急性胃穿孔的診斷與治療

摘要：目的：對急性胃穿孔的臨床表現(xiàn)，診斷以及治療方法進行探討。方法：選取本院于

2008年6月~2011年12月收治的45例急性胃穿孔患者，對其發(fā)病史，發(fā)病原因，診斷及治

療方式，術(shù)后并發(fā)癥及護理進行回顧性分析。結(jié)果：所選病患中，1例由于急性胃穿孔休

克，術(shù)后并發(fā)肺部感染引起臟器功能衰竭而死亡。治愈44例，治愈率97.8%；其中12例發(fā)

生術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：導(dǎo)致胃穿孔的主因是胃潰瘍，在診治過程中，需要對患者的臨床表現(xiàn)

及體征進行準確判斷，選擇合適的治療方式，并密切注意患者術(shù)后的恢復(fù)情況，降低術(shù)后并

發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：胃穿孔急性并發(fā)癥

引起急性胃穿孔的原因有很多，最常見普遍的誘因是胃潰瘍。胃穿孔發(fā)病快，致死率高，

是外科最常見的急腹癥。早期的診斷與治療是降低其感染率、死亡率的關(guān)鍵。本文將對此進

行探討。

1.資料與方法

1.1一般資料：本組選取的45例急性胃穿孔患者中，男性32例，女性13例，年齡為28~72

歲，平均年齡46.8歲。其中空腹穿孔32例，飽腹穿孔13例。就診時發(fā)病時間7h~72h，平

均時間48h。45例患者中，有胃潰瘍病史者35例，臨床確診潰瘍性穿孔42例，癌性穿孔2

例，外傷性穿孔1例，穿孔并發(fā)出血者8例。

1.2臨床表現(xiàn)：休克癥狀者3例，惡心嘔吐者38例，腹脹便秘者13例，上腹部觸痛為主者

20例，右下腹部觸痛為主者12例，上腹部劇烈疼痛者13例，36例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

1.3治療方法：空腹穿孔患者中，8例患者行保守治療，采取禁食，腸胃持續(xù)性減壓，調(diào)整

體位，給予靜脈營養(yǎng)支持及抗生素抗感染。其中1例在保守治療后5h腹膜炎癥加重，轉(zhuǎn)手

術(shù)治療。34例患者行穿孔修補術(shù)治療。3例患者在家屬同意下，行胃大部切除術(shù)。

2.結(jié)果

本組治療中，1例患者由于術(shù)前處于深度休克狀態(tài)，有反復(fù)胃潰瘍病史，在行胃大部切

除術(shù)后1h內(nèi)，并發(fā)肺部感染引發(fā)臟器功能衰竭死亡。8例患者由于穿孔小，穿孔時間<12h，

腹部穿刺陽性，其中7例在經(jīng)保守治療后痊愈，1例保守治療后由于腹膜炎癥加重，轉(zhuǎn)手術(shù)

治療，行穿孔修補術(shù)。本組治療后，12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染5例，腹腔感染6

例，切口感染1例。

3.討論

3.1臨床診斷

急性胃穿孔患者通常表現(xiàn)為腹部劇痛難忍，穿孔后胃內(nèi)的胃液，食物等液體會流入腹腔，

引起持續(xù)腹痛，強烈的刺激容易導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，更嚴重者會導(dǎo)致患者休克，穿孔6h內(nèi)

如得不到及時處理，會引起合并細菌感染，導(dǎo)致化膿性腹膜炎。因此，早期的診斷及及時治

療，對急性胃穿孔的治療效果起著決定性作用。

從本組的診治結(jié)果來看，胃潰瘍病史是誘發(fā)急性胃穿孔的主因。在臨床中，消化性潰瘍

胃穿孔病患常伴胃潰瘍病史，本組中78%（35/45）的患者就伴有胃潰瘍病史。而由于胃潰

瘍病程長且易多次反復(fù)發(fā)作，胃潰瘍患者對胃部的不適感都有著較強的耐受力，因此在診斷

時，要對患者病史進行詳細了解，譬如是否會感到胃反酸、胃暖氣等；服用堿物是否會

減緩疼痛；是否覺得心窩處有燒灼樣痛感等，以對患者的病情程度進行判斷。

胃穿孔患者臨床上明顯的表現(xiàn)有惡心，反酸，暖氣，腹部劇痛、局限性壓痛、反跳痛等，

穿孔的瞬間上腹呈刀割樣劇痛，并放射至肩部且擴展至全腹。患者腹部肌肉呈“板狀腹”，

按壓無彈性，按壓疼痛。叩診可診斷出“氣腹癥”，說明胃內(nèi)的空氣已經(jīng)進入到腹部?；颊?/p>

四肢發(fā)涼、心慌氣短、血壓下降，經(jīng)X線檢查顯示有膈下游離其他，腹部穿刺結(jié)果呈陽性。

由于腹腔氣體少，立位腹部平片無法發(fā)現(xiàn)膈下游氣體者，需進一步行腹部穿刺、穿刺液行鏡

下涂片以及B超來進一步確診。

3.2治療方式的選擇

臨床上對于胃穿孔的治療主要有三種：保守性治療，單純穿孔修補術(shù)以及胃切除手術(shù)。

保守性治療是通過調(diào)整患者體位，將滲出液限制在腹腔之內(nèi)，并給予腸外營養(yǎng)支持及抗生素

抗感染，促進穿孔部位形成肉芽組織，填補穿孔。本組中有8例患者行保守治療，7例治愈

（87.5%），1例由保守治療轉(zhuǎn)修補手術(shù)治療。保守治療可使患者避免了一次手術(shù)，且并發(fā)癥

少，可以節(jié)省患者的住院時間及費用，但其也存在缺點，一旦治療失敗后，再轉(zhuǎn)手術(shù)治療會

增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率及死亡率，且無法辨別癌癥穿孔，因此必須掌握好適應(yīng)癥。對于穿孔

時間短，孔徑短，年紀輕，且不伴隨出血，幽門阻塞的患者可考慮。本組的8例患者，年齡

在28~40歲之間，平均年齡33.3歲，穿孔時間均<12h，疼痛局限。保守治療后需密切注意

患者病情的變化，一旦出血腹痛加劇，腹痛范圍擴大，需及時轉(zhuǎn)做手術(shù)治療。單純穿孔修補

術(shù)的有點是手術(shù)操作簡單、術(shù)中創(chuàng)傷輕、麻醉時間短、術(shù)后恢復(fù)快，由于損傷輕，干擾小，

也避免了傷口裂口引起的腹壁感染等傳統(tǒng)并發(fā)癥。本組中34例行穿孔修補術(shù)，具體手術(shù)方

式為：通過腔鏡探查腹腔內(nèi)情況并清理膿性滲液（對于胃內(nèi)容物較多者用吸引器伸入胃腔吸

盡胃液），找到穿孔部位，在距穿孔邊緣5mm處的胃壁，由穿孔的兩側(cè)向中心縫合，覆蓋

并修補穿孔部位。胃大部切除術(shù)的特點是手術(shù)時間持續(xù)長，且修補術(shù)更復(fù)雜，其優(yōu)點在于一

次切除術(shù)可以有效防止由于潰瘍部位未切除而引起的再穿孔、狹窄梗阻或者癌變，對于潰瘍

反復(fù)發(fā)作，病情急且需要及時治療的患者，可采取胃大部切除術(shù)，本組中3例患者在經(jīng)家屬

同意后，行胃大部切除術(shù)，1例由于并發(fā)肺部感染引發(fā)臟器功能衰竭死亡，2例術(shù)后恢復(fù)良

好。

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