婦產(chǎn)科病歷書寫重點及范例

一、婦科病歷書寫

現(xiàn)病史

詳細詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變

化的全部過程。

主訴流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月

經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出

現(xiàn)時間及變化;末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、

皮膚紫癜等。

主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、、

臭味，有無伴隨癥狀(如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥

狀等)，白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關系等。

主訴腹部包塊者：應記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、

增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急

性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、

腹水及尿潴留等鑒別。

主訴腹痛者：詳細詢問發(fā)作時間、性質、程度、頻率、

發(fā)作誘因或其它癥狀(如：閉經(jīng)、早孕反應等)，腹痛發(fā)作部

位、有無轉移、伴發(fā)癥狀(如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、

腹瀉等)，治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術史。

病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應在現(xiàn)病史中另

段扼要記述。

有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血

液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解手術名

稱、效果及對麻醉藥品的反應。

個人史

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無

血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間。

2.婚姻史：結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕

癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次(包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、

流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女數(shù))，及每次孕產(chǎn)期有無感染、

難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措

施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。

家族史

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、

癌腫、結核等。

體格檢查

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、

三合診或直腸指診。

婦科檢查需記錄以下內容：

外陰：婚型;產(chǎn)型;有無畸形;有無腫塊、皮疹、皮損等。

分布：正常;異常。

：黏膜情況;分泌物是否異常，其量、、氣味、

性狀、有無贅生物。

宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。

宮體：位置，大小，活動度，質地，有無壓痛。

附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查

三大常規(guī)，凝血四項，白帶常規(guī)，宮頸細胞學檢查(宮

頸細胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，

鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，

CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

婦科示范病例

患者王某，女，38歲，近一年月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，

近兩月感頭暈乏力。于2013年4月25日入院。既往體健。

自然分娩2次。

主訴：經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長1年，頭暈乏力2月

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律13歲7/30天，經(jīng)量中等，

無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年4月8日。患者1年前無明顯誘

因出現(xiàn)經(jīng)量增多，為平素經(jīng)量3倍，有血塊，月經(jīng)期延長至

10-12天，月經(jīng)周期無明顯改變，不伴有經(jīng)期腹痛，偶有腰

骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始

出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，就診當?shù)蒯t(yī)院，B超提示子宮肌瘤，

血常規(guī)示Hb57g/L。為進一步診治入院?；颊甙l(fā)病以來，精

神食欲尚可，大小便正常。

婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，暢，宮頸肥大，見多個納

囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約9×10cm

大小結節(jié)，質硬，子宮活動尚可，無壓痛，雙側附件區(qū)對合

好，未及明顯異常。

輔助檢查：B超(介休市醫(yī)院)子宮肌瘤。血常規(guī)(介休

市醫(yī)院)Hb57g/L。

診斷：子宮肌瘤失血性貧血。

二、產(chǎn)科病歷書寫

病史

1、孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預產(chǎn)期。

2、臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。

3、早孕反應與胎動開始時間;

4、孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無

長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、，有無接觸大量反射線或

其他有害物質，有無煙酒嗜好。

5、孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，

記錄起止時間、簡要病情及治療過程。

6、過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病

等疾病;有無出血傾向、過敏、手術史。

7、月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結婚、詳詢計劃生

育史。

8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、

產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存

亡。家族遺傳史。

體格檢查

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、房異

常，并檢查身高、體重等。

1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、

胎心音最響部位、胎心率。

2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結

節(jié)間徑。

3.直腸()指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸

管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡

寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。

輔助檢查

轉抄孕期檢查結果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，

HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項，肝腎功能，B超等。共

存病所需的檢驗，孕期未查者應補查。

B超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況

如胎位、胎盤異常等。

入院診斷

按下列次序排列：

1、妊娠周數(shù)(周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3)，孕次、

產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如孕1產(chǎn)0宮內妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)。

2、產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。

3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血

等。

產(chǎn)科病例示范

患者楊某，女，26歲，停經(jīng)9月，因流水1小時

于2018年4月28日急診入院，患者既往體健，2016年人流

1次。

主訴：停經(jīng)9月余，流水1小時

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)

2017年7月26日，預產(chǎn)期2018年5月3日，停經(jīng)40余天

出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應，1月后好轉，孕4月自覺

胎動，至今良好。孕早期無有害物質接觸，無感冒發(fā)熱及陰

道出血等癥狀。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低

置，無出血，定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期

無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時前無明顯誘因出

現(xiàn)流水，無腹痛及流血，遂入院。患者自妊娠以來，

精神食欲好，大小便正常。

產(chǎn)前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次

/分，無宮縮，見流水。骨盆外測量：髂棘間徑ls24cm、

髂嵴間徑ls28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結節(jié)間徑To8.5cm。

輔助檢查：(2018-4-28本院)流水使PH試紙變。

初步診斷：宮內妊娠39+2周妊2產(chǎn)0頭位胎膜早破。