他贏得了他的地位，近代有這樣的作品作為首要的哲學(xué)家純粹理性批判，實踐理性批判和判斷力批判。如果他還撰寫了對證據(jù)的批評，它可能對醫(yī)學(xué)科學(xué)有所幫助。

據(jù)稱科學(xué)研究為醫(yī)生申請治療患者提供了可靠的證據(jù)。近年來，“循證醫(yī)學(xué)”一直是臨床實踐的指導(dǎo)流行語。但并非所有“證據(jù)”都是平等的。如此多的專家提倡使用證據(jù)等級，階梯或金字塔，按照證據(jù)強度的順序?qū)Σ煌愋偷难芯窟M行分類。例如，軼事可能占據(jù)證據(jù)金字塔的最低層。在頂點，您通常會發(fā)現(xiàn)隨機對照臨床試驗，或者可能是薈萃分析，它們將多項研究結(jié)合在一起進行單一分析。

康德于1804年去世，所以很難說他會對證據(jù)等級金字塔有什么看法。但至少有一位現(xiàn)代哲學(xué)家認為他們是下鋪。

在博士學(xué)位 論文于2015年9月提交給倫敦經(jīng)濟學(xué)院，醫(yī)學(xué)哲學(xué)家克里斯托弗布朗特分析了基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)證據(jù)層次結(jié)構(gòu)(需要79,599字)。他指出，許多著名的醫(yī)藥相關(guān)組織正式采用了這種等級制度，例如世界衛(wèi)生組織和美國預(yù)防服務(wù)工作組。但是，對這種等級制度的哲學(xué)評估一般側(cè)重于隨機臨床試驗。它“在很大程度上忽略了層次結(jié)構(gòu)的問題，它們需要什么樣的假設(shè)，以及它們?nèi)绾斡绊懪R床實踐，”布朗特斷言。

在他的論文中，布倫特研究了醫(yī)學(xué)證據(jù)等級制度的發(fā)展，使用和解釋所依據(jù)的事實和邏輯。他發(fā)現(xiàn)“層次結(jié)構(gòu)總體上嵌入了難以理解的哲學(xué)假設(shè)......”并且他得出了一個清醒的結(jié)論：“層次結(jié)構(gòu)是在臨床實踐中應(yīng)用證據(jù)的不良基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)運動應(yīng)該超越它們，并探索用于評估治療主張的整體證據(jù)的替代工具。“

Blunt的論文的每一章都面臨證據(jù)層次結(jié)構(gòu)的某些方面，這表明需要懷疑。一方面，已經(jīng)提出了數(shù)十個這樣的等級(Blunt計數(shù)超過80)。沒有明顯的方法來判斷哪個是最好的。此外，不同層次結(jié)構(gòu)的開發(fā)人員提出了不同的解釋方式。更不用說各種等級版本并不總是就“證據(jù)”甚至意味著什么或“重要”作為證據(jù)達成一致。

甚至不清楚證據(jù)層次結(jié)構(gòu)是否真的是對證據(jù)進行排序的方式。他們實際上對方法論進行排名 - 例如，據(jù)稱，臨床試驗在某種意義上是比觀察性研究更好的方法論。但是，“更好”的方法總能產(chǎn)生更好的證據(jù)并不一定正確。一項執(zhí)行不力的臨床試驗可能會為高質(zhì)量的觀察性研究提供劣質(zhì)證據(jù)。有時兩個臨床試驗不同意 - 他們不能同時提供“最佳”證據(jù)。

最終，循證醫(yī)學(xué)背后的理念是為醫(yī)生提供治療患者的合理建議。但是，證據(jù)層次結(jié)構(gòu)強調(diào)臨床試驗，在這方面經(jīng)常是無益的。一項具有高“內(nèi)部效度”的試驗 - 正確進行和分析 - 可能具有較低的“外部有效性”(對于治療與原始試驗中患者的重要方面不同的現(xiàn)實世界患者的價值)。事實上，正如布倫特指出的那樣，確保高內(nèi)部效度的努力(例如，小心地限制誰被允許參加試驗)可能實際上降低了外部有效性的可能性。“強調(diào)確保內(nèi)部有效性可能會以普遍性為代價，”他說。

