強直性脊柱炎診療指

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強直性脊柱炎診療指南

強直性脊柱炎診療指南

【概述】

強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性進行性

疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，

并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。AS是脊

柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其它脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎

為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。

AS的患病率在各國報道不一，如美國為0.13%-0.22%，日本本土

人為0.05%-0.2%，及我國為0.26%。以往認為本病男性多見，男女

之比為10.6：1；現(xiàn)報告男女之比為為2：1到3：1，只不過女性發(fā)

病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，30歲以后及8歲

以前發(fā)病者少見。

AS的病因未明。基因和環(huán)境因素共同在發(fā)病中發(fā)揮作用。HLA-

B27（下稱B27）與AS的發(fā)病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。

正常人的B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種

人為4%-13%，美國黑人為2%-4%，我國為2%-7%。我國AS患者

B27的陽性率達91%。普通人AS的患病率約為0.1%，在AS患

者的家系中為4%，在B27陽性的AS患者中，其一級親屬中AS患

病率高達11%-25%。這充分表明B27陽性者或有AS家族史者患AS

的危險性增加。但是，大約80%的B27陽性者并不發(fā)生AS，以及

大約10%的AS患者為B27陰性。AS的發(fā)生還有如腸道細菌及腸道

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炎癥等其他因素參與。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)

炎。脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎

在組織學上與類風濕關(guān)節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之

一。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張，以及主

動脈瓣膜尖縮短變厚，從而導致主動脈瓣關(guān)閉不全。

【臨床表現(xiàn)】

本病發(fā)病隱襲。最常見的癥狀是腰背痛，非典型者可以周圍關(guān)節(jié)

炎開始?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵，半夜痛醒，

翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有

些患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶向周邊放射?？人浴⒋驀娞?、

突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月

后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病變由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出

現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。

24%-75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、

髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少

數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特

征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫

時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%-6

6%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強直，其中大多

數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡

小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。

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本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或

其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本

病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一

般可以自行緩解，反復發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫

性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合片，

后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消

失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結(jié)

核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導

障礙見于3.5%-10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。

【診斷要點】

1.對本病診斷的最好線索是患者的癥狀，關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

及家族史。AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。由

于腰背痛是普通人中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性背

痛非炎性疼痛，而本病則為炎性疼痛。以下5項有助于脊柱炎引起

的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別：（1）背部不適發(fā)

生在40歲以前；（2）緩慢發(fā)??；（3）癥狀持續(xù)至少3個月；

（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動后減輕或消失。以上5

項有4項符合則支持炎性背痛。

2.骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可

見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，及

頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進展

情況：（1）枕壁試驗：正常人立正姿勢，后枕部應貼近墻壁而無間

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隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以

上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深

吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，

而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減弱。（3）Schober試

驗：測量雙髂后上棘連線中點上垂直距離向上10cm，向下5cm分別

作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈

度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離多少于

4cm。（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)

節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈

曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝

（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨

盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。

3.X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。該

處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密

度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5

級：0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級有中度

骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強直。對于臨床或疑病例，而X線片

尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應該采用計

算機斷層（CT）檢查。該技術(shù)的優(yōu)點還在于假陽性少。但是，由于

骶髂關(guān)節(jié)解剖學的上部為韌帶，因其附著引起影像學上的關(guān)節(jié)間隙

不規(guī)則和增寬，給判斷帶來困難。另外，類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜

爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應該視為異

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常。磁共振成像技術(shù)（MRI）對了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶

髂關(guān)節(jié)炎時易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，又因價格昂貴，目前不宜做為常規(guī)

檢查項目。

脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎

旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為

為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附者點（如跟骨）的

骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形

成。

4.活動期患者可見血沉增快，C-反應蛋白增高及輕度貧血。類風

濕因子陰性的免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽性率

達90%左右，但者無診斷特異性，陰性有助于排除AS，而陽性者不

能作國診斷AS的依據(jù)。

的診斷現(xiàn)仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約

標準，條件如下：

（1）紐約標準（1966年）：有X片證實的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎

（按前述0-Ⅳ級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，

即，①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限；②腰背痛

史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷

肯定的AS要求有：X線片證實的Ⅲ-Ⅳ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加

上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的Ⅲ-Ⅳ級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)

炎或Ⅱ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2

條。

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（2）修訂的紐約標準（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3

個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向

活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶

髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如果患者具備④并

分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。

從上述2種標準可見，它們均缺乏對早期患者診斷的敏感性。為

此，對一些暫時不符合AS診斷標準的患者，如其表現(xiàn)符合歐洲脊

柱關(guān)節(jié)病研究組制訂的脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標準，也可列入此類進

