北京大學(xué)人民醫(yī)院

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下

進行手術(shù)。

空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折適用于青壯年、或者因身體情況不適合髖關(guān)節(jié)置換或者不愿接

受髖關(guān)節(jié)置換的患者，對于大多數(shù)無手術(shù)禁忌的患者來說，手術(shù)治療能夠達到骨折處的早期

固定，并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時間。但遠期仍有骨折不愈合、繼發(fā)股骨頭壞

死的可能性。

手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根

據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我

有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休

克，甚至危及生命。

3.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態(tài)變化的，在整個診療過程中均有可能隨時出現(xiàn)

新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。

4.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或局限性：

1)麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2)根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功

能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，

肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4)圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a)腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c)肺栓塞，呼吸功能障礙，甚至死亡；

5)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘺管及竇道形

成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕

形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6)術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7)骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

8)骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或

牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

9)內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

10)術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活

動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

11)內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血性骨壞死；

12)術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；

13)術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌

尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

14)術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

15)不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；

16)術(shù)后可能需要患肢較長時間（3至6個月）內(nèi)不能負(fù)重或者不能全部負(fù)重；

17)其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

18)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注

意的其他事項。如：

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5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙

史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚

至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起

的相關(guān)問題。

7.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、

可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢

查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在

的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日