大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)診療方案

大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》（王承德、沈丕安、胡蔭奇主

編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療

指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

凡癥見(jiàn)腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少

數(shù)可見(jiàn)由上而下者），或見(jiàn)生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見(jiàn)腰彎、背

突、頸重、肩隨、形體羸；或見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見(jiàn)“

以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛、僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善。

②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。

③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人（＜5cm）。

（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3--4級(jí)。

（3）分級(jí)

①肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；

②可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何

臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。

（二）證候診斷

1.腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無(wú)力，

畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走

坐臥不能，或見(jiàn)男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多

沉弦或沉弦細(xì)。

2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿

不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見(jiàn)脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯

不爽，小便黃赤或伴見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏

紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.腎虛督寒證

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕。

推薦方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、

杜仲、桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、炙山

甲。

中成藥：金烏骨通膠囊、天麻壯骨丸、尪痹顆粒（片/膠囊）、草烏甲素片、

金匱腎氣丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、益腎蠲痹丸、血塞通膠囊、

七厘散、盤(pán)龍七片、痹祺膠囊等。

2.腎虛濕熱證

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕。

推薦方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減。狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍

冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙

山甲。

中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸、濕熱痹顆粒（片/膠囊）、知柏地黃丸、

帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、血塞通膠囊、七厘散、盤(pán)龍七片、痹祺膠

囊等。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

1.兼見(jiàn)瘀血證者，可辨證使用注射用血塞通、丹參注射液或凍干粉等。

2.兼見(jiàn)頸項(xiàng)脊背僵痛不舒者，可辨證使用葛根素注射液等。

（三）針灸治療

1.體針：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪、

三陰交、阿是穴等穴位，或根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時(shí)根

據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血等。

2.根據(jù)病情需要，還可選用督灸療法、雷火灸項(xiàng)針療法、夾脊針療法、穴

位注射療法、經(jīng)皮穴位電刺激等治療方法。

（四）綜合強(qiáng)化序貫治療

1.對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康教育。

2.關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。

3.根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥熱敷、燙熨治療和中藥熱奄包、中藥離

子導(dǎo)入、中藥蒸汽、手法、紅外線疼痛治療、中藥熏洗、仿真手法治

療、中藥藥罐療法和電磁治療、超聲藥物透入、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照

射治療、拔罐和走罐、中藥涂擦、膏摩、定向透藥治療，可配合智能型中藥熏

蒸汽自控治療儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱治療儀、特定電磁波治療儀、

數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀治療、多頻率微波治療儀、特定電磁波

治療儀、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀等儀器進(jìn)行治療。

（五）其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的條件，可配合選用手法治

療；中晚期脊柱活動(dòng)受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活

術(shù)療法；脊柱或外周關(guān)節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行

骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)受

限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；藥物及保守

治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過(guò)度屈曲、功

能嚴(yán)重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療；并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者，可采用針刺緩解原

發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛技術(shù)，或選用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松治療儀治

療；伴發(fā)脊柱及外周關(guān)節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質(zhì)增生治療儀進(jìn)行治療。

（六）護(hù)理

1.情志調(diào)護(hù)：與患者多進(jìn)行面對(duì)面的溝通，給患者予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的

撫慰與鼓勵(lì)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情、了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)

勝疾病的信心。

2.生活調(diào)護(hù)：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽(yáng)的居室居住，保持室內(nèi)干

燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對(duì)于有髖關(guān)

節(jié)病變患者，在無(wú)負(fù)重的情況下進(jìn)行肢體活動(dòng)，病變嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行腋拐行走。

對(duì)于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助患者床上進(jìn)食、床上浴、床上大

小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)

生。

3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還

可多進(jìn)些溫補(bǔ)性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致

骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進(jìn)含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚(yú)、奶制品等。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)證候療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

