38例腭裂合并喉骨軟化癥患者的圍手術

期護理

[摘要]目的回顧分析38例腭裂合并喉軟化癥患者的圍手術期護理。方法

對38例腭裂合并喉軟化癥患者進行圍手術期常規(guī)護理的同時，給予?？圃u估；

術后監(jiān)測生命體征變化，加強氣道管理，合理喂養(yǎng)，預防呼吸道梗阻及喉頭痙攣

等并發(fā)癥的發(fā)生。結果38例患者手術均順利完成，3例喉喘鳴音加重，所有病

人經(jīng)過精心治療護理，疾病相關的臨床癥狀均得到緩解，術后1、3、6個月隨訪

效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生；結論加強腭裂合并喉軟化癥患者的圍手術期護理采

取針對性的護理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后康復。

【關鍵詞】腭裂；喉軟化癥；圍手術期；護理

腭裂是口腔頜面外科常見的一種先天性發(fā)育畸形，可引起吞咽、發(fā)音等功能

障礙，手術治療是目前臨床常用的治療方法。根據(jù)唇腭裂序列治療的要求，腭裂

患者需在6-12月齡時接受手術治療，由于嬰幼兒呼吸道生理解剖、免疫等方面

與有差異，手術及麻醉風險較大，呼吸道管理困難，尤其術后護理有較大難

度。喉骨軟化癥又稱先天性喉鳴，是最常見的喉先天性畸形，以吸氣時聲門上組

織脫垂至喉腔，產(chǎn)生不同程度的吸氣性呼吸困難，發(fā)作性喉喘鳴和上呼吸道梗阻

為主要特點。好發(fā)于2個月以后嬰幼兒，加重期為6-8個月，尤其在喂奶、哭

鬧時加重，安靜、入睡后癥狀緩解或消失，若腭裂手術患兒合并喉軟化癥，則可

出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，甚至危及生命，由于患兒年齡小，家長心理壓力大，

幫助腭裂伴喉骨軟化患兒順利度過圍手術期是關鍵。我科于2016年1月至2019

年1月收治腭裂合并喉軟化癥患者行腭裂手術38例，現(xiàn)將其圍手術期護理體會

匯報如下。

1臨床資料

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2016年1月-2019年1月我科共收治38例腭裂合并喉軟化癥患者，其中男

22例，女16例，平均年齡（1.1±0.2）歲，其中不完全腭裂19例，雙側完全腭

裂15例，單側完全腭裂4例，均確診為喉軟化癥；18例既往有嗆奶史，8例同

時合并小下頜prerrerobin序列征。38例主要表現(xiàn)為不同程度的吸氣性呼吸困

難，發(fā)作性喉喘鳴，尤其在患兒喂奶、哭鬧時加重，安靜入睡后癥狀緩解或消失，

患兒全部經(jīng)纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)均可見會厭壁互相接近，喉腔狹小的問題。

