小組包括肺病和重癥監(jiān)護(hù)，傳染病和侵入性程序方面的專家。該小組對(duì)1980年至2016年4月發(fā)表的關(guān)于診斷真菌感染的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。真菌感染的診斷方法包括尿液，血液和支氣管肺泡灌洗液中的抗原檢測(cè); 檢測(cè)真菌成分抗體的血清學(xué)檢測(cè); 和使用聚合酶鏈反應(yīng)方法的基于核酸的測(cè)定。

專家組詢問了臨床醫(yī)生在護(hù)理疑似真菌感染患者時(shí)面臨的四個(gè)臨床問題。該小組利用建議，評(píng)估，發(fā)展和評(píng)估(GRADE)框架評(píng)級(jí)，根據(jù)這些問題提出了一系列建議：

1)血清和/或支氣管肺泡灌洗(BAL)半乳甘露聚糖(GM)檢測(cè)是否足夠準(zhǔn)確，以指導(dǎo)治療決策，代替組織病理學(xué)和/或真菌培養(yǎng)，對(duì)于疑似患有侵襲性肺曲霉病(IPA)的免疫力低下的患者?

*對(duì)于有嚴(yán)重免疫妥協(xié)的患者，例如血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者或接受血液干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植的患者，如果出現(xiàn)疑似IPA的原因不明的肺浸潤(rùn)，我們建議使用血清GM檢測(cè)。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

*懷疑患有侵襲性真菌疾病的患者，包括血清轉(zhuǎn)基因陰性但I(xiàn)PA風(fēng)險(xiǎn)因素較高的患者，或血清GM陽性但是假陽性GM結(jié)果的混雜因素(例如那些接受化療或有粘膜炎風(fēng)險(xiǎn)的患者)當(dāng)來自其他真菌或細(xì)菌的交叉反應(yīng)表位可以穿透腸粘膜導(dǎo)致試驗(yàn)陽性時(shí)，我們建議用GM進(jìn)行BAL檢測(cè)(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))

2)嚴(yán)重免疫功能低下患者的疑似曲霉菌感染的診斷是否應(yīng)基于聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)的應(yīng)用?

*對(duì)于有嚴(yán)重免疫妥協(xié)的患者，例如血液系統(tǒng)惡性腫瘤或接受血液干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植的患者，懷疑患有IPA，我們建議使用血液或血清曲霉菌PCR檢測(cè)。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

*對(duì)于患有嚴(yán)重免疫妥協(xié)的患者，例如血液系統(tǒng)惡性腫瘤或接受血液干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植的患者，懷疑患有IPA，我們建議在BAL檢測(cè)中加入曲霉菌PCR作為評(píng)估的一部分。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

*對(duì)于有嚴(yán)重免疫妥協(xié)的患者，例如血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者或接受血液干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植的患者，強(qiáng)烈懷疑患有IPA，但對(duì)曲霉菌的PCR檢測(cè)為陰性，我們建議考慮進(jìn)行活組織檢查和/或或有或沒有額外的PCR或半乳甘露聚糖測(cè)試的額外測(cè)試。(有條件的推薦，低質(zhì)量的證據(jù))

3)在疑似侵襲性念珠菌病的重癥患者中，單獨(dú)的(1-3)-β-D-葡聚糖(BDG)檢測(cè)是否足以用于診斷決策?

*對(duì)于臨床關(guān)注侵襲性念珠菌病的重癥患者，我們建議不要僅僅依靠血清BDG檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷決策。(有條件的推薦，低質(zhì)量的證據(jù))

4)常見的地方性真菌病(即組織胞漿菌病，芽生菌病，球孢子菌病)的診斷是否應(yīng)基于血清學(xué)和抗原檢測(cè)?

*我們建議在尿液或血清中使用組織胞漿抗原，以快速診斷疑似播散性和急性肺組織胞漿菌病，及時(shí)診斷和治療對(duì)結(jié)果至關(guān)重要。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

*我們建議在疑似肺組織胞漿菌病的免疫功能正常的患者中使用組織胞漿菌血清學(xué)。將組織胞漿抗原加入血清學(xué)檢測(cè)可能會(huì)提高診斷率。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

*對(duì)于具有與芽生菌病引起的感染或肺炎相關(guān)的適當(dāng)?shù)乩肀┞逗图膊〉幕颊?，我們建議使用多種診斷測(cè)試，包括直接觀察和培養(yǎng)痰BAL或其他活組織檢查材料，尿抗原測(cè)試和血清抗體測(cè)試。目前的證據(jù)不能支持單個(gè)最佳測(cè)試，因?yàn)樗銐蜢`敏，可以單獨(dú)進(jìn)行其他測(cè)試。該方法應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，臨床背景和測(cè)試的可用性進(jìn)行調(diào)整。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

*對(duì)于疑似芽生菌病的患者，我們建議將針對(duì)芽生菌病的抗BAD-1抗原的血清抗體檢測(cè)與臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)一起用于確定診斷。(有條件的推薦，低質(zhì)量的證據(jù))

*對(duì)于疑似芽生菌病的患者，特別是免疫功能低下的患者，我們建議將用于芽生菌病的尿抗原檢測(cè)與臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)一起用于確定診斷。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

*對(duì)于因球孢子菌病引起的感染或肺炎相適應(yīng)的地理暴露和疾病的患者，我們建議使用多種診斷測(cè)試，包括直接觀察和培養(yǎng)痰，BAL或其他活檢材料，尿液和血清抗原測(cè)試以及血清學(xué)(血清抗體檢測(cè))。目前的證據(jù)不能支持單一的最佳測(cè)試。該方法應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，臨床背景和測(cè)試的可用性進(jìn)行調(diào)整。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

*對(duì)于疑似球孢子菌病的患者，特別是免疫功能低下的患者，我們建議進(jìn)行尿液和血清抗原檢測(cè)以幫助確定診斷。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

*對(duì)于來自流行地區(qū)的疑似社區(qū)獲得性肺炎的患者，我們建議進(jìn)行初步血清學(xué)檢測(cè)，并進(jìn)行密切的臨床隨訪和連續(xù)檢測(cè)。(有條件的推薦，質(zhì)量中等的證據(jù))

由于侵襲性真菌感染的發(fā)病率不斷增加，Limper博士表示，臨床醫(yī)生必須注意他們可能對(duì)免疫受損和重癥患者造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。“一如既往，在確認(rèn)侵襲性真菌感染的診斷時(shí)，任何指南信息的應(yīng)用必須納入個(gè)體患者的整體臨床背景中，”他補(bǔ)充說。