甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

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甲等醫(yī)院（簡稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》等的規(guī)

定而劃分的醫(yī)院等級(jí)之一。甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級(jí)的醫(yī)院。是

中國內(nèi)地對(duì)醫(yī)院實(shí)行“六等”的劃分等級(jí)中最高的一級(jí)。考核的主要項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)

與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級(jí)評(píng)定。

醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和

執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

甲等：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。

中文名：甲等醫(yī)院

簡稱：三甲醫(yī)院

類別：醫(yī)院等級(jí)之一

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：病床數(shù)在501張以上、面向多地區(qū)

甲等標(biāo)準(zhǔn)：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分

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甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則...................................................................................................................1

基本資質(zhì)...................................................................................................................................4

基本條件...........................................................................................................................4

配備要求...........................................................................................................................4

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................................................................5

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)..........................................................................................6

二、科室設(shè)置(30分)......................................................................................................6

三、人員配備(30分).....................................................................................................7

四、醫(yī)院管理(140分)....................................................................................................7

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)................................................................................9

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分).................................................................13

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)..................................................................................................13

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基本資質(zhì)

基本條件

甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)

醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)

生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1]

具體條件如下：

1．醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一

般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2．應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技

診療部門；

3．應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)；

4．應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配；

5．應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度；

6．應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

配備要求

床位

住院床位總數(shù)501張以上。

科室設(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳

鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防科;

(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血

科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)

的臨床功能檢查室。

人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；

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(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；

(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術(shù)人員(、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比

例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。

設(shè)備

(一)基本設(shè)備：

給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)

護(hù)儀多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī)麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式

X光機(jī)、X光機(jī)B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液

透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡腹腔鏡、

膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨

科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī)顯微鏡、生化分析

儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)尿、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗

車電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)

備、蒸餾器紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具下收下送密閉車、常

水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源

監(jiān)測設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。

(二)病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同；

(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技

術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”

原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞

形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定?？己说闹饕?/p>

項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，

900分以上評(píng)為甲等，750分－900分評(píng)為乙等，600分－750分評(píng)為三

級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)

準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季

度開一次病人意見座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電

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話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，

提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急

重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在

地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配

合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷

病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)

醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)

二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與

合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。

完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防(5分)

1．開展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防，主要慢性非傳染性疾病(心、腦

血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、

高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)

下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？?/p>

優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

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1．一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室:心血管、消化、呼

吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。

每重點(diǎn)?？朴?0張病床。

4應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加

強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

三、人員配備(30分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人

員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的

50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑

者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)

室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理

(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)

科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況

確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

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2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)

院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，

加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)

度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)

價(jià)。

5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化

科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理

專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)

算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

（三）財(cái)務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更

新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)

購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝

備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備

按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理有健全的采購驗(yàn)收入庫發(fā)放報(bào)廢等制度

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3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，

保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意

(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保

存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部

門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)

行評(píng)價(jià)。

3、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧

艙氧氣供應(yīng)室危險(xiǎn)品倉庫同位素室配電室手術(shù)室細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)

1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]

2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。

4、污水污物放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)、醫(yī)療管理(105分)

1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副

院長分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組

織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約

束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案

質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事

管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

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5．堅(jiān)持醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制

度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正

確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救會(huì)

診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，

制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及

時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便眾，努力消除“三長一短”(掛

號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)

有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師

以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診

人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市

規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛

配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，

提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，

并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必

須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).

床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)

1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。

2、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)

護(hù)理副院長，實(shí)行或二級(jí)管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上

技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。

6、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。

8、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的

護(hù)理人員。

9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；

有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，

使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。

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10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省

(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)

1、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱

“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，

嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)

施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正

確的無菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。

6、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作

納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)

和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。

3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸

血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病

的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分

醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)

2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3．重點(diǎn)?？?60分)

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（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到

國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)

術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2

篇。

4、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)、教學(xué)科研管理(45分)

1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有

人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2．有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿

足臨床教學(xué)的需要。

6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。

1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20

篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

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6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成

果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服

務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法

制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健

全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。

(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占

分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績在全國平均成績之上。

11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。

12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。

14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)

院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

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18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。

20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22．甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25．住院病人治療飲食就餐率100%

26．住院病人就餐率≥80%

27．醫(yī)院感染率≤10%

28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

30．病床使用率適宜范圍85%-93%

31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34．完成指令性任務(wù)100%

35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需

要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

年度各種成分血使用量(袋)=年度各種成份血使用量（袋）+年度全血使用量

（袋）×100%

46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。

50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

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