2手術方法本組患者在全麻插管下行腭裂修復術，制作腭裂裂隙兩側的雙

蒂瓣，使其向中間移位，將兩瓣在中線縫合后封閉腭部裂隙，術畢兩側松弛切口

暴露，如有出血填塞止血明膠海綿止血，并將松弛切口做無張力拉攏縫合。

3結果本組患者經(jīng)手術治療其中3例術中插管困難（……如何解決），3例

喉喘鳴音加重，其余32例患兒腭裂修復后經(jīng)積極治療，精心護理，無窒息、傷

口出血，安全渡過手術關，痊愈出院。

4護理

4.1術前護理

4.1.1?？圃u估因患兒年齡小、無法主訴不適且多伴有氣道梗阻，病情變化

迅速，因此加強?？圃u估尤為重要，（文獻支持）患兒入院后主管醫(yī)生、責任護

士及時了解患兒既往病史，進行全面體格檢查，觀察有無喉喘鳴音出現(xiàn)、有無呼

吸困難、吃奶時有無嗆咳、面口唇顏有無發(fā)紺、有無吸氣三凹征等異常。針

對18例既往嗆奶史的患兒指導腭裂患兒正確進食方法，針對8例腭裂伴小下頜

序列征的患兒，因其具有小下頜、舌后墜的臨床特點，術前注意評估麻醉插管及

困難氣道等情況。對圍手術期可能發(fā)生異常情況的高風險患者給予重點觀察，每

班次醫(yī)護重點交班，并在床頭置特殊的警示標識。

4.1.2胃腸道準備術前要求患兒禁飲食，傳統(tǒng)的術前準備要求患兒進食至

少8h，禁飲4h。新的研究表明，術前4h食用固體食物及牛奶等，術前2h食清

淡食物，對小兒擇期手術來說，是不會增加術中、術后誤吸、嘔吐風險的。本組

38例患兒均采取禁食4h,禁飲2h，術中嚴密觀察和精心護理，均未出現(xiàn)誤吸，增

強患兒對手術的耐受力。

[13]

4.1.3預防上呼吸道感染因腭裂伴喉骨軟化征的患兒解剖結構的畸形，鼻腔

與口腔相通，吸入空氣未經(jīng)鼻腔過濾，他們的呼吸道抗感染能力非常弱，常合并

呼吸道感染，上呼吸道染患兒術后易并發(fā)肺炎、肺不張、喉頭水腫等并發(fā)癥。因

此術前防止呼吸道感染應是術前準備的重點，在護理中注意保持口腔、鼻腔粘膜

清潔，保持室內清潔衛(wèi)生及空氣流通，同時注意保暖預防感冒。（文獻支持）

4.2術中護理（……）

4.3術后護理

4.3.1嚴密檢測生命體征術后6小時持續(xù)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒生命體

征變化。①觀察生命體征變化：室內溫度一般在22-24℃，返回病房后每日測4

次體溫，常規(guī)給予解熱鎮(zhèn)痛的小兒百服寧口服對癥處理一日三次連服三天；②觀

察患兒神志、脈搏、呼吸、及血氧飽和度變化，重點觀察患兒有無梗阻前癥狀，

如聲音嘶啞煩躁不安鼻翼扇動，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，必要時給予持續(xù)低

流量吸氧，注意觀察吸氧后效果。

4.3.2呼吸道管理因手術及氣管插管對患者咽部會造成壓迫和損傷，以導致

咽喉部水腫；此外該類患兒腭部及喉部組織先天發(fā)育異常，喂奶時易嗆奶導致吸

入性肺炎，再者生長發(fā)育遲緩、體重較正常患兒低下導致抵抗力低，因此多伴有

上呼吸道感染及肺部感染引起呼吸道分泌物多。術后給予霧化吸入減輕喉頭水腫，

霧化后給予患兒拍背有利于痰液的排出，可根據(jù)其病情變化予以吸痰，吸痰時時

間不宜過長，觀察痰液性質、量，注意患兒呼吸及面等情況，必要時遵醫(yī)囑予

以抗生素治療。進行護理操作時集中操作、動作輕柔，密切觀察患兒有無面發(fā)

紺、呼吸困難等癥狀。針對8例合并小下頜、3例術后喉喘鳴音加重的患者，床

旁備口咽通氣道、氣管切開包等急救物品，本組38例患兒經(jīng)過精心護理均無呼

吸異常。

4.3.3體位的護理:全麻蘇醒期選擇適宜的體位非常重要，喉軟化癥的喘

鳴在仰臥時明顯，側臥位或俯臥位時癥狀減輕或消失，告知患兒家屬在患兒睡眠

時將患兒取側臥位或俯臥位以減輕喘鳴癥狀。腭裂術后患者腭咽腔明顯縮小，加

之局部腫脹使吞咽功能下降，術后給予松解患兒衣領，平抱患兒頭側位或側抱，

[12]

有利于開放氣道，緩解通氣，利于口內分泌物或嘔吐物流出，防止嗆奶等情況發(fā)

