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      消化性潰瘍的護(hù)理

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      2022年4月24日發(fā)(作者:麻醉藥品)

      消化性潰瘍

      消化性潰瘍是發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍和十二

      指腸潰瘍,病灶多發(fā)生在胃竇和十二指腸球部,亦可發(fā)生在食管下段,

      胃空腸吻合術(shù)后,潰瘍形成與多種因素有關(guān),其中胃酸和胃蛋白酶的

      消化作用是潰瘍形成的基本因素。

      流行病學(xué)

      ,消化性潰瘍是全球性多見病,可發(fā)生于任何年齡,但中年最為常見。

      DU多見于青壯年,而男性多見,GU多見于中老年,后者發(fā)病高峰

      比前者約遲10年,男性患者比女性患者多見。

      臨床上DU比GU多見,兩者之比約為2-3:1.但有地區(qū)差異。在胃

      癌高發(fā)區(qū),GU比DU多見。

      病因和發(fā)病機(jī)制

      幽門螺桿菌:是消化性潰瘍的主要原因。消化性潰瘍患者的幽門螺桿

      菌檢出率顯著高于普通患者,在DU的檢出率為90%,GU約為

      70%-80%。

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      胃酸和胃蛋白酶:是胃液的主要成分,是對胃和十二指腸粘膜有侵襲

      作用的主要因素,而胃酸又在其中起主要作用。當(dāng)胃酸PH上升到4

      以上時,胃蛋白酶就失去活性,因此胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因

      素,是潰瘍形成的直接原因,胃酸的這一損害作用一般只有在正常粘

      膜防御和修復(fù)功能遭到破環(huán)時才能發(fā)生。

      藥物因素:某些非甾體類抗炎藥,抗癌藥等對胃十二指腸粘膜具有損

      傷作用,其中以非甾體類抗炎藥(NSAID)最為明顯,除其直接作

      用于胃十二指腸粘膜致其損傷外,主要通過抑制前列腺素合成,削弱

      其對胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。

      胃十二指腸運(yùn)動異常:部分DU患者胃排空增快,可使十二指腸球部

      負(fù)荷增大,部分GU患者有胃排空延緩,這可以增加十二指腸液反流

      入胃,加重胃粘膜屏障損害。

      其他因素:精神、遺傳,吸煙,高鹽飲食。吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率

      比不吸煙者高,而吸煙又會影響潰瘍愈合和促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。因此,在

      平時的工作中,我們要經(jīng)常勸解患者戒煙戒酒保持心境平和。

      病理

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      DU多發(fā)生在球部,前壁比較常見,GU多在胃角和胃竇小彎,潰瘍

      一般為單個,也可多個,呈圓形或橢圓形,DU直徑多小于10MM,

      GU要比DU稍大。也可以見到直徑大于2CM的巨大潰瘍。這是一

      個發(fā)生在十二指腸球部前壁的潰瘍。

      臨床表現(xiàn)

      上腹痛是本病的主要癥狀,但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以致不為

      患者所注意,而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。少數(shù)病人的首發(fā)

      癥狀是嘔血和排黑便。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn):

      慢性過程,病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年

      周期性發(fā)作,發(fā)作常有季節(jié)性,多在冬春或秋冬之交發(fā)病,可因精神

      情緒不良或過勞而誘發(fā)

      發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性,表現(xiàn)為空腹痛即餐后2-4小時或(及)午夜

      痛,腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。

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      消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

      鑒別

      點(diǎn)

      疼痛餐后1/2-1H出現(xiàn),至下次餐前餐后3-4H出現(xiàn)至下次進(jìn)餐

      時間自行消失,較少發(fā)生于夜晚后緩解,

      常有夜間痛

      疼痛劍突下正中或偏左

      部位

      疼痛燒灼、痙攣感

      性質(zhì)

      一般進(jìn)餐——疼痛——緩解

      規(guī)律

      疼痛——進(jìn)餐——緩解

      饑餓感、燒灼感

      上腹正中或稍偏右

      胃潰瘍十二指腸潰瘍

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      并發(fā)癥:上消化道出血,穿孔,幽門梗阻,癌變等。

