７０２?　華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)２０１０年月第１２卷第５期Ｊ?。危铮颍簦琛。茫瑁椋睿帷。茫铮幔臁。停澹洌椋悖幔臁。眨睿椋觯澹颍螅椋簦。玻埃保啊。樱澹穑簦保玻ǎ担?/p>

低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析及護(hù)理　

蘇曉麗　張雪紅　付傳芳　

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院寧夏銀川７５００２１）　

［關(guān)鍵詞］低分子肝素皮下注射瘀斑護(hù)理　

［中圖分類號］Ｒ?。矗罚玻梗畚墨I(xiàn)標(biāo)識碼］Ｂ　

［文章編號］１００８—６６３３（２０１０）０５—７０２—０２　

低分子肝素（ＬＭＷＨ），是一種由普通肝素通過亞硝酸分解、　

純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。臨床上行皮下注射經(jīng)常會出　

現(xiàn)皮下出血致腹壁瘀點(diǎn)、淤斑甚至硬結(jié)等現(xiàn)象，引起患者的緊張　

和擔(dān)憂。為了探明其原因，我們進(jìn)行了仔細(xì)的觀察和分析，報(bào)告　

如下?！?/p>

１臨床資料　

２００９年３—６月我院心內(nèi)科接受低分子肝素皮下注射患者　

６８例，男４８例，女２Ｏ例。急性心肌梗死患者２４例，不穩(wěn)定型心　

絞痛患者４４例，冠狀動脈支架植入術(shù)患者４６例。平均每人注　

射１４針，早晚各１次，共注射９５２針，其中有３２０針腹壁出現(xiàn)不　

同程度的皮下瘀點(diǎn)、瘀斑甚至硬結(jié)。面積小于１．０ｃｍ?。亍。保埃澹怼?/p>

２８針（皮下出血直徑大于ｌｍｍ以上，包括有皮下硬結(jié)者為陽　

性）?。剩笥冢保埃悖怼粒保埃澹怼。玻梗册?。２００９年７～ｌＯ月采取改良　

方法后，接受低分子肝素皮下注射患者６２例，男４Ｏ例，女２２　

例。其中急性心肌梗死患者２０例，不穩(wěn)定型心絞痛患者４２例，　

冠狀動脈支架植入術(shù)患者４０例，平均每人注射１４針，共注射　

８６８針。其中有２６針腹壁出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，面積小于１．０ｅｍ　

Ｘ　１．０ｅｍ。兩組比較有明顯的差異，改良后的注射方法可明顯減　

少皮下出血及瘀斑的發(fā)生?！?/p>

２　皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑的原因　

２．１注射的角度及深度不當(dāng)　皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑　

與進(jìn)針的角度及深度有關(guān)，進(jìn)針過深易使藥液進(jìn)入肌層。肌層　

毛細(xì)血管豐富，易形成深部血腫，機(jī)化后形成硬結(jié)；進(jìn)針過淺則　

使藥液滲透到皮內(nèi)易引起疼痛及出血。捏起腹壁皮膚呈皺褶垂　

直進(jìn)針可減少皮下出血及淤斑的發(fā)生，因捏起部位皮下間隙增　

大，損傷組織少，便于藥物擴(kuò)散；拔針時棉簽輕壓針刺下方，減少　

了藥物的外溢。傳統(tǒng)的皮下注射針頭與皮膚呈３Ｏ?！矗?。角，針　

頭斜面通過真皮組織層的距離長于垂直法，易引起疼痛；且涉及　

損傷的部位較多，如不慎刺入血管，拔針后只按壓針眼處而未同　

時按壓血管損傷處，易致皮下出血及瘀斑?。?。　

２．２按壓方法不當(dāng)拔針后按壓方法不當(dāng)是造成局部皮下出　

血瘀斑的重要原因。按壓時間過短容易引起皮下出血。正常人　

的凝血時間為３ｍｉｎ，所以拔針后按壓時間一般不少于３ｒａｉｎ。如　

在血液未凝固前停止壓迫，則會造成出血，出血時間越長，瘀斑　

面積越大。對于合并使用抗凝劑的患者應(yīng)適當(dāng)延長壓迫時間?！?/p>

皮下出血特別是較大面積腹壁瘀斑使患者產(chǎn)生緊張心理，同時　

對護(hù)士工作產(chǎn)生不信任感。　

２．３注射因素針頭斜面帶入藥液，注射前排氣不當(dāng)，藥液從　

針頭處溢出，附于針頭表面，注射時帶入針眼，則針眼處血管滲　

血，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑。注射間距過短，隨機(jī)輪換注射部位易致　

在一個部位重復(fù)注射，增加了局部皮下組織中藥物的濃度，從而　

也增加了皮下出血腹壁瘀斑的機(jī)會。針頭粗對皮膚毛細(xì)血管的　

