附屬教學(xué)醫(yī)院教案模板

(強(qiáng)直性脊柱炎)

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

強(qiáng)直性脊柱炎課教案首頁(yè)

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強(qiáng)直性脊柱炎年級(jí)專業(yè)、層次中醫(yī)風(fēng)濕科

梁偉東主治中醫(yī)課型(大、小)大

職稱

師

授課題目（章、節(jié)）強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)診治

課程名稱

授課教師

授課時(shí)間至

學(xué)時(shí)

2

基本教材或主要參考書(shū)《第十四版實(shí)用內(nèi)科學(xué)》、《金匱要略》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

教學(xué)的目的與要求：

一、掌握強(qiáng)直性脊柱炎的定義

二、了解強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)

三、熟悉強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

四、掌握強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

五、掌握強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則就

六、掌握強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析及我科診療方案

七、熟悉強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法

大體內(nèi)容與時(shí)間安排：

大體內(nèi)容

強(qiáng)直性脊柱炎的定義

強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)

強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則

強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法

教學(xué)方法：

小講課或教學(xué)查房或病例討論

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：

強(qiáng)直性脊柱炎的診斷及中西醫(yī)治療

時(shí)間安排

3分鐘

2分鐘

8分鐘

8分鐘

10分鐘

10分鐘

10分鐘

教研室審閱意見(jiàn)：

2

教研室主任簽名：

年月日

基本內(nèi)容

輔助手段和

時(shí)間分配

3

強(qiáng)直性脊柱炎的定義

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎

癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。某些

微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共

同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以

及椎間盤(pán)纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，

以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎性疾病。強(qiáng)直性

脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為

主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱

強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼

病變，是自身免疫性疾病

強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)

很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素（包括感

染）等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)

病中具有重要作用。一般認(rèn)為和HLA-B27有直接關(guān)

系，HLA-B27陽(yáng)性者AS發(fā)病率為10%～20%，免疫

因素也是其中一個(gè)病因，有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清

補(bǔ)體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4

和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和

變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。

強(qiáng)直性脊柱炎炎的臨床表現(xiàn)

1.初期癥狀

對(duì)于16～25歲青年，尤其是青年男性。強(qiáng)直性

脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥

狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如

乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血

等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使

病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。

2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶

髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎

或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早

期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙

攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)

活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減

輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)

脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。

講授

講授

講授（結(jié)合具體患者分析每個(gè)臨床表

現(xiàn)的病理基礎(chǔ)）

4

（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶

髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作

的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰

痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無(wú)陽(yáng)性體征，

伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可

引起疼痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢

查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后

下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時(shí)受

累。

（2）腰椎病變腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背

部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)

均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉

痙攣；后期可有腰肌萎縮。

（3）胸椎病變胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前

胸和側(cè)胸痛，最常見(jiàn)為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸

骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則

呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏

時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)

張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸

輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化

功能障礙。

（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，

先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌

肉開(kāi)始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸

椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈

位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己

足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。

（5）周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急

性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一

般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累

時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等

活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，

使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、

腕和足部關(guān)節(jié)。

此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)

節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)

為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍

關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類

風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。

3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼

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肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵

犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。

（1）心臟病變以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)。臨

床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)

生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在

或單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生

阿—斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)，可發(fā)生

心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈肌瘤、心包炎和心肌炎。

（2）眼部病變長(zhǎng)期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜

炎、虹膜炎、眼素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并

發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)

生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有周圍關(guān)

節(jié)病者常見(jiàn)，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常

為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)

治療可致青光眼或失明。

（3）耳部病變?cè)诎l(fā)生慢性中耳炎的AS病人

中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病

人。

（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉

斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，

甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏

松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓

壓迫癥。如發(fā)生椎間盤(pán)炎則引起劇烈疼痛。AS后期

可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部

神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)喪失，跟腱反射

減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。

強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

1.臨床表現(xiàn)

（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸

痛不適，或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡

關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。

（2）夜間痛或晨僵明顯。

（3）活動(dòng)后緩解。

（4）足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。

（5）虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。

（6）AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性。

（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥

狀。

2.影像學(xué)或病理學(xué)

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講授（結(jié)合具體患者分析每個(gè)患者治

療方案的制訂）

（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。

（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。

（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，可行MRI檢

查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂

肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)

度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。

（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。

3.診斷

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以

及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS

強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則

方案應(yīng)個(gè)體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎

藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制

劑及植物藥等。

（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，

是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活

動(dòng)期等各個(gè)時(shí)期的患者。常用的藥物包括雙氯芬

酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。

（2）抗風(fēng)濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物

或慢作用抗風(fēng)濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或

靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，以

及羥氯喹、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷

等。

（3）云克即锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，

是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩

解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小。靜脈用藥，10天

為一療程。

（4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴

隨類風(fēng)濕血管炎包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風(fēng)濕肺及

漿膜炎、虹膜炎等。②過(guò)渡治療在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控

制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素。③經(jīng)正規(guī)慢作用

抗風(fēng)濕藥治療無(wú)效的患者可加用小劑量激素。④局

部應(yīng)用如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥?？?/p>

原則為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用。

（5）生物制劑目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，

已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市，并且取得了一定

7

的療效，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮

了重要作用。幾種生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)

用：①I(mǎi)nfliximab（英夫利昔單抗）也稱TNF-α嵌合

性單克隆抗體，臨床試驗(yàn)已證明對(duì)甲氨蝶呤等治療

無(wú)效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意

療效。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的效果更好。用法靜

點(diǎn)，3mg/kg，分別于0,2,6周注射一次，以后每8

周靜注一次，通常使用3～6次為1個(gè)療程。需與

MTX聯(lián)合應(yīng)用，抑制抗抗體的產(chǎn)生。②Etanercept

（依那西普）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的

融合蛋白，Etanercept及人重組TNF受體p75和

IgGFc段的融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯

定，耐受性好。目前國(guó)內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品

劑型。③adalimumab（阿達(dá)木單抗）是針對(duì)TNF-的

全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為

40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥

珠單抗），IL-6受體拮抗劑，主要用于中重度RA，

對(duì)TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的

用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。

⑤抗CD20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環(huán)

磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。

強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析及我科診療方案

詳見(jiàn)我科尪痹中醫(yī)診療方案

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法

講授（結(jié)合具體患者分析每個(gè)患者中

醫(yī)辨證分析）

講授（結(jié)合具體患者分析每個(gè)患者外

治的中醫(yī)意義及具體如何操作）

詳見(jiàn)我科尪痹中醫(yī)診療方案

從多角度講授強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)，如何診斷本病及制訂中西醫(yī)治

小結(jié)

療方案

8

患者后期以關(guān)節(jié)酸痛畸形為主，中醫(yī)如何思考辨證分析？

復(fù)習(xí)思

患者后期關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定，西藥如何撤減？

考題、

作業(yè)題

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)辨證分析

下次課

預(yù)習(xí)

要點(diǎn)

多結(jié)合具體患者展開(kāi)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)及設(shè)計(jì)中西醫(yī)治療方案。

實(shí)施

情況及

分析

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