      1、15%-25%的消化性潰瘍病人可并發(fā)出血。易發(fā)生于起病后1-2年

      內(nèi),易為NSAID誘發(fā),可作為首發(fā)癥狀,可出現(xiàn)嘔血,黑便,甚至

      底血容量性休克。附帶講一下出血量的評估,一般來說大便隱血試驗

      陽性提示每日出血量大于5ML,出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ML以

      上,一次出血后黑變持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù),如每日排便一次,

      分辨澤約在3日后恢復(fù)正常,胃內(nèi)積血量達(dá)到250-300ML時可引

      起嘔血,一次出血量在400ML以下時,一般不引起全身癥狀如超過

      1000ML臨床上即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴(yán)重者引起失血性

      休克。

      2、穿孔約占10%,可出現(xiàn)突發(fā)的上腹劇痛,大汗淋漓,煩躁不安,

      服用制酸劑不能緩解,當(dāng)波及全身時,臨床即表現(xiàn)出急性彌漫性腹膜

      炎的特征,部分病人甚至出現(xiàn)休克,是急性穿孔的特征性表現(xiàn)。

      3、幽門梗阻約見于2%-4%的病例。主要由十二指腸球部潰瘍或

      幽門管潰瘍引起。表現(xiàn)為胃排空延遲,疼痛于餐后加重,常伴蠕動波,

      且大量嘔吐,嘔吐后疼痛可暫緩解,嘔吐物呈酸腐味的宿食,嚴(yán)重及

      頻繁嘔吐常導(dǎo)致失水和低鉀低氯性堿中毒,常繼發(fā)營養(yǎng)不良。

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      4、癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變,癌變率在1%以下,十二指腸潰

      瘍則極少見。

      實(shí)驗室檢查

      胃鏡檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法

      X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。

      幽門螺桿菌檢測,目前主要是采用14C呼氣試驗或抽血化驗來診

      斷HP是否為陽性。

      胃液分析和血清胃泌素測定

      診斷要點(diǎn)

      根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛,可作出初步診斷,確診有

      賴胃鏡檢查,X鋇餐檢查見典型龕影亦可確診。

      治療要點(diǎn)

      原則是消除病因控制癥狀,促進(jìn)潰瘍愈合,預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

      降低對粘膜的侵襲力

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      增強(qiáng)粘膜防御能力

      抗菌治療

      手術(shù)治療

      今天主要講的是護(hù)理方面的,對于診療就一筆帶過不多講。

      護(hù)理評估

      1、病史詢問病人首次發(fā)病的時間,特點(diǎn),誘因疼痛的性質(zhì),疼痛與

      進(jìn)食的關(guān)系如何,與既往有無不同,有無嘔血,黑便,頻繁嘔吐等并

      發(fā)癥的表現(xiàn)。

      2、身體評估:包括全身評估和腹部癥狀,評估患者有無痛苦表情,

      有無消瘦貧血貌,生命體征是否正常,上腹部有無固定壓痛點(diǎn),全腹

      有無壓痛,反跳痛,有無腹肌緊張,有無腸鳴音減弱或消失等。結(jié)合

      實(shí)驗室及其他檢查:血常規(guī)有無紅細(xì)胞血紅蛋白減少。大便隱血試驗

      是否為陽性,胃鏡及粘膜活檢,病灶有無出血,部位及性質(zhì)如何,幽

      門螺桿菌是否為陽性。

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      護(hù)理診斷

      1、疼痛:腹痛與胃酸刺激潰瘍面,引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)

      2、潛在并發(fā)癥上消化道出血、幽門梗阻、急性穿孔

      護(hù)理目標(biāo)

      病人能說出引起疼痛的因素

      能說出緩解疼痛的方法和技巧,疼痛減輕或消失

      無并發(fā)大量出血及穿孔,能及時發(fā)現(xiàn)和搶救

      護(hù)理措施

      疼痛的護(hù)理

      向病人及家屬講解疼痛的原因,指導(dǎo)和幫助病人避免或去除加重或誘

      發(fā)疼痛的因素,消除病人的緊張心理。對服用NSAID類抗炎藥者應(yīng)

      停藥;避免暴飲暴食和食用刺激性飲食;對嗜煙酒者,勸其戒除。因

      為酒精可刺激粘膜引起損傷,而煙中的尼古丁不僅能損傷粘膜,還可

      削弱十二指腸腔內(nèi)多胃酸的中和能力。

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      注意觀察及詳細(xì)了解病人疼痛的規(guī)律和特點(diǎn),DU表現(xiàn)為空腹痛或午

      夜痛,病人可準(zhǔn)備制酸性食物(蘇打餅干等)在疼痛前進(jìn)食,或服用

      制酸劑以防疼痛。也可采用局部熱敷,囑咐病人定時進(jìn)餐,每餐不宜

      過飽,以免胃竇部過度擴(kuò)張而刺激胃酸分泌。癥狀緩解后應(yīng)及時回復(fù)