生，但應避免頸部過度后仰或是向前屈曲兒引起氣道梗阻。部分腭裂伴小下頜患

者術后會有睡眠時打鼾的情況，本組中8例合并小下頜，3例喘鳴音加重的患兒，

護士需特別加強睡眠時病情的觀察和巡視，指導家屬懷抱患兒或取側臥位入睡，

以免平臥發(fā)生舌后墜，如發(fā)現(xiàn)患兒有憋氣等癥狀，應叫醒患兒，更換體位。

4.3.4并發(fā)癥的觀察及護理①呼吸道梗阻及喉頭痙攣的處理⑴患兒突發(fā)呼

吸困難、口唇發(fā)紺、血氧飽和度降低、喉鳴音吸氣性三凹征加重等變化，立即托

起患兒下頜，在其肩背部墊一薄枕，放置口咽通氣道，吸出分泌物給予面罩吸氧。

⑵出現(xiàn)舌后墜時用布巾包住舌體，用舌鉗將舌輕輕向外拉出，保持舌體正常位置。

⑶喉頭痙攣時用生理鹽水加布地奈德行霧化吸入。⑷必要時行氣管插管，呼吸

機輔助呼吸。本組38例均未出現(xiàn)。②出血切口出血是腭裂術后常見的并發(fā)癥

之一，是由于術后雙側松弛切口及腭部暴露骨面未填塞碘仿紗條因為這樣的術

式有利于愈合和減輕術后反應，因此術后觀察切口有無出血非常重要，若發(fā)現(xiàn)患

兒有頻繁吞咽動作，應提高警惕口腔內出血的發(fā)生，及時吸出口鼻呼吸道分泌物

及出血，暢通呼吸道，通知醫(yī)生給予壓迫止血等處理。

4.3.5合理喂養(yǎng)腭裂伴喉軟化征的患兒因先天性喉部組織發(fā)育不良且腭部

與鼻腔相通且，不能維持正常通氣，易導致進食不暢，進食時呼吸困難加重，極

易嗆奶易導致吸入性肺炎或反復呼吸道感染;加之患兒家屬大多初為人父母無法

正確喂養(yǎng)，久而久之導致患兒營養(yǎng)不良。因此護士應指導其正確的喂養(yǎng)方法。

⑴人工喂養(yǎng)避免口內負壓：防止口內負壓增大，避免使用普通奶嘴和母喂養(yǎng)，

（2）喂養(yǎng)工具的選擇：使用腭裂專用自帶勺奶瓶或者滴管，普通勺進行喂養(yǎng)，

易控制喂奶速度。（3）喂養(yǎng)體位：通常選擇半臥位，將患兒身體與地面45度角

的體位進行喂養(yǎng)，減少嗆奶的發(fā)生。（4）喂養(yǎng)方法：喂奶前給予右側臥位，促

進胃排空。喂奶后為防止胃食道反流引發(fā)嘔吐及窒息，將患兒豎立、輕拍其背部

［或床頭太高30°5］。（5）嗆奶嚴重或呼吸困難嚴重者可給予鼻飼喂養(yǎng)，按鼻

[11]

[1]

[9]

[8]

[7]

飼護理進行操作。合理安排鼻飼時間、鼻飼量、鼻飼物的溫度，鼻飼時觀察患兒

面、唇、呼吸困難有無加重、有無不適表情，預防鼻飼并發(fā)癥發(fā)生。（6）

在喂奶過程中若發(fā)現(xiàn)嗆咳立即給予側臥或俯臥，并給予拍背、吸痰、吸氧，護

士加強對患兒家長的飲食宣教。

[10]

5出院指導：患者出院前實施出院指導，指導家長創(chuàng)造利于患兒身心恢復的

環(huán)境，指導家長對患兒進行護理：（1）監(jiān)測體溫變化繼續(xù)服用解熱鎮(zhèn)痛藥三天，

告知用藥方法、藥物作用，如口服小兒百服寧一日三次連服三天，服藥后補充清

水100ml，預防體溫升高。（2）給患兒帶上手套或者手部保護措施，避免因吸吮

手指引起傷口受損；（3）保持傷口清潔進食奶制品或其他流食后需要進食清水

保持傷口的清潔。（4）隨診：分別于術后1月、3月、6月、門診復查，復查內

容主要包括傷口愈合情況、發(fā)音的情況給予針對性的唇腭裂序列治療的相關指導。

本組38例患者目前均完成6個月的隨訪復查均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，腭裂合并喉軟化癥的患兒必須嚴密監(jiān)測生命體征，做好圍手術期

的護理工作，重視喉骨軟化患兒特有的呼吸道管理及并發(fā)癥的預防，強調飲食的

護理和保持呼吸道通暢是本組患者術后康復的關鍵所在，出院定期隨訪了解患兒

出院后傷口的正確護理提供準確指導，為以后的治療護理提供科學依據(jù)。

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