損傷也大，易引起局部皮下出血及瘀斑；推注速度過快，使注射　

到局部皮下的藥液濃度過大而引起出血瘀斑?！?/p>

３預(yù)防及護(hù)理　

３．１垂直皺褶法注射注射時避開皮膚硬結(jié)、破損、瘢痕、有斑　

有痣、小血管及皮膚淤血處。常規(guī)消毒皮膚后，左手示指、拇指　

以５—６ｃｍ捏起患者注射部位皮膚及皮下組織成一皺褶，右手以　

握筆式持針不排氣，針頭向下在皺褶頂部垂直進(jìn)針　。根據(jù)患　

者皮下脂肪厚度選擇刺入深度，以右手中指和無名指固定注射　

器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無回血后用拇指推動針?biāo)▽⑺幰郝?/p>

注入，注射完畢針頭停留３～５ｓ，垂直拔針，放松皮褶　。注射后　

避免揉搓和熱敷以免血管擴(kuò)張引起出血。垂直皺褶注射法使針　

頭易固定，保證了注射深度；使捏起部位皮下細(xì)小血管松弛彎　

曲，不易受破壞；捏起部位皮下間隙增大，易于藥液擴(kuò)散；使捏起　

部位與肌肉層隔開，防止針頭刺人肌肉層毛細(xì)血管，有效地減少　

了皮下出血及瘀斑的發(fā)生?！?/p>

３．２增加按壓時間　拔針后局部按壓時間與皮下出血有關(guān)。　

正常全血凝固時間（ＡＣＴ）為８０～１２０ｓ，冠狀動脈支架植入術(shù)后　

患者ＡＣＴ值是正常的１．５～２倍，加上一定力度的壓迫，從理論　

上分析３ｍｉｎ可以使血液凝固，如果在血液未凝固之前停止壓　

迫，則會造成出血，出血時間越長，出血面積越大。所以注射完　

畢后拔針，用無菌棉球或棉簽以指腹按壓在穿刺點(diǎn)上，時間不小　

于３ｍｉｎ，力度以皮膚下陷ｌｅｍ為準(zhǔn)，可有效降低皮下出血發(fā)生　

率及較大面積出血率?。?。老年人血管脆性大，對藥物代謝排泄　

率降低，比其他人更易發(fā)生出血，所以老年患者以及合并使用　

抗凝劑的患者應(yīng)適當(dāng)增加局部壓迫時間，以５～６ｍｉｎ為宜‘?！　！?/p>

３．３注射針頭不帶藥液根據(jù)一次性注射器內(nèi)頭及針頭殘　

留量為０．０７—０．０８ｍＬ的原理　】，低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)　

少量空氣法即用１ｍＬ注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入　

０．０７ｍＬ空氣，克賽、希弗全等預(yù)裝藥物注射器的設(shè)計(jì)中，針筒內(nèi)　

有０．１ｍＬ空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時　

不再需要排氣，藥液推完后，少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液　

外流的作用，這樣不但使藥液得到了充分利用，同時也保證了注　

射前后針尖部位無藥液沾染，避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引　

起的局部瘀斑形成　?！?/p>

３．４規(guī)律輪換間隔注射ＬＭＷＨ皮下注射局部濃度高，對局部　

毛細(xì)血管壁有破壞作用，易引起出血。有規(guī)律地輪換注射部位　

可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積　。以臍上下５ｅｍ、左右　

１０ｃｍ內(nèi)范圍（臍周ｌｃｍ以外），可建立１張治療卡，治療卡上設(shè)　

計(jì)ＬＭＷＨ輪換注射部位圖，以患者臍部為中點(diǎn)，作“十”字線，將　

腹部分成四個象限，在每個象限范圍內(nèi)順時針方向上下錯開標(biāo)　

上Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四個不同部位。注射時按照圖上標(biāo)明的位置自患　

者的腹壁從左向右、自上而下４個象限順時針輪換進(jìn)行，即從　

１Ａ開始到２Ａ、３Ａ、４Ａ、１Ｂ、２Ｂ……．依次循環(huán)到４Ｄ，每次注射后，　

護(hù)士在治療卡上相應(yīng)部位注明日期、時間并簽名。有規(guī)律地輪　

換注射部位，保證了患者臍周４個象限每４８ｈ才能注射１次，而　

且每個象限內(nèi)２次注射相距２ｅｍ左右，１個療程內(nèi)不會在同一　

華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)２０１０年月第１２卷第５期Ｊ?。危铮幔琛。茫瑁椋睿帷。茫铮汀。停澹洌椋澹汀。眨睿椋觯澹椋簦。玻埃保啊。樱澹穑?，１２（５）　?７０３　