行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標準為：炎性脊柱痛或非對

稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，

即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸病；④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)

的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端

??；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。

【鑒別診斷】

強直性脊柱炎應與下列疾病相鑒別：

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）：AS與RA的主要區(qū)別是：

(1)AS在男性多發(fā)而RA女性居多。

(2)AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。

(3)AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。

(4)外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為

主；在RA則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四周大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。

(5)AS無RA可見的類風濕結(jié)節(jié)。

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【治療方案及原則】

AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達

到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治

療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊

柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者

生活質(zhì)量目的。

1.非藥物治療

（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不

可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期

計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。

（2）勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持

脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞

于藥物治療。

（3）站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。

坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲

畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。

（4）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身

高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。

（5）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療

2.藥物治療

（1）非甾類抗炎藥（簡稱抗炎藥）：這一類藥物可迅速改善患

者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論

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早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但

對AS的療效大致相當。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著。如患者年

輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可

作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜

間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入

門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每

日1次。雙氯芬酸因品牌、劑型及劑量不同可參考說明書使用，通

常每日總劑量為75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔

康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次。新藥羅非昔布

25mg每日1次，及塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病。

抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其

他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血

壓，及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎

藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而

會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰?使

用個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段

時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療

2-4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應

始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調(diào)整。

（2）柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，

并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善

AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前素膜炎有預防復發(fā)和減

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輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改

善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g,分2-3次

口服。劑量增至3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本

品起效較慢，通常在用藥后4-6周。為了增加患者的耐受性。一般

以0.25g,每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2

次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應調(diào)整劑量和療程，維持1-3

年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選

用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥

狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常

（停藥可恢復）?；前愤^敏者禁用。

（3）甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥

治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周

關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C-反應蛋白水

平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲

氨蝶呤7.5mg-15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每

周1次，療程半年-3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑

量甲氨蝶呤有不良反應較少的優(yōu)點，但其不良反應仍是治療中必須

注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，

血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常

規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。

(4)糖皮質(zhì)激素：少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥

狀時，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時緩

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解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行皮質(zhì)類固

醇骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個月左右。

本病伴發(fā)的長期單關(guān)節(jié)（如膝）積液，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注

射。重復注射應間隔3-4周，一般不超過2-3次。糖皮質(zhì)激素口服治

療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。

（5）其他藥物：一些男性難治性AS患者應用沙立度胺（Thali

domide，反應停）后，臨床癥狀和血沉及C-反應蛋白均明顯改善。

初始劑量100mg/d，每10天遞增100mg，至300mg/d維持。用量不

足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡，

口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對

選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規(guī)，

每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便

及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。

3.生物制劑

目前已將抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體-infliximab（商品名：

類克）用于治療活動性或?qū)寡姿幹委煙o效的AS。方法為：以本品

3mg-5mg/kg，靜點，間隔4周重復1次，通常使用3-6次。治療后

患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C-反應蛋白均可

得到明顯改善。但其長期療效及對中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響如何，

尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應有感染，嚴重過敏反應及狼瘡樣病

變等。

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Etanercept（商品名：益賽普、恩利），一種重組的人可溶性腫

瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNFα結(jié)合，競爭性抑制

TNFα與TNF受體位點的結(jié)合。國外已用于治療活動性AS。以本品

25mg，皮下注射，每周2次，連用4個月。治療中患者可繼續(xù)原用

劑量的抗風濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，

肌腱末端炎，擴胸度，血沉和C-反應蛋白等。顯示本品療效快且療

效不隨用藥時間延續(xù)而降低。本品主要不良反應為感染。

我國近年使用以上兩種生物制劑治療AS的療效非常好。

4.外科治療

髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄，強直和畸形，是本病致殘的

主要原因。為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，人工全髖關(guān)節(jié)置

換術(shù)是最佳選擇。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分

患者的功能恢復正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達10年以

上。

應強調(diào)指出的是：本病可以急性脊椎炎的輕度或中度發(fā)作與近

乎或完全靜止期交替進行為特征，是一種慢性進展性疾病。應長期

隨診。如治療適當，可不致殘或致殘程度很輕，患者能參加正常工

作，生活質(zhì)量不受影響。少數(shù)患者病情難以控制呈進行性加劇，最

終殘廢。對有難治性虹膜炎和繼發(fā)性淀粉樣變性的患者預后不佳

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