交大醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)小課教材（第三章）

第三章精神疾病的鑒別診斷

精神疾病的正確診斷是進(jìn)行有效治療的必要條件，其中鑒別診斷是精神疾病診斷過(guò)

程中的重要環(huán)節(jié)。精神病患者來(lái)就診時(shí)，首先要分析其精神活動(dòng)是不是精神病的范疇，

明確以后，在通過(guò)對(duì)癥狀特點(diǎn)和軀體檢查的分析，確定是器質(zhì)性還是非器質(zhì)性癥狀。在

排除器質(zhì)性癥狀之后，再分析其主導(dǎo)癥狀是什么，是精神病性癥狀？是神經(jīng)癥癥狀？是

人格障礙？然后再對(duì)最可能出現(xiàn)這一癥狀的疾病逐一鑒別，得出診斷。

DSM-III中確立的診斷等級(jí)水平如下：

I器質(zhì)性精神病

II精神分裂癥分裂情感性精神病情感性精神病

III神經(jīng)癥

IV人格障礙

中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）

CCMD-3的分類(lèi)原則

精神病學(xué)目前分類(lèi)原則為兼顧癥狀學(xué)分類(lèi)和病因，病理學(xué)分類(lèi)，分類(lèi)與診斷應(yīng)繼續(xù)

向病因病理診斷的方向努力，有條件按病因病理分類(lèi)者應(yīng)按此分類(lèi)，例如器質(zhì)性精神障

礙等。精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙，應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙應(yīng)主

要按病因病程分類(lèi)，其他病類(lèi)目前主要癥狀學(xué)分類(lèi)。

器質(zhì)性精神障礙：這是因?yàn)楹芏嗑癜Y狀在消除原發(fā)病灶之后會(huì)逐漸消失，而且萬(wàn)

一將器質(zhì)性精神病誤診為功能性精神病后，用大劑量的精神藥物或ECT，很可能會(huì)加重

癥狀，故鑒別診斷時(shí)需首先排除該類(lèi)疾病。精神科最多見(jiàn)的器質(zhì)性疾病是腦器質(zhì)性疾病，

患者在出現(xiàn)精神癥狀之前，往往有高熱、驚厥、抽搐史及惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等顱

內(nèi)壓增高癥狀。精神癥狀主要有：

急性腦病綜合征：是一組以急性、一過(guò)性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以急性的意識(shí)障礙

等為主要特征。伴有感覺(jué)過(guò)敏、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等感知障礙及定向障礙，意識(shí)障礙具有明顯

的晝輕夜重。

慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）：以緩慢出現(xiàn)的全面智能減退為主要特征，伴有不

同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)存在。

遺忘綜合征（可薩可夫綜合征）：是由腦器質(zhì)性病程改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局

灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，其他認(rèn)知功能和技能相對(duì)完好，伴有

虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)及時(shí)間定向力障礙，無(wú)意識(shí)障礙。

其他：腦器質(zhì)性精神障礙還有與功能性精神障礙相類(lèi)似的表現(xiàn)，如幻覺(jué)妄想、抑郁

焦慮情緒、行為問(wèn)題、睡眠障礙、人格改變等。

另外，腦器質(zhì)性精神障礙患者往往有陽(yáng)性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，一些特殊檢查也表現(xiàn)出

-14-

交大醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)小課教材（第三章）

陽(yáng)性結(jié)果。具有重要的診斷意義。

精神分裂癥

本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，具有情感，思維，行為等多方面的障礙，以精神

活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。一般意識(shí)清楚和智能基本正常。主要臨床類(lèi)型有：（1）單純

型，起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期表現(xiàn)類(lèi)似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、

工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益嚴(yán)重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活

動(dòng)貧乏、生活毫無(wú)目的。（2）青春型，多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進(jìn)展快，多在

2周內(nèi)達(dá)到高峰。以情感改變?yōu)橥怀鲋饕憩F(xiàn)，情感膚淺、不協(xié)調(diào)、欣快；或喜怒無(wú)常、

扮鬼臉、惡作劇，行為幼稚；行為不可預(yù)測(cè)，缺乏目的?；蛴行员灸艿目哼M(jìn)。思維破裂，

言語(yǔ)令人費(fèi)解。（3）緊張型，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木

僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。（4）偏執(zhí)型，是精神分裂癥最常見(jiàn)的類(lèi)型。以

相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，常伴有幻覺(jué)。情感、意志、言語(yǔ)、行為障礙不突出。

精神分裂癥需與下列疾病鑒別：

腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：不少腦器質(zhì)性病變和某些軀體疾病，都可引起

類(lèi)似精神分裂癥的表現(xiàn)。但這類(lèi)病人往往伴有意識(shí)障礙，癥狀有波動(dòng)性。更關(guān)鍵的是，

有確鑿的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，證明精神癥狀與腦器質(zhì)性或軀體疾病存在密切聯(lián)系。