      正常餐次飲食,主食以面食為主,因面食比較柔軟,含堿,易消化,

      不習(xí)慣于面食者可以軟飯,米粥代替。癥狀較重時,臥床休息。病情

      許可適當(dāng)活動,以分散注意力。

      用藥護(hù)理:根據(jù)醫(yī)囑對病人進(jìn)行藥物治療,并注意觀察藥效及不良反

      應(yīng)。1、粘膜保護(hù)劑與抑酸劑應(yīng)用的護(hù)理:消化性潰瘍的用藥時間決

      定治療效果,粘膜保護(hù)劑應(yīng)在餐前半小時服用,以起保護(hù)作用;抑酸

      劑應(yīng)在餐后1小時和睡前服,以中和高胃酸,避免與奶制品同時服

      用。2、抗幽門螺桿菌藥物應(yīng)用的護(hù)理:幽門螺桿菌與消化性潰瘍關(guān)

      系密切,抗菌藥物與抑酸劑聯(lián)合用藥效果明顯,服用抗菌藥時應(yīng)在餐

      后服用,盡量減少抗菌素對胃粘膜的刺激,服用定時定量,以達(dá)到根

      除幽門螺桿菌。3、其他藥物:奧美拉唑可引起頭暈,應(yīng)囑病人避免

      開車或做其他必須注意力高度集中的事情。硫糖鋁片劑因含糖量較

      高,糖尿病病人應(yīng)慎用。膠體鉍,因在酸性環(huán)境下方起作用,故應(yīng)餐

      前服用,應(yīng)向病人說明服藥期間糞便可呈黑

      飲食調(diào)理

      1、進(jìn)餐方式在潰瘍活動期,宜少食多餐,避免餐間零食和睡前進(jìn)

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      食,進(jìn)餐時注意細(xì)嚼慢咽,咀嚼可增加唾液分泌。

      2、食物選擇營養(yǎng)豐富,易于消化的食物??梢悦媸碁橹?,不習(xí)慣

      面食可以軟米飯或稀飯代替,蛋白質(zhì)類食物具有中和胃酸作用,避免

      使用機(jī)械性、化學(xué)性刺激的食物,如韭菜,咖啡,濃茶,辣椒等。

      并發(fā)癥的護(hù)理:

      1、出血:大量出血時立即通知醫(yī)生,病人取平臥位,建立靜脈通路,

      觀察脈搏、血壓和出血情況,禁食,補(bǔ)充血容量,積極配合搶救,并

      做好記錄,嘔血后做好口腔護(hù)理,以減輕不適感。小量出血可給溫冷

      流質(zhì)飲食。出血期間密切觀察病人大便顏、性狀、量以及出血是否

      停止。

      2、穿孔的護(hù)理:禁食、置胃管行胃腸減壓,建立靜脈通路,作好術(shù)

      前準(zhǔn)備。

      3、幽門的梗阻護(hù)理:輕度可進(jìn)流質(zhì)飲食,重者應(yīng)禁食,置胃管行胃

      腸減壓,準(zhǔn)確記錄胃內(nèi)潴留物的顏、氣味、性質(zhì),糾正水、電解質(zhì)

      紊亂,內(nèi)科治療無效行外科手術(shù)治療。

      指導(dǎo)

      生活要有規(guī)律,避免過勞或睡眠不足,對急性發(fā)作,疼痛或伴消化道

      出血(嘔血或便血)者,應(yīng)臥床休息;病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動。

      加強(qiáng)精神調(diào)護(hù),勸解患者克服不良情緒,避免惱怒憂思,保持樂觀;

      病情加重時,幫助患者樹立信心,戰(zhàn)勝疾病。

      患者宜進(jìn)食無渣、柔軟又營養(yǎng)豐富的易消化食物,忌食堅硬、油煎

      類、辛辣、生冷食物,忌酒及濃茶;少食多餐;進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽。

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      急性期時以流質(zhì)為主,如米湯、藕粉、水果汁等;病情好轉(zhuǎn)后可進(jìn)半

      流質(zhì)飲食,如稀飯、面條湯、蒸蛋等。胃脹者應(yīng)少食牛奶豆制品。

      忌煙。長期吸煙會促使胃潰瘍發(fā)生或加重,故患者應(yīng)忌煙。

      注意保暖?;颊咭m時增減衣服,調(diào)節(jié)室溫,避免受寒,因寒冷常誘

      發(fā)疼痛。

      思考題

      1、消化性潰瘍的病因有哪些?

      2、怎樣理解消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制?

      3、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)有何特征?

      4、消化性潰瘍常見的并發(fā)癥有哪些?

      5、消化性潰瘍的飲食護(hù)理?

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