　徐秀麗，朱秀勤，邢攸紅，等．低分子肝索皮下注射局部壓迫時間與　

部位重復(fù)注射，這樣皮下注射后局部藥液濃度較低，使出血發(fā)生　

［５］

率降低　?！?/p>

３．５選擇細(xì)小針頭緩慢注射選擇細(xì)小針頭緩慢推注，針頭以　

皮下出血關(guān)系的研究［Ｊ］．中華護(hù)理雜志，２００３，３８（１）：６　

［６］　李文玲，盧妙．低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間與皮下出血　

雙斜面設(shè)計(jì)、銳利、穿透阻力小為佳，并以廠家專用配套注射器　

的關(guān)系［Ｊ］．中國心血管雜志，２００８，１３（６）：４３８　

為首選。推注速度一般以４５ｓ為宜，推藥速度過快，使注射到皮　

［７］李凌彥，冀鴻霞，李艷華．避免皮下注射小劑量藥液殘留法［Ｊ］．護(hù)　

下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血　?！?/p>

理研究，２００２，１６（１）：９　

［８］　張芳．尤尼舒致局部皮下出血原因分析及對策［Ｊ］．護(hù)理實(shí)踐與　

參考文獻(xiàn)　

［１］　馬芙蓉，賀春鋒．皮下注射低分子肝素腹部淤血情況的觀察［Ｊ］．介　

研究，２ｏｏ７，４（１）：５８　

入放射學(xué)雜志，２００４，１２（２）：２２７　

［９］　張華，倪琴，吳歆華．改良低分子肝素注射手法減少皮下淤血　

的護(hù)理觀察［Ｊ］．解放軍護(hù)理雜志，２００５，２２（６）：９６　

［２］霍家玉，霍之英．低分子肝素鈉皮下注射兩種進(jìn)針法護(hù)理體會［Ｊ］．　

［１Ｏ］開月梅，石蘭萍，劉顏．規(guī)律輪換注射部位減輕低分子肝素注射　

中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，２００９，６（３）：２４０　

致皮下出血的研究［Ｊ］．護(hù)理學(xué)雜志（綜合版），２００４，１９（９）：３　

［３］劉艷杰．低分子肝素鈉腹部皮下注射新方法［Ｊ］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，　

［Ｉ１］姚建紅，苗華麗．低分子肝素鈣皮下注射方法新進(jìn)展［Ｊ］．全科護(hù)　

２００９，２２（８）：１０１４　

理，２００８，６（１１）：３１００　

［４］吳曉蕓，蔣歡歡，董樹誼，等．低分子肝素皮下注射方法改進(jìn)［Ｊ］．河　

（２０１０—０５—１３收稿）（岳靜玲編輯）　

北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），２００８，２５（６）：５５　

膀胱癌術(shù)后絲裂霉素膀胱灌注化療的護(hù)理　

葉小平　鄒文珍趙春娟　

（寧夏醫(yī)科大附屬醫(yī)院泌尿外科寧夏銀川７５０００４）　

［關(guān)鍵詞］膀胱癌術(shù)后絲裂霉素膀胱灌注護(hù)理?。玻补嘧⑶皽?zhǔn)備灌注前護(hù)士應(yīng)充分了解患者手術(shù)的時間、方　