高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù)必須與待治療的人群相關(guān)，同時提供臨床顯著效果的期望。“如果RCT [隨機對照試驗]證據(jù)通常缺乏這兩個屬性，那么RCT證據(jù)通常不是高質(zhì)量的證據(jù)，與大多數(shù)等級制度的大多數(shù)解釋所隱含的主張相反，”布倫特宣稱。

他特別強調(diào)患者與患者之間個體差異的問題。臨床試驗確定治療對人群的平均影響。這些平均值可能不適用于治療特定個體。

“RCT主要用于提供有關(guān)平均治療效果的證據(jù)，而且他們的主要結(jié)果沒有提供關(guān)于個體治療效果的證據(jù)，”Blunt寫道。“但有關(guān)平均治療效果的信息不足以提出建議。”

RCT的一些支持者聲稱，將患者隨機分配到治療組和對照組可以緩解對個體差異的擔(dān)憂?？赡苡绊懡Y(jié)果的一些個人變量將通過隨機化在組之間均勻分布(或多或少)，但不能保證所有影響變量都是如此。“如果存在許多混淆因素(并且對于復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)，預(yù)計會有很多潛在的混雜因素似乎是合理的)，所有混雜因素在給定的隨機分配中幾乎均勻分布的可能性很低，”布朗特寫道。

畢竟，醫(yī)生很清楚，許多藥物對一些患者有效，但對其他患者無效。有關(guān)治療效果如何變化的證據(jù)對于最佳醫(yī)療實踐至關(guān)重要，而這是臨床試驗報告的平均值所沒有的信息。

布倫特研究了許多質(zhì)疑證據(jù)等級有效性的其他問題。例如，某些方法可能擅長提供藥物有效的積極證據(jù)，但其他類型的研究可能更好地發(fā)現(xiàn)它沒有 - 或者它也會導(dǎo)致不可接受的副作用。許多等級制度將臨床經(jīng)驗，專家意見和“機械”證據(jù) - 實際生物科學(xué) - 作為最低形式的證據(jù)。然而，生物合理性是評估藥物療效證據(jù)的重要因素。生物學(xué)上的不可信性是一個強有力的線索，研究的結(jié)果應(yīng)該持懷疑態(tài)度。

“證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)是證據(jù)評估的不良基礎(chǔ)，”布朗特總結(jié)道。“沒有令人信服的證據(jù)表明等級評估改善了實踐...... 目前，無法成功提供證據(jù)等級的理論和經(jīng)驗理由。“

布朗特認為，醫(yī)學(xué)從業(yè)者和等級制度倡導(dǎo)者需要認識到，無論采用何種方法學(xué)，單獨研究的證據(jù)通常不如包含使用不同方法的多種不同研究結(jié)果的“證據(jù)基礎(chǔ)”那樣強大。

“許多關(guān)于因果關(guān)系主張的證據(jù)的哲學(xué)論述都認為，最強烈的因果推論是由多個相互加強的證據(jù)來源造成的，”布倫特指出。

在這一點上，他回應(yīng)了另一位哲學(xué)家威廉·威爾威爾，他是19世紀英格蘭最杰出的科學(xué)家之一(這是科學(xué)家在Whewell發(fā)明“科學(xué)家”一詞之前通常所說的)。在他的Novum Organon Renovatum中，Whewell明確表達了他所謂的“導(dǎo)入的結(jié)合”，即最好的證據(jù)來自無關(guān)調(diào)查的影響匯總。

“當(dāng)我們能夠解釋和確定與我們的假設(shè)形成時所考慮的案例不同的案例時，支持我們歸納的證據(jù)具有更高和更強的性質(zhì)，”Whewell寫道。“那些從偏遠和無關(guān)聯(lián)的區(qū)域涌現(xiàn)的規(guī)則應(yīng)該跳到同一點，只能來自真理所在的那一點。”

沒有方法層次可以捕捉到研究結(jié)果與真理的這種趨同。這是一個需要知識淵博的人的智慧和判斷的過程，而不是對人工分類的盲目遵守。有時，哲學(xué)家比科學(xué)家更清楚地看到這個真理。