（1）臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%。

（2）顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%。

（3）有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn),證候積分減少≥20%。

（4）無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。

2.疾病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國(guó)際評(píng)估工作組(ASAS)”制定的ASAS20療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）

依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國(guó)際評(píng)估工作組(ASAS)”制定的疾病活動(dòng)度評(píng)估

（BASDAI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（二）評(píng)價(jià)方法

1．中醫(yī)證候療效評(píng)估方法

參考1988年昆明全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的療效判定

標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定療效判定方法

如下：

中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級(jí)量化指標(biāo)

癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分：無(wú)疼痛

計(jì)分

腰、

臀、

髖疼

痛

1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常

工作

2分：中度，疼痛較重，影響部分工

作和日常生活

3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，

嚴(yán)重影響工作及日常生活

0分：無(wú)晨僵

1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕

晨僵2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，

程度較重

3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴(yán)重

夜間0分：無(wú)夜間疼痛

疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠

2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，

翻身受限

3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不

得緩解

0分：無(wú)怕風(fēng)怕涼

1分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短

怕風(fēng)2分：中度，癥狀時(shí)作，需加衣被才

怕涼能減輕

3分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被

尚不能緩解

倦怠0分：無(wú)

乏力1分：有

四末0分：無(wú)

不溫1分：有

中醫(yī)證候（腎虛濕熱證）積分分級(jí)量化指標(biāo)

癥狀

腰、0分：無(wú)疼痛

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分

臀、1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工

髖疼作

痛2分：中度，疼痛較重，影響部分工作

和日常生活

3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)

重影響工作及日常生活

0分：無(wú)晨僵

1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕

晨僵2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，

程度較重

3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴(yán)重

0分：無(wú)夜間疼痛

1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠

夜間2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻

疼痛身受限

3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得

緩解

0分：無(wú)

1分：輕度，身熱時(shí)作，持續(xù)時(shí)間短，

身熱體溫≤37.5℃

不揚(yáng)2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，

反復(fù)發(fā)作，37.5℃＜體溫≤38℃

3分：重度，身熱纏綿難愈，體溫＞38℃

外周0分：無(wú)

關(guān)節(jié)1分：有

紅腫

熱痛

口干0分：無(wú)

口渴1分：有

計(jì)算公式：[(治療前積分—治療后積分)]÷治療前積分]×100%

2.疾病療效評(píng)估方法

ASAS20包括以下四項(xiàng)：病人的總體評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）、脊柱疼痛（VAS評(píng)分）、

功能指數(shù)（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項(xiàng)的平均值）。

達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)的患者比例（ASAS20），應(yīng)界定為：

（1）與初診值相比，以上4個(gè)指標(biāo)中有3個(gè)改善至少達(dá)到20℅，并且絕對(duì)

分值至少有1分的進(jìn)步；

（2）上述指標(biāo)中未能達(dá)到20℅改善的一項(xiàng)，與初診相比無(wú)惡化。

3.疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）評(píng)估方法

包括6個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1-5用VAS水平視力表評(píng)分，0端代表沒(méi)有，10代表

非常嚴(yán)重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作0-10分。問(wèn)題6用晨僵持續(xù)時(shí)間

VAS水平視力表評(píng)估，晨僵時(shí)間無(wú)為0分，2小時(shí)或2小時(shí)以上為10分。問(wèn)題5

和問(wèn)題6平均分?jǐn)?shù)為晨僵得分，與前4題共0-50分，換算成0-10分。

（1）您如何全面評(píng)價(jià)您所經(jīng)受的疲勞感？

（2）您如何全面評(píng)價(jià)頸、背或臀部疼痛？

（3）您如何全面評(píng)價(jià)除頸、背或臀部以外的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹？

（4）您如何全面評(píng)價(jià)您身體任何部位的觸痛或壓痛？

（5）您如何全面評(píng)價(jià)您醒來(lái)時(shí)的晨僵程度？

（6）從您醒后晨僵持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？

00.5h1h

1.5h≥2