［中圖分類號］Ｒ　４７３．７３［文獻(xiàn)標(biāo)識碼】Ｂ　

式、有無排尿不暢、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激性癥狀；膀胱灌　

［文章編號】１００８—６６３３（２０１０）０５－７０３—０２　

注前３ｂ囑患者少飲水或不飲水，減少尿液生成，以減輕灌注液　

停留過程中尿液對藥物的稀釋作用，并使藥液在膀胱內(nèi)停留較　

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，其中７０％以上為表淺性　

長的時間而充分發(fā)揮作用?；熕幬飳夏昊颊叩臅幉科つw　

癌。目前，治療膀胱癌主要的方法是膀胱腫瘤電切除，術(shù)后定期　

和有較強(qiáng)的刺激性，要加強(qiáng)保護(hù)，灌注前排空膀胱；配化療　

行膀胱內(nèi)灌注化療。２００６～２００９年，我們對１９８例膀胱癌患者　

藥物時護(hù)士要注意自我保護(hù)，采取戴雙層膠手套等防護(hù)措施?！?/p>

行灌注化療，護(hù)理體會報(bào)告如下。　

２．３灌注中護(hù)理協(xié)助患者取仰臥屈膝位，消毒鋪巾。選擇合　

１資料與方法　

適的一次性導(dǎo)尿管，用消毒液狀石蠟充分潤滑后，行無菌導(dǎo)尿?！?/p>

１．１一般資料本組１９８例，男１５６例，女４２例；年齡２５—８３　

放凈尿液后連接裝有灌注液的注射器。將藥液注入膀胱后，將　

歲，均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤，全部病例均接受了絲裂　

導(dǎo)尿管末端提高，再注入１０ｍＬ空氣，以免藥液殘留在尿管內(nèi)，　

霉素膀胱灌注治療。有３例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀或下腹部不　

氣體還可使膀胱壁擴(kuò)張，有利于藥液與黏膜充分接觸　。然后　

適，１例發(fā)生肉眼血尿，復(fù)發(fā)３例。隨訪１～３年?！?/p>

鉗夾尿管輕輕拔出，防止化療藥物損傷尿道，甚至狹窄。灌注完　

１．２方法５例腫瘤多發(fā)的患者術(shù)后２４ｈ內(nèi)即進(jìn)行首次膀胱灌　

畢，患者平臥１５ｍｉｎ后，協(xié)助其依次取俯臥位、左右側(cè)臥位各　

注化療，其他腫瘤單發(fā)的患者術(shù)后５天開始進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注絲　

１５ｍｉｎ，再重復(fù)上述過程１次，共臥床２ｈ，使藥液與膀胱黏膜廣泛　

裂霉素治療。常規(guī)消毒外陰及尿道口，以無菌操作置導(dǎo)尿管于　

接觸以充分發(fā)揮藥效　Ｊ。灌注２ｈ后患者可自行排出藥液，并囑　

膀胱內(nèi)，排空尿液后，以生理鹽水３０—４０ｍＬ加絲裂霉素　

患者排藥后應(yīng)多飲水。當(dāng)天飲水量不少于３?。埃埃埃恚?，加速尿液　

２０ｍｇ?。啊〗?jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，再用１０ｍＬ空氣沖注尿管內(nèi)殘留的　

生成，起到生理性膀胱沖洗的作用，使排出尿液內(nèi)的藥物濃度　

藥液，而后鉗夾尿管輕輕拔出，保留２ｈ再排尿。每周１次，共８　

降低，減少藥物對尿道黏膜的刺激?！?/p>

次，然后改為每月１次，滿１年后每３個月１次，連續(xù)１年。灌注　

２．４灌注后的護(hù)理每次灌注后注意觀察尿量、尿，詢問患　

期間復(fù)查Ｂ超及膀胱鏡，每３個月１次，１年后改為每６個月１　

者的直覺癥狀。如果出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多　

次，至術(shù)后２年?！?/p>

為化學(xué)性膀胱炎，可適當(dāng)延長灌注時間或減少劑量，或之后可在　

２護(hù)理　

膀胱中灌注２０％利多卡因膠漿２０ｍＬ加地塞米松５ｒａｇ、ｄ一糜蛋　

２．１心理護(hù)理膀胱腫瘤患者由于術(shù)前血尿，給患者造成恐懼　

白酶１支，每天１次至癥狀消失，嚴(yán)重者可暫停灌注。另外，還　

心理，手術(shù)創(chuàng)傷又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。膀胱灌注持續(xù)時間　

需囑患者改變飲食結(jié)構(gòu)，少食油炸、燒烤及含亞硝酸鹽的食物，　

長達(dá)２年，部分患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件差，對治療有抵觸，情緒波　

進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。忌煙酒，適量活動，以增　

動較大，甚至喪失了康復(fù)信心。護(hù)理人員針對上述特點(diǎn)，耐心向　加機(jī)體抵抗力，適量增加湯類食物以增加尿量，減少尿道炎癥?！?/p>

患者介紹膀胱灌注的必要性，及術(shù)后膀胱灌注化療成功的病例，　

多飲水，保持每天尿量在２　５００ｍＬ以上。護(hù)士或家屬要經(jīng)常提　

只要能夠堅(jiān)持治療，保持樂觀的心態(tài)和健康向上的生活方式，一　

醒患者及時排尿，養(yǎng)成經(jīng)常排尿習(xí)慣?！?/p>

定能戰(zhàn)勝疾病。為了提高患者與癌癥作斗爭的信心，我們請治　

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素治療膀胱　

愈的患者介紹體會，鼓勵患者參加力所能及的活動，以解除患者　

癌，其目的在于消除殘余病變或原位癌，防止腫瘤的深層浸潤，　

的思想顧慮和恐懼心理，樹立治療的信心?！?/p>

降低或延緩腫瘤病灶的復(fù)發(fā)，減少膀胱根治性切除，從而提高患