心境障礙：無(wú)論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都有可能伴有精神分裂癥癥狀。多

數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑郁的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。

可結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)時(shí)間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。

神經(jīng)癥：一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)，如強(qiáng)迫癥狀、類(lèi)

似神經(jīng)衰弱癥狀等。但神經(jīng)癥患者對(duì)疾病有認(rèn)知能力，有強(qiáng)烈的求治愿望。而精神分裂

癥患者對(duì)自己的種種不適缺乏痛苦感，也無(wú)求治的愿望。

情感性精神障礙

是由各種原因引起的以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病，

有躁狂發(fā)作的“三高”癥狀（情緒高漲，思維聯(lián)想速度加快，動(dòng)作增多）。和抑郁發(fā)作

的“三低”癥狀（情緒低落、思維遲緩、動(dòng)作減少），但是情感、思維、行為三者之間

基本協(xié)調(diào)，且與周?chē)h(huán)境之間基本協(xié)調(diào)；病程呈發(fā)作性，間歇期完全環(huán)節(jié)，社會(huì)功能恢

復(fù)良好，基本沒(méi)有殘留癥狀。

需與下列疾病鑒別

繼發(fā)性心境障礙：腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起

繼發(fā)性心境障礙。與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)：（1）前者有明確的原法病史，陽(yáng)性體

征和輔助檢查指標(biāo)的改變。（2）前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除

譫妄性躁狂外，無(wú)意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙。（3）前者的癥狀隨原法疾病波動(dòng)，

原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失。（4）前者既往無(wú)心境障礙病史，而后往往有

類(lèi)似發(fā)作史。

精神分裂癥：精神分裂癥早期常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)興奮，或出現(xiàn)抑郁癥狀，或恢復(fù)期出

現(xiàn)抑郁。鑒別要點(diǎn)為：（1）精神分裂癥的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非

原發(fā)癥狀，而是以思維障礙情感淡漠為原發(fā)癥狀；心境障礙是以心境高漲或低落為原發(fā)

癥狀。（2）精神分裂癥患者的思維、情感、意志行為等精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的；而急性躁

狂發(fā)作也可表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，若患者過(guò)去有類(lèi)似發(fā)作而緩解良好，或心

境穩(wěn)定劑治療有效，應(yīng)考慮為躁狂發(fā)作。（3）精神分裂癥的病程為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，

緩解期常有殘留癥狀；而心境障礙是間歇性發(fā)作，間歇期基本正常。（4）病前性格、家

族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)均可有助于鑒別。

心因性精神障礙：心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，

15--

交大醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)小課教材（第三章）

要點(diǎn)為（1）前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對(duì)生命有威脅的創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)，以焦慮、

痛苦、易激惹為主的情感障礙，情緒波動(dòng)大，無(wú)晨重暮輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)事

件，以心境抑郁為主要表現(xiàn)，有晨重暮輕的節(jié)律改變。（2）前者精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯，

睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的夢(mèng)魘；后者有明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，睡眠障礙

多為早醒。（3）前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的間入性回憶，易驚醒。

神經(jīng)癥

是一組精神障礙的總稱(chēng)，共同特征為：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；病前多有一定

的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、

分離或轉(zhuǎn)換癥狀、軀體不適感等，無(wú)器質(zhì)性的病變；患者無(wú)精神病性癥狀，有相關(guān)的自

知力，疾病痛苦感明顯，有求治的要求；社會(huì)功能相對(duì)完好；病程大多持續(xù)遷延。

需與下列疾病鑒別：

器質(zhì)性精神障礙：各類(lèi)器質(zhì)性精神障礙均可以出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀，但有幾個(gè)特點(diǎn)是神

經(jīng)癥不具備的（1）生物源性的病因，如腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)的應(yīng)

用。（2）腦器質(zhì)性精神障礙的癥狀，如意識(shí)障礙、智能障礙、記憶障礙、人格改變等。

（3）精神病性癥狀，如幻覺(jué)，妄想，情感淡漠。

精神分裂癥：鑒別要點(diǎn)是，對(duì)有神經(jīng)癥癥狀的患者，要認(rèn)真尋找有無(wú)精神分裂癥癥

狀，尤其是易忽略的陰性癥狀，當(dāng)然陽(yáng)性癥狀的存在使分裂癥的診斷更易于確定。

心境障礙：鑒別要點(diǎn)是，心境障礙患者以易抑郁（或躁狂）為主要臨床相，其他癥

狀大多繼發(fā)于抑郁（或躁狂），而且情感癥狀程度嚴(yán)重；而神經(jīng)癥患者的抑郁情緒大多

程度輕，持續(xù)時(shí)間短，不是主要臨床相，大多繼發(fā)于心因或其他神經(jīng)癥癥狀。

（潘